Скф у ребенка 4 года

Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей. Клиренс креатинина

При подозрении на заболевания почек всегда следует оценить их функцию. Периодическая оценка почечной функции важна при наблюдении за детьми с уже установленной болезнью почек. Она позволяет следить за результатами лечения и определить момент перехода к гемодиализу или трансплантации почки при почечной недостаточности.

Функцию почек оценивают также перед применением нефротоксичных средств (например, противоопухолевых средств и некоторых антибиотиков) и после него, а иногда при назначении лекарственных средств, выводимых с мочой, для коррекции их дозы. Однако рутинная оценка функции почек у здоровых детей с точки зрения соотношения стоимости и эффективности нецелесообразна.

Приблизительно оценить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) можно простым определением уровней мочевины и креатинина в сыворотке, точные же измерения трудны и отнимают много времени. Интерпретация полученных данных осложнена тем, что в здоровых почках скорость клубочковой фильтрации (СКФ) меняется в зависимости от нагрузки — так же, как, например, показатели работы легких и сердца.

При белковой нагрузке СКФ в норме может повышаться на 50—100%. На ранних стадиях сахарного диабета и при серповидноклеточной анемии СКФ увеличена. При гибели части нефронов в здоровых нефронах СКФ компенсаторно повышается, что позволяет сохранить общую СКФ на близком к норме уровне вплоть до гибели значительной части нефронов. Это маскирует тяжесть заболевания почек на ранних стадиях.

АМК (не совсем точный термин, так как на самом деле измеряется концентрация азота мочевины не в цельной крови, а в сыворотке) отражает СКФ, хотя на величину AMК влияют и многие другие факторы. АМК определяется балансом между катаболизмом белков (эндогенных и экзогенных), клубочковой фильтрацией и реабсорбцией в дистальном отделе нефрона. Если катаболизм белков растет — например, при большой физической нагрузке или под действием некоторых лекарственных средств (глюкокортикоидов, тетрациклина), — АМК вне зависимости от функции почек повышается.

Мочевина легко проходит через клубочковый барьер и далее в значительной степени реабсорбируется, причем скорость реабсорбции зависит от скорости потока канальцевой жидкости. Таким образом, АМК — не лучший показатель СКФ. Более того, изменение объема внеклеточной жидкости может влиять на реабсорбцию мочевины и, следовательно, на АМК без существенных сдвигов СКФ. Чтобы повысить АМК, достаточно обезвоживания. Так как на сывороточную концентрацию мочевины влияет потребление белка, у детей с почечной недостаточностью при переводе на низкобелковую диету АМК снижается, хотя почечная функция при этом и не меняется.

При снижении СКФ АМК растет нелинейно: пока СКФ не упала на 50—60%, изменения АМК незначительны, а затем АМК резко повышается. Преимущества АМК как показателя функции почек в том, что это несложное и доступное измерение, дающее воспроизводимые результаты в разных лабораториях. Однако из-за всех упомянутых особенностей АМК в лучшем случае лишь приблизительно характеризует почечную функцию.

Креатинин — неферментативно образующийся конечный продукт метаболизма креатина. Он свободно фильтруется в клубочках и, кроме того, секретируется в канальцах. Секреция креатинина зависит от его сывороточной концентрации: в норме канальцы секретируют около 5% выводимого с мочой креатинина, но при сывороточной концентрации 10 мг% — до 50%. На сывороточную концентрацию креатинина практически не влияет состав пищи, и в этом его большое преимущество перед АМК как показателя СКФ. Однако креатинин образуется из креатина мышц, и потому его уровень зависит от безжировой массы тела.

При атрофии мышц сывороточная концентрация креатинина падает независимо от состояния почек. Напротив, в процессе роста в связи с увеличением мышечной массы сывороточная концентрация креатинина повышается. У мальчиков старше 4 лет она больше, чем у девочек, хотя до окончания периода полового созревания разница невелика. Сывороточную концентрацию креатинина обычно определяют по реакции Яффе с пикриновой кислотой. К сожалению, пикриновая кислота взаимодействует с целым рядом веществ (белками, глюкозой, ацетоном и др.) с образованием хромогенов, поглощающих в той же области спектра, что и пикрат креатинина, и это приводит к завышению результатов анализа.

Результаты реакции искажаются также под действием ряда других веществ, нередко появляющихся в моче: так, билирубин занижает результат реакции. Появившиеся недавно методы ферментативного определения уровня креатинина не зависят от содержания других веществ.

У новорожденных, особенно недоношенных, уровень креатинина выше, чем у детей постарше, он обратно пропорционален возрасту, включая гестационный. В течение первых недель жизни сывороточная концентрация креатинина в связи с ростом СКФ быстро падает.

Подобно изменению уровня AMК, сывороточная концентрация креатинина при снижении СКФ возрастает экспоненциально, а не линейно и до тех пор, пока СКФ не снизится на 50—60%, меняется мало. Тем не менее в целом при уменьшении СКФ вдвое сывороточная концентрация креатинина удваивается; так, ее увеличение с 0,8 до 1,6 мг% означает, что СКФ снизилась на 50%.

Недавно в качестве лучшего, чем креатинин, маркера заболеваний почек была предложена сывороточная концентрация цистатина С — низкомолекулярного белка, который вырабатывают все ядросодержащие клетки. Пока, однако, в большинстве лабораторий этот белок не определяют.

Канальцево-клубочковая обратная связь как механизм ауторегуляции клубочковой фильтрации.

Сплошные стрелки указывают последовательность реакций, штриховые стрелки — участки нефрона, где происходит соответствующий процесс. В качестве примера приведен случай первичного повышения гидростатического давления в капиллярах клубочка при расширении приносящей артериолы. В результате повышенного гидростатического давления растут скорость клубочковой фильтрации, объем образующейся первичной мочи и скорость ее продвижения по канальцам. При повышенной скорости тока мочи в проксимальных канальцах не успевает реабсорбироваться должная часть профильтровавшихся натрия и хлорида, соответственно, увеличивается загрузка дистальных отделов канальцев натрием и хлоридом и их реабсорбция клетками macula densa. Последние увеличивают синтез и секрецию в кровь аденозина, побуждают юкстагломерулярные клетки к активации синтеза и секреции ренина. Поступающий в кровь аденозин, равно как и образующийся в ней под влиянием ренина ангиотензин, вызывают сужение приносящей артериолы клубочка, снижение гидростатического давления и восстановление скорости клубочковой фильтрации.

Клиренс — классический показатель функции почек. По определению, клиренс — это объем плазмы, полностью очищаемый от какого-либо вещества в единицу времени. Он равен скорости экскреции вещества, деленной на его концентрацию в плазме (или сыворотке):

Kx=([X]мxД)/[X]п,

где Кх — клиренс вещества х; [Х]м — концентрация вещества х в моче; Д — диурез; [Х]п — концентрация вещества х в плазме.

Для определения СКФ годятся вещества, которые свободно фильтруются, но не реабсорбируются и не секретируются. Эталонным показателем СКФ считается клиренс инулина — полимера фруктозы. Однако измерять клиренс инулина сложно, и это измерение проводят лишь в специализированных урологических отделениях.

Шире всего для оценки СКФ используют клиренс креатинина. Поскольку креатинин не только фильтруется, но и секретируется, при измерении его клиренса получают завышенные значения СКФ, причем тем в большей степени, чем меньше СКФ. В норме клиренс креатинина выше СКФ примерно на 10—20%, но при СКФ < 10 мл/мин клиренс креатинина почти вдвое больше клиренса инулина, хотя в клинической практике эта разница может быть не столь важной. Для измерения клиренса креатинина нужно собрать всю мочу за определенное время (обычно за 24 ч), при этом надо следить за тем, чтобы и полнота, и время сбора мочи строго соблюдались.

Несмотря на это, клиренс креатинина часто определяют неточно. Полноту сбора мочи можно оценить, сравнив измеренную экскрецию креатинина с должной (примерно 10—20 мг/кг/сут). У девушек в постпубертатном периоде она составляет 1 г/сут, у юношей — 2 г/сут. Из-за сложности сбора суточной мочи разработаны формулы для оценки клиренса креатинина, основанные на росте ребенка (который лучше, чем вес, соотносится с экскрецией креатинина) и на сывороточной концентрации креатинина. Одна из таких формул следующая:

Ккр (мл/мин/1,73 м2) = (k x P (см)) / [Kp] (мг%),

где Ккр — клиренс креатинина; [Кр] — сывороточная концентрация креатинина; Р — рост ребенка; к = 0,55 для детей и девочек-подростков, 0,7 — для мальчиков-подростков, 0,45 — для доношенных новорожденных и 0,33 — для недоношенных новорожденных с малым весом.

Такие формулы просты и дают примерное представление о величине СКФ, хотя получаемые при их использовании результаты завышены, особенно при низкой СКФ. Тем не менее для слежения за динамикой СКФ у одного и того же больного они удобны и полезны.

СКФ определяют также методами непрерывной инфузии. Они основаны на том, что по достижении постоянной сывороточной концентрации некоего вводимого вещества х его экскреция с мочой (то есть значение [Х]м х Д; см. выше) равна скорости инфузии. Так определяют клиренс 125I-иоталамата. Это точный, но малодоступный метод. Для определения СКФ без сбора мочи разработаны и методы однократной инъекции. Если вводимое вещество не метаболизируется и выводится лишь путем клубочковой фильтрации, его удаление из плазмы отражает СКФ. Этим требованиям почти полностью удовлетворяет 99mТс-диэтилентриаминопентаацетат, кроме того, он доступен, а измерения его концентрации просты.

В первый год жизни СКФ быстро и нелинейно растет, а затем, до периода полового созревания, увеличивается медленнее. С двух лет СКФ и клиренс креатинина на единицу площади поверхности тела (обычно на 1,73 м2) примерно постоянны. У детей до двух лет нужно знать величину СКФ для каждого возраста, включая гестационный.

Гуморальные влияния на процессы мочеобразования

– Также рекомендуем “Оценка функции канальцев нефронов почек – канальцевой реабсорбции и секреции”

Оглавление темы “Диагностика заболеваний почек”:

1. Метаболический ацидоз у детей – причины, диагностика
2. Метаболический алкалоз у детей – причины, диагностика
3. Респираторный ацидоз у детей – причины, диагностика
4. Респираторный алкалоз у детей – причины, диагностика, лечение
5. Признаки заболеваний почек у детей – проявления
6. Методика сбора мочи у ребенка на анализы
7. Анализ мочи у ребенка в норме и при патологии
8. Микроскопия осадка мочи у детей в норме и при патологии
9. Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей. Клиренс креатинина
10. Оценка функции канальцев нефронов почек – канальцевой реабсорбции и секреции