Температура и кашель у ребенка 2 года чем
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Кашель у ребенка с температурой – то есть сочетание такого признака воспаления, как повышенная температура тела, с защитной реакцией дыхательной системы в виде кашля – типичное явление при различных инфекциях ЛОР-органов и дыхательных путей.
[1], [2], [3]
Причины кашля у ребенка с температурой
Ключевые причины кашля у ребенка с температурой связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), гриппом, фарингитом, ринофарингитом, ларингитом, тонзиллитом, трахеитом, бронхитом, пневмониями, плевритом, коклюшем, дифтерией, корью.
Грипп начинает проявлять себя общим недомоганием и симптомами вирусной интоксикации (ломота, головная боль и др.), однако очень быстро появляется кашель у ребенка и температура 40. Для аденовирусных ОРВИ характерны температура, кашель и насморк у ребенка, а также поражения соединительной оболочки глаза (конъюнктивы). Повышенная температура может держаться в течение недели и сопровождаться диареей.
Когда першит в горле, при глотании горло болит, температура 37,5 и кашель у ребенка, то это может быть вирусное воспаление слизистой в глотке – фарингит. Если одновременно поражаются инфекцией слизистые оболочки носа и глотки, то врачи диагностируют ринофарингит, при котором отмечаются сухость и боли в горле, затрудненное дыхание, сухой кашель, рвота и температура у ребенка. Причем рвоты слизью характерны для начальной стадии этого заболевания.
При ларингите – воспалении слизистой гортани и голосовых связок – голос осипший, в горле также першит, ребенка мучают приступы сухого кашля. Тонзиллит или ангина (воспаление небных миндалин) – заболевание непростое: оно может возникать не только из-за стрептококковой или вирусной инфекции верхних дыхательных путей, но и при инфекционных мононуклеозе или энтерите. В последнем случае появляются у ребенка кашель, температура и понос.
Вследствие воспаления слизистой оболочки дыхательного горла – трахеита – у ребенка сильный кашель и температура: кашель сухой (в основном в ночное время, утром становится интенсивнее, при кашле болит за грудиной), но температура поднимается незначительно.
Манифестация бронхита начинается с сухого кашля на фоне субфебрильной температуры тела. Затем кашель становится продуктивным, то есть с отхождением слизистой и слизисто-серозной мокроты. Так что влажный кашель и температура у ребенка могут быть признаками воспалительного процесса в бронхах.
Чаще всего у детей первых двух лет жизни пневмонию – острое инфекционное воспаление легких с температурой и кашлем – вызывают стафилококки, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы и бактерии Esherichia coli; у детей постарше основными возбудителями пневмонии являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. А бактерия Chlamydophila pneumoniae вызывает хламидийную пневмонию с длительным сухим кашлем и лихорадкой.
Воспалительный процесс в оболочке легких при экссудативной форме плеврита дают о себе знать как влажный кашель и температура у ребенка, а если кашель сухой, то это плеврит фибринозный. Во многих случаях эта патология возникает как осложнение воспаления в легких.
Причины кашля у ребенка с температурой могут крыться в катаральной форме коклюша – острого инфекционного заболевания дыхательных путей, вызываемого бактерией Bordetella pertussis. В продромальном периоде повышенной температуры тела коклюш, как правило, не дает, и если показатель температуры повышается, то незначительно, мало влияя на общее самочувствие ребенка. К тому же, несмотря на пароксизмальный характер кашля, некоторых педиатров вводит в заблуждение схожесть начальной фазы коклюша с ОРЗ, и они назначают лечение обычной респираторной инфекции. А тем временем (примерно через 8-10 дней) приступы кашля становятся сильнее – со свистом при вдохе, с вязкой мокротой, которую трудно откашливать, с переходом приступов мучительного кашля в рвоту. И никакими терапевтическими мерами данные симптомы не снимаются, за что на Западе болезнь называют 100-дневным кашлем
Хорошего врача при таких обстоятельствах кашель, рвота и температура у ребенка должны заставить безотлагательно назначить сдачу анализа крови на лейкоциты и лимфоциты, а также провести серологическое исследование мокроты и мазка из носоглотки. Потому что самое легкое осложнение коклюша – бронхопневмония, когда температура у ребенка 38 и кашель с одышкой. А самое тяжелое и подчас необратимое – остановка дыхания.
Диагноз дифтерия ставится при поражении зева и гортани бактерией Corynebacterium diphtheriae с образованием пленок, спаянных с тканями. Лающий кашель и температура у ребенка, отечность слизистых около локальных лимфоузлов и сипота – признаки крупа или дифтерии гортани. Все это может привести к сужению просвета дыхательных путей и их обструкции.
Температура, сыпь и кашель у ребенка – признаки кори, возбудителем которой является вирус рода Morbillivirus. При заражении корью у ребенка температура 39 и кашель (сухой, лающий), а также сыпь на коже (сначала на лице и шее, а через пару дней и на всем теле). Кашель при кори требует повышенной влажности воздуха в помещении, где находится больной ребенок. В числе наиболее распространенных осложнений данного заболевания отмечается пневмония.
[4], [5], [6], [7]
Лечение кашля у ребенка с температурой
Как любое терапевтическое воздействие, лечение кашля у ребенка с температурой должно учитывать два основополагающих фактора: причину кашля и повышенных температурных показателей, а также характеристики кашля (сухой он или влажный). Этиологическое лечение направлено на причину развития болезни, а лечение собственно кашля относится к симптоматической терапии, которая зависит от типа кашля.
Если температура у ребенка 38 и кашель, педиатры рекомендуют применять жаропонижающие средства для детей в форме суспензии: Панадол Бэби, Ибуфен Д или Ибуфен юниор. Например, стандартные дозы Ибуфена Д составляют для детей до 1-3 лет – по 0,1 г трижды в день, 4-6 лет – по 0,15 г, 7-9 лет – по 0,2 г, 10-12 лет – по 0,3 г трижды в сутки. Панадол Бэби в виде сиропа дети 2-6 месяцев принимают по 2,5 мл; от 6 месяцев до 2 лет – по 5 мл; 2-4 года – по 7,5 мл; 4-8 лет – по 10 мл; 8-10 лет- по 15 мл; 10-12 лет – по 20 мл.
Этиологическое лечение кашля у ребенка с температурой предполагает борьбу с бактериальной инфекцией. Если кашель у ребенка и температура 40, то нужны антибиотики. Педиатры назначают в таких случаях Амоксициллин (Амин, Амоксиллат, Оспамокс, Флемоксин), Кларитромицин (Клацид, Климицин, Клиндамицин, Фромилид) или Азитромицин (Азитрал, Зитролид, Сумамед). Амоксициллин детям 2-5 лет дают по 0,125 г трижды в сутки (после еды), детям 5-10 лет – по 0,25 г три раза в день. Дозировка для взрослых – по 0,5 г трижды в день.
Дозировка Кларитромицина, рекомендуемая для лечения тонзиллита у детей старше 12 лет (детям младше этого возраста препарат не назначается) – по 0,25 г два раза в день или 0,5 г – один раз в сутки (минимальный курс лечения – 5-7 дней). Азитромицин в виде сиропа назначается по 10 мг на килограмм массы тела, препарат следует принимать один раз в сутки за час до еды – в течение трех дней.
Антибиотики при коклюше имеет смысл применять в течение трех недель с начала появления симптомов болезни, но в дальнейшем антибактериальная терапия не дает положительных результатов у большинства заболевших детей. При коклюше у детей-грудничков рекомендовано использовать гипериммунный гамма-глобулин против коклюша. А действенные методы симптоматического лечения кашля при данном заболевании до сих пор не разработаны.
Главная задача, которую должно решить симптоматическое лечение кашля у ребенка с температурой – превратить сухой кашель во влажный и тем самым ускорить и облегчить освобождение дыхательных путей от мокроты.
Так, сироп от кашля Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван) следует применять детям до 2 лет – по 2,5 мл 2 раза в день; 2-5 лет – по 2,5 мл три раза в сутки; после 5 лет – по 5 мл 2-3 раза в день. Если при ларингите, трахеите, пневмонии интенсивный сухой кашель у ребенка с температурой, то, начиная с 12 лет, допускается применение препарата Ацетилцистеин (АЦЦ, Ацестад) – по 100 мг трижды в день.
К наиболее рекомендуемым в педиатрической практике отхаркивающим сиропам относятся:
- сироп алтея – применять детям до 12 лет по чайной ложке (развести в 50 мл теплой воды) до 5 раз в сутки, детям старше 12 лет – по столовой ложке 4-5 раз в день (принимать после еды);
- Пертуссин (Туссамаг) – принимается по чайной или десертной ложке трижды в день;
- Бронхикум – детям до 2 лет рекомендовано давать по половине чайной ложки дважды в день; 2-6 лет – по одной чайной ложке; 6-12 лет – по одной чайной ложке три раза в сутки; после 12 лет – по десертной ложке трижды в день;
- Бронхолитин – детям 3-10 лет давать по 5 мл трижды в день, старше 10 лет – по 10 мл 3-4 раза в день (после еды);
- Бронхипрет – применяется с трехмесячного возраста по 10 капель трижды в день (после приема пищи), а с года к 10 каплям нужно прибавлять на каждый год жизни ребенка по одной капле.
Отхаркивающее лекарственное средство на основе экстракта корня алтея Мукалтин (в таблетках) разжижает мокроту; детям 3-5 лет рекомендуется давать по полтаблетки трижды в день (можно растворить таблетку в небольшом количестве теплой воды). После 5 лет можно применять по целой таблетке.
Если сильный кашель, рвота и температура у ребенка старше трех лет, то возможно – исключительно по назначению лечащего врача – применение подавляющего кашлевой рефлекс сиропа Синекод (Бутамират): детям 3-6 лет – по 5 мл сиропа трижды в день, 6-12 лет – по 10 мл, после 12 лет – по 15 мл три раза в сутки.
Облегчают откашливание мокроты и помогают лечить кашель у ребенка с температурой паровые ингаляции с содой (чайная ложка на стакан кипятка) или с любой щелочной минеральной водой. Также полезно дышать паром горячего настоя сосновых почек или листьев эвкалипта.
[8], [9], [10]
Профилактика кашля у ребенка с температурой
Основная профилактика кашля у ребенка с температурой при ОРВИ состоит в круглогодичном закаливании детей и систематическом укреплении их иммунной системы. Британские педиатры рекомендуют в самый «простудный период» давать детям по одному грамму витамина С в день. Одни говорят, что это на 13% снижает проявление таких симптомов простуды, как температура, кашель и насморк у ребенка. Другие врачи утверждают, что профилактическое применение аскорбиновой кислоты не снижает заболеваемости простудой, но сокращает продолжительность заболевания на 8%.
Инфекции дыхательных путей у детей (особенно в первые пять лет жизни) – в силу присущей детскому возрасту анатомии органов дыхательной системы – имеют тенденцию к достаточно длительному проявлению в виде подострого кашля. Так, после специфических инфекций (например, пневмонии) бронхиальная гиперреактивность у ребенка может сохраняться от трех до восьми недель. И даже при адекватном симптоматическом лечении кашля и нормализации температуры угроза перехода к хроническому кашлю остается. По этой причине в некоторых случаях врачи не гарантируют 100%-й положительный прогноз кашля у ребенка с температурой.
В профилактике кашля у ребенка с температурой при дифтерии, кори и коклюше ведущую роль играют соответствующие прививки. По данным ВОЗ, в мире ежегодно болеют коклюшем более 40 млн. человек, из которых примерно 290 тыс. умирают. Около 90% заболевших коклюшем – дети до 10 лет. Почти для 2% инфицированных коклюшем детей в возрасте до одного года (в развивающихся странах – до 4%) это инфекционное заболевания заканчивается летально.
Так что кашель у ребенка с температурой, в первую очередь, должен быть правильно диагностирован, что возможно лишь при обращении к квалифицированным педиатрам и детским ЛОР-врачам.
Источник
Кашель является симптомом множества заболеваний, и широко распространенные ОРВИ – лишь одна из возможных причин его появления. Поэтому не стоит при появлении покашливания у ребенка немедленно начинать прием сильнодействующих препаратов, в том числе антибиотиков без серьезных на то оснований. Но и без внимания данный симптом тоже не стоит оставлять. Важно дифференцировать при проведении диагностики характеристики кашля, которые определяют его тип, продолжительность и этиологию – причины и условия возникновения заболевания.
При лечении детей может понадобиться не только помощь врача-педиатра, но и детского пульмонолога и даже психотерапевта при диагностировании у ребенка психогенного кашля.
- Когда обращаться к врачу
- Особенности в 1 год
- Особенности в 2 года
- Почему нельзя принимать муколитики и противокашлевые вместе
- Особенности в 3 года
Кашель – это сложнорефлекторный акт, целью которого является очищение дыхательных путей от различных раздражающих факторов, как внутренних, так и попавших извне. Дыхательная система по своей сути является своеобразным фильтром, который поддерживает основные функции жизнедеятельности человека. Для этого работает мукоцилиарный (слизисто-реснитчатый) механизм, который при нормальном состоянии иммунитета обеспечивает противовирусную и антибактериальную защиту.i
Механизм возникновения кашля напрямую связан с нарушением перистальтических движений малых бронхов и раздражением рецепторов блуждающего нерва. Кроме того, кашлять ребенок может начать не только при раздражении органов дыхательной системы, что кажется логичным, но и при раздражении желудка, кишечника, сердца, печени, желчного пузыря, половых органов и при возбуждении центральной нервной системы.
Кашлевой рефлекс, проявляющийся регулярно, хоть и считается симптомом заболевания, в своей основе в большинстве случаев имеет защитную функцию – освобождает дыхательные органы от накопившейся слизи, пыли или инородных тел. Чем младше ребенок, который столкнулся с этим клиническим проявлением, тем более настойчиво родителям и лечащему врачу необходимо искать причины этого состояния. Потому что только адекватный, учитывающий все структурно-функциональные взаимосвязи, подход к терапии позволит не усугубить ситуацию и предотвратить развитие осложнений.
Кашель у ребенка: когда и к какому врачу обращаться
По одной из версий детских врачей, терапия ребенку при кашле показана только в случае плохого самочувствия малыша и наличия непродуктивного, сухого и навязчивого кашля. Так как именно в этом случае не происходит эвакуации скопившегося в дыхательных путях вязкого секрета, что может привести к развитию осложнений. В этой ситуации врач-педиатр назначает противокашлевую терапию, которая разжижает мокроту и тем самым усиливает эффективность кашлевого рефлекса.
Но кашель требует внимания не только в тех случаях, когда у ребенка в дополнение к этому симптому наблюдается высокая температура, слабость и другие клинические признаки, указывающие на ОРВИ и другие болезни. Даже если ребенок чувствует себя хорошо, но при этом периодически покашливает – необходимо выяснить причину появления этой реакции. Не стоит сразу же переходить к лечению какими-либо лекарственными препаратами, но необходимо обратить внимание на уровень влажности в комнате, где спит ребенок, – кашель возможен из-за сухости воздуха, как аллергическая реакция на продукты, которые он употребляет. Также кашлевой рефлекс может быть проявлением аллергии на парфюмерную воду родителей, косметику мамы и другие подобные факторы.
Любые покашливания, даже если ребенок их практически не замечает, требуют внимания со стороны родителей. Кашель, неважно какой, сухой или влажный, – это не норма. Помните, что этот симптом может указывать на самые разные заболевания, в том числе достаточно серьезные. В списке таких заболеваний: бронхиальная астма, коклюш, ложный круп (отек трахеи), рефлюкс, корь, новообразования в легких, туберкулез и сердечная недостаточность. Лучше вовремя обратиться к врачу, выяснить причину появления этого симптома и начать лечить болезнь, чем позже бороться с возможными осложнениями.
Кашель у ребенка в 1 год
Как правило, ребенок в 1 год и старше начинает чаще контактировать с окружающими, чем до года. Посещение детских площадок, первые игры со сверстниками – все это создает благоприятные условия для заражения простудой и гриппом воздушно-капельным или контактно-бытовым путем – через совместные активности и поверхности, на которых обитают вирусы.
Основные факторы риска развития ОРВИ у малышей:
- осенне-зимний период;
- частое пребывание ребенка в скоплении больших групп людей;
- пребывание в плохо проветриваемых помещениях, где предположительно может наблюдаться повышенная концентрация вирусных частиц в воздухе;
- ослабленный иммунитет ребенка.
При простуде и гриппе ребенок кашляет, у него ухудшается общее состояние, появляются вялость и сонливость, он может часто плакать, у него болит горло, температура тела повышается до 38°С. Неумение сморкаться при насморке может привести к появлению кашля еще до того, как инфекция проникнет вниз, в бронхи.
Как уже упоминалось, кашлевой рефлекс у детей может проявляться не только при ОРВИ, поэтому для постановки диагноза необходимо обратиться к врачу. При подтвержденных простуде или гриппе постарайтесь ограничить малыша в активных играх, предложив ему спокойные игры в условиях постельного режима. Таким образом ребенок будет экономить силы для выздоровления. Ограничьте его контакты с другими детьми, позаботьтесь об обильном питье, ведь усиленное потоотделение и мочеиспускание удаляют токсические вещества из организма и способствуют улучшению самочувствия ребенка.
Для лечения ОРВИ, включая грипп, в том числе осложненные бактериальной инфекцией (в том числе пневмонией), применяется препарат ВИФЕРОН Свечи (суппозитории), который можно использовать для лечения малышей с первых дней жизни. Дозировка препарата и курс терапии могут меняться в зависимости от возраста: недоношенным новорожденным с гестационным возрастом менее 34 недель назначают препарат 150 000 ME по 1 суппозиторию 3 раза/сут через 8 ч ежедневно в течение 5 суток. По клиническим показаниям терапия может быть продолжена. Перерыв между курсами составляет 5 суток.
Детям до 7 лет, в т.ч. новорожденным и недоношенным с гестационным возрастом более 34 недель, назначают ВИФЕРОН Свечи (суппозитории) 150 000 ME по 1 суппозиторию 2 раза/сут через 12 ч ежедневно в течение 5 суток. По клиническим показаниям терапия может быть продолжена. Перерыв между курсами составляет 5 суток.
Применение препарата в виде Свечей (суппозиториев) помогает сократить продолжительность заболевания и его проявлений, таких как повышенная температура, кашель, вялость.1
Кашель у ребенка в 2 года
У ребенка в два года, так же как и у детей другого возраста, при наличии покашливания необходимо определить, какой кашель его беспокоит – сухой, влажный, продуктивный или малопродуктивный, бывают ли приступы. Слизь, которую ребенок не высмаркивает и не откашливает, может стекать задней стенке глотки, что приводит к раздражению отделов мозга, ответственных за кашлевой рефлекс. В разгар заболевания, будь то простуда, аллергия или другие болезни, данный симптом может усиливаться.ii
При изменениях в легких у ребенка появляется «жесткое» дыхание, нарастает ослабление дыхания, появляются хрипы. Разумеется, при подобных симптомах малыша необходимо сразу же показать врачу. После осмотра и проведения диагностики врач-педиатр или детский пульмонолог в зависимости от вида кашля назначает муколитические или противокашлевые препараты. Также могут понадобиться сиропы против кашля и ингаляции с лекарственными средствами, которые расширяют бронхи.
Если в доме пока нет ингалятора, а ребенку надо облегчить состояние, можно это сделать при помощи пара, предварительно накопив его в ванной комнате. Включив горячую воду и закрыв двери в ванную, необходимо подождать некоторое время, затем выключить воду и на 15-20 минут войти туда вместе с ребенком. Влажный воздух поможет ребенку легче дышать.
Так же, как в 1 год, при кашле, вызванном ОРВИ, включая грипп, в том числе осложненными бактериальной инфекцией, пневмонией (бактериальная, вирусная, хламидийная), для лечения ребенка можно применять противовирусный препарат ВИФЕРОН в виде свечей.
Суппозитории обладают рядом отличительных свойств или преимуществ, а именно: скорость действия, эргономичная форма, обеспечивающая комфортное введение (небольшой размер и вес суппозитория менее 1 грамма), удобная кратность приема – два раза в день (за исключением применения у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 34 недель). Прямая кишка имеет густую сеть кровеносных сосудов, через которую лекарство быстро всасывается в кровь. Родители могут быть уверенными, что вся дозировка попадет в организм: таблетку или сироп ребенок может выплюнуть, чего не произойдет с суппозиторием.
Также можно применять ВИФЕРОН Гель/Мазь. Для лечения достаточно несколько раз в сутки нанести его на слизистую оболочку или кожу ребенка. ВИФЕРОН Гель можно применять для лечения детей с первых дней жизни.
Почему нельзя принимать муколитики и противокашлевые препараты одновременно
Стремясь помочь кашляющему ребенку как можно быстрее, родители зачастую не вдумываются в предназначение тех или иных лекарственных препаратов, не читают инструкции и предлагают ребенку лекарства, о которых узнали из рекламы. В результате может получиться так, что ребенок получит и муколитики, и противокашлевые лекарства одновременно. Ведь эти препараты направлены на избавление от кашля, между ними почти никакой разницы нет, как думают родители. На самом деле это не так. Прием муколитических и противокашлевых препаратов ни в коем случае нельзя совмещать.
Дело в том, что задача муколитиков – разжижение мокроты в органах дыхательной системы и ее выведение наружу. Эти препараты изменяют физические, химические свойства мокроты, делают кашель продуктивным и тем самым приближают выздоровление. Их можно комбинировать с антибиотиками, препаратами, которые расширяют бронхи, и противовоспалительными лекарствами.
Противокашлевые препараты способствуют угнетению кашлевого рефлекса. Они воздействуют на определенные центры головного мозга и тем самым позволяют подавить этот неприятный симптом. Такие препараты требуются при сильном изматывающем и непродуктивном кашле, который не дает возможности ребенку спать по ночам и может вызывать рвоту.
Комбинировать эти виды препаратов нельзя, они нивелируют действие друг друга. Таким образом от заболевания избавиться не удастся, а организм ребенка получит повышенную нагрузку. Это в дальнейшем может привести к повышению чувствительности к любым лекарственным препаратам.
Кашель у ребенка в 3 года
Кроме общеизвестных заболеваний, которые приводят к развитию кашля у детей, также встречаются нарушения, вызывающие покашливание из-за проблем в области психики. Не все родители знают, что существует психогенный кашель, который чаще всего развивается у детей до 4 лет. Это невротическое нарушение сопровождается приступообразным кашлем без каких-либо патологий органов дыхания.
Проявляется подобный кашель частыми и короткими выдохами, которые чередуются с глубокими вдохами. Затем наблюдается кратковременная задержка дыхания. Подобные приступы беспокоят ребенка в основном днем и носят волнообразный характер с постепенным нарастанием симптоматики. Со стороны проявления этого рефлекса похожи на сухой и навязчивый кашель, напоминающий симптомы бронхита или даже бронхиальной астмы. Как правило, большинство педиатров, к которым родители обращаются с вышеописанными жалобами, начинают лечить ребенка от заболеваний органов дыхания при помощи соответствующих препаратов.
Разумеется, такая терапия оказывается бесполезной. В этой ситуации ребенок нуждается в помощи детского психотерапевта, который поможет установить причину появления дискомфорта и подскажет, как ее устранить. Чаще всего основной причиной развития этой болезни у ребенка является неблагоприятная обстановка в семье, где ребенка часто наказывают и где на него влияют различные психотравмирующие факторы. Даже совсем маленькие дети, до 4 лет, уже прекрасно осознают, как к ним относятся самые близкие люди, и могут реагировать на это в том числе путем появления психогенного кашля.
Среди общих принципов терапии этого заболевания:
- создание максимально комфортных условий для ребенка, исключение стрессов;
- обязательная нормализация режима дня, введение в график дневного сна;
- ежедневные прогулки, двигательная активность, игры;
- выполнение всех рекомендаций детского психотерапевта.
Для исключения возможных заболеваний иных направлений также нужна консультация других специалистов.
Справочно-информационный материал
Автор статьи
Герасименко Игорь Олегович
Врач общей практики
Источники:
- Нестерова И.В. «Препараты интерферона в клинической практике: когда и как», «Лечащий врач», сентябрь 2017.
i https://kazangmu.ru/
ii https://izron.ru/
Источник