Сердце в 1 год ребенок тон

Оценка функции сердечно-сосудистой системы ребенка. Рекомендации

Осмотрите язык для выявления центрального цианоза.

«Барабанные палочки» на руках и ногах. Проверьте, есть ли у ребёнка эти признаки.

Оценка пульса ребенка:

• частоту;

• ритм – синусовую аритмию (изменение частоты пульса при дыхании) считают нормой;

• объём:

– сниженный при недостаточности кровообращения или аортальном стенозе;

– увеличенный при состояниях с повышенным минутным сердечным выбросом (стресс, анемия);

– уменьшенный при открытом артериальном протоке (ОАП), аортальной регургитации.

Нормальный пульс в покое у детей:

– <1 года 110-160

– 2-5 лет 95-140

– 5-12 лет 80-120

– > 12лет 60-100

Примечание. Пульс учащается при стрессе, физической нагрузке, высокой температуре, аритмии.

Проверьте, есть ли признаки следующих состояний:

• Респираторного дистресс-синдрома (РДС).

• Прекардиального выбухания, вызванного расширением сердца.

• Пульсации желудочков, возникающей при слабой гипердинамической циркуляции или гипертрофии левого желудочка. Операционных швов (как правило, вследствие стернотомии или левосторонней латеральной торакотомии).

Пальпация области сердца ребенка

Дрожание = пальпируемые шумы. Верхушка (IV или V межрёберный промежуток, среднеключичная линия):

• не пальпируется у некоторых младенцев в норме, у полных детей или при декстракардии;

• поднимается при гипертрофии левого желудочка.

Подъём правого желудочка до нижнего края грудины указывает на гипертрофию правого желудочка.

Перкуссия границ сердца редко информативна у детей.

Точки аускультации сердца

Аускультация сердца ребенка

Выслушивайте сердечные тоны и шумы.

Сердечные тоны:

• Расщепление второго тона обычно легко уловимо и считается нормой.

• Фиксированное расщепление второго тона происходит при дефектах межпредсердной перегородки (ДМПП).

• Третий тон в митральном поле – норма для маленьких детей.

Шумы сердца ребенка:

• Время возникновения – систолический, диастолический, непрерывный.

• Длительность – среднесистолический (выброс) / пансистолический.

• Громкость – систолические шумы делятся на:

– 1-2 – мягкие, сложные для восприятия на слух;

– 3 – легко слышимые, без дрожания;

– 4-6 – громкие с дрожанием.

• Локализация максимальной интенсивности – митральное / пульмональное / аортальное / три-куспидальное поля.

• Иррадиация:

– в шею при аортальном стенозе;

– в спину при коарктации аорты или стенозе лёгочной артерии.

Особенности сердечной недостаточности у младенцев:

• Недостаточность питания / плохая прибавка в весе.

• Потоотделение.

• Тахипноэ.

• Тахикардия.

• Ритм галопа.

• Кардиомегалия.

• Гепатомегалия.

Особенности, предполагающие наличие значимых шумов сердца:

• Проведение во всю околосердечную зону.

• Громкость.

• Дрожание (эквивалент шумам 4-6-й степени).

• Любые диастолические шумы.

• Сочетание с другими патологическими сердечными признаками.

Гепатомегалия у детей. Важный признак сердечной недостаточности у младенцев. Печень у младенцев в норме пальпируют на 1-2 см ниже края рёберной дуги.

Пульсация на бедре у детей при коарктации аорты:

• Снижение объёма, у младенцев может не пальпироваться.

• Брахифеморальная задержка у старших детей.

Также необходима оценка артериального давления у детей.

Заболевания сердца более характерны для детей с другими врожденными патологиями или синдромами, например синдромом Дауна, синдромом Тернера.

Учебное видео аускультации сердца

Видео аускультации сердца

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

– Вернуться в оглавление раздела “профилактика заболеваний”

Оглавление темы “Здоровье детей”:

Образ жизни современных детей. Социальная среда
Доступность медицины, образования для детей. Современное состояние
Влияние экономического благополучия страны на детей. Экономика и дети
Влияние средств массовой информации на детей. Интернет и дети
Права детей. Охрана детского здоровья
Сбор анамнеза у ребенка и родителей. Рекомендации
Анамнез болезни ребенка. Сбор данных о клинической картине заболевания
Рекомендации по обследованию детей. Установление взаимоотношений с ребёнком
Первичный осмотр ребенка. Оценка функции дыхательной системы
Оценка функции сердечно-сосудистой системы ребенка. Рекомендации

Источник

Самый доступный метод диагностики пороков сердца у детей – аускультация. Разберем методику обследования, правила интерпретации результатов, расскажем о возможностях современных стетоскопов.

Аускультация сердца у детей является первичным и одним из самых информативных методов физикального обследования для выявления пороков сердца.

Методика осмотра и аускультации ребенка при диагностике пороков сердца

Примерно у 1% младенцев шум в сердце имеет органическую причину и является симптомом порока сердца. Однако у 50% детей в различные периоды жизни на фоне интенсивного роста, лихорадки, физической нагрузки могут выслушиваться функциональные шумы в сердце, которые не представляют опасности для развития и жизни ребенка.

Методика, по которой проводится аускультация сердца у детей, известна давно. Приспособления для аускультации сердца сделали огромный шаг вперед со времен Гиппократа, когда он выслушивал сердечные тоны приложив ухо к грудной клетке. Сейчас применяют стетоскопы с чувствительной мембраной и электронные стетоскопы, усиливающие кардиальные шумы.

↯ Как бороться с антипрививочниками – работа с возражениями в системе для врачей «Консилиум»

Аускультация сердца у детей: алгоритм

У детей проведение аускультации сердца предполагает отдельную оценку каждого тона и каждой фазы сердечного цикла. Также оценивают:

правильность сердечного ритма;
число сердечных сокращений;
число выслушиваемых тонов;
сила, громкость, тембр тонов;
наличие шумов.

Аускультация сердца у детей проводится в теплом помещении. Это необходимо, чтобы пациент чувствовал себя комфортно без одежды. Для качественной аускультации ребенка необходимо раздеть до пояса. Вариант, когда мама поднимает ворох одежды до шеи, недопустим. Это приводит к искажению звуков посторонними шумами, которые создает трение одежды.

Иногда необходимо провести аускультацию над всей поверхностью грудной клетки, а также в над- и подключичных ямках, над сонными или яремными артериями, что в одежде сделать крайне затруднительно. Хотя производители стетоскопов утверждают, что с помощью электронных устройств может проводиться аускультация сердца у детей без снятия одежды.

Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.

Возможности электронного стетоскопа

Электронный стетоскоп позволяет уменьшить вдвое число сердечных сокращений, и выслушивать не 130-160 ударов в минуту, а всего лишь 65-80 без потери высоты звука или тона. Эта функция неоценима при работе с новорожденными пациентами, для которых ЧСС более 140 является нормой, а также для других групп пациентов с тахикардией.

Частое сердцебиение и шумная обстановка затрудняют проведение аускультации сердца у ребенка, а важные аускультативные феномены будут упущены, что может привести к поздней диагностике пороков сердца, в том числе открытого артериального протока.

Подготовка к аускультации сердца у детей

Перед аускультацией сердца проводят:

пальпацию области сердца, которая помогает определить верхушечный толчок и феномен “кошачье мурлыканье”;
перкуссию сердца у детей для определения границ сердца.

Аускультацию сердца у детей проводят в положении стоя, лежа на спине либо на боку. Важно, чтобы аускультация у детей не прерывалась во время поворота, поскольку определенные аускультативные феномены, например пресистолический шум митрального стеноза, выслушивается только в момент поворота и в течение 10-15 секунд после.

Чтобы выявить сердечные шумы аускультация сердца у детей проводится при обычном спокойном дыхании, на задержке дыхания в фазе апноэ и после физической нагрузки, доступной по возрасту.

Для новорожденного ребенка эквивалентом физической нагрузки является еда. Ребенка более старшего возраста можно попросить 10 раз присесть или попрыгать.

Аускультация сердца у детей: точки

Первичная аускультация сердца у детей идет по 5 точкам на передней поверхности грудной клетки в определенной последовательности. Последовательность определяется частотой поражения клапанов, которые выслушиваются в данных точках.

1 точка расположена на верхушке сердца. Здесь выслушивается митральный клапан.
2 точка, в которой проводится аускультация сердца у детей, расположена во втором межреберье справа от грудины. Там выслушивается аортальный клапан.
3 точка – соответственно слева. Данной точке соответствует клапан между правым желудочком и легочным стволом.
4 точка соответствует основанию мечевидного отростка грудины. Выслушивают здесь трикуспидальный клапан между правым предсердием и правым желудочком.
5 точка или точка Боткина – Эрба определяется по левому краю грудины на уровне хрящей 3-4 ребер. Как и во 2 точке, здесь выслушивают шумы, относящиеся к аортальному клапану.

Читайте также: Гуляш ребенку 1 год

Методика осмотра и аускультации ребенка при диагностике пороков сердца

Обратите внимание
Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам предстоит проходить аккредитацию с 2021 года, разъяснила замминистра здравоохранения Татьяна Семенова в журнале «Заместитель главного врача».

Для лучшего запоминания, какой клапан в какой точке прослушивается, существует мнемоническое правило МАЛЬТА.

1-Митральный
2-Аортальный
3-Легочной ствол
4-Трикуспидальный
5-Аортальный

Методика осмотра и аускультации ребенка при диагностике пороков сердца

Аускультация сердца у детей: тоны

Аускультация сердца у детей начинается с прослушивания первого тона сердца (S1) вдоль левого края грудины в нижних отделах. S1 вызывается закрытием митрального и трикуспидального клапанов и обычно представляет собой одиночный звук.

Следующий этап – выслушивание щелчков закрытия клапанов по точкам.

После аускультации щелчков во всех пяти точках следующим шагом является возврат к левой границе грудины в верхней части и прослушивание второго тона сердца (S2). Этот звук вызван закрытием аортального и легочного клапанов.

На вдохе пациента S2 должен разделяться на два компонента. Первый компонент соответствует закрытию аортального клапана. Второй компонент – закрытию легочного клапана. Расщепление S2 происходит потому, что на вдохе больше крови поступает в правый желудочек. Соответственно сокращение правого желудочка занимает больше времени и клапан легочного ствола закрывается позже.

Знание этого феномена помогает заподозрить дефект межпредсердной перегородки. Громкий одиночный S2 указывает либо на легочную гипертензию, либо на повреждение полулунных клапанов.

Аускультация сердца у детей: шумы

Одной из характеристик шумов является фаза возникновения. При выслушивании шума в короткие периоды между первым и вторым тоном говорят о систолическом шуме. Выделяют:

Протосистолический шум – связан с S1, занимает ½-⅓ систолы;
Мезосистолический шум – не связан с S1, занимает ½-⅓ систолы;
Телесистолический шум – поздний систолический шум, связан сS2;
Голосистолический шум – занимает всю систолу, не связан с тонами;
Пансистолический шум – длится все время систолы, связан с тонами.

При пансистолическом (голосистолическом) шуме дифференциальная диагностика включает:

дефекты межжелудочковой перегородки;
шумы, вызванные регургитацией на атриовентрикулярном клапане;
открытый артериальный проток (ссылка на статью);
стеноз клапана легочного ствола.

Во время длинных пауз между S2 и S1 выслушивают диастолический шум, который в зависимости от эпицентра может быть признаком митрального стеноза, миксомы левого предсердия, недостаточности клапанов легочной артерии и др.

Громкость систолических шумов оценивают по шестибалльной шкале. Шум 1-го уровня едва слышен, шум 6 класса слышен без стетоскопа. Все шумы громче 3 уровня являются патологическими.

Громкость диастолического шума варьируется от 1 до 4, где 1 – едва уловимый, и 4 – слышный невооруженным ухом.

Пациент с выявлением патологических звуковых феноменов во время аускультации сердца у детей или с симптомами поражения сердца должен быть направлен к детскому кардиологу.

Источник изображений: сайт Самарского ГМУ

Источник

Аускультация сердца

Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными (“кольцом” согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка. У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).

Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами:

1. I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий;

2. II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола, за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам – источникам звукообразования.

Общепринятые толчки и порядок аускультации:

1. область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке;

2. 2-го межреберья справа у края грудины – выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке;

3. 2-го межреберья слева от грудины – выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии;

4. у основания мечевидного отростка грудины – выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана;

5. точка Боткина – Эрба (место прикрепления 3- 4-го ребер слева к грудине) – выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца. При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I). У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12- 18 месяцам сила I и II тонов у снования сердца сравнивается, а с 2- 3 лет начинает превалировать II тон. В точке Боткина сила I и II приблизительно одинакова. У 80 % детей могут выслушиваться функциональные (“неорганические”, “акцидентальные”, “непатологические”, “невинные”, “физиологические”, “вторичные”, “непостоянные”, “преходящие”, “временные”) шумы – дополнительные звуковые явления в области сердца, не связанные с анатомическим повреждением сердца и крупных сосудов.

Происхождение функциональных шумов:

1. шумы формирования сердца возникают в связи с неравномерным ростом отделов сердца, несоответствием камер и отверстий сердца, створок клапанов и хорд, диаметра и толщины стенок сосудов, что ведет к дополнительной турбулентности крови и вибрации створок клапанов, изменению резонансных свойств работающего сердца;

2. шум малых аномалий, не ведущих к нарушению гомодинамики, – относительное сужение крупных сосудов – индивидуальные особенности архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, своеобразие структур и расположения папиллярных мышц и хорд, обусловливающих дополнительную турбулентность крови;

3. шумы мышечного происхождения:атонические, гипертонические нейровегетативные, миокардиодистрофические, после физической нагрузки;

4. шумы при изменении состава, скорости движения крови – анемические, тахемические, при эксикозе, при гиперволемии;

5. шумы при острых и хронических инфекциях и интоксикациях;

6. внесердечные шумы:компрессионные (при сдавлении крупных сосудов), сердечно-легочные, шум легочной артерии в районе ее бифуракции, при деформации грудной клетки.

Источник

q½ÜÜ¹g¹ßpŸñ”ñq¾žŸËŸÏ_Í¿ÂÿŠÿBâ’4K-KvJž•:¥•Ò9Ò¥wH÷Hß•ž’Ieí²Å² ²ßÈròp«à¹E#âÒWðj‰‰¿Œ…yaãz$›ñè1)™Í]ÄÝÄý·d>Áyñ›xw·”÷Cn”ù”[‰ç’§±ŸóHê¸eè”Ã’?'”ä/¼Ï&ïáþÛøq²’›@¤ô&’_ófþjÉ»’ß¢:²”ÏsWsWç~’ê$;ñQÉNò+äå#: ³z3¹Nú%¹€:øJÉèè÷$-A#[p)÷~’z›ð |pÃ¸…’sI?w»Ñ îE=ø;(ƒâßã”ñýÜ}x*QÃhõ ®¡s˜óáßpJÔIÛˆÃÄŒÛÉ 2‡{Jz”«Â¸Ä£õ˜Ã ÂO]3àVR¸É¯qÙÐíÀïOfŸ¢[òºäz ³»¹š‰¨‹¼Œê`n¼ ¿è:”DO nA rÚëÃKïOþIÐ ¾Å± ¸¥Ú¶ ä……ø.”»~ üÿ%àúøoèRì…™u•ð´ä¾8S7ðßëáw)ê’Ô÷ÐÍÒG%¿FmØŠïÍî*2çÏpª‡öÍGwó1hµ8s/œñ½ìd”ßëÐË˜ Ðæq0ÏÛùÉÀyoË]OxÈ¨© _DänG`ìfæ®Î]æîÎ-@ç£Y¹ûÿ®ËíCÕh³¤”Ì•DùJà±/âç@ý_|{2zøQÛÐ_á÷ÇÐþq’ƒhÿ[à ¹r¯”3ô‡zh1HÑãèbô7è·ÉÜ!”ÊN'{s¹PGÑŒÜ}9V¢å¹‹€ó>…î’I€÷ô!·ä Ýëùe$í ŽCîÉ.”ž@³¹ös¥ž†F3wusï¡]ÜÛè(€Gäk ô@äqÜßÜœÌ@-gá¾’Hò Z°ÏáJþ”û#y8£2Žî³8YÉöŸT×Š’ý¥eÉ£JîèC áþÀ…§dgí/)OžhÔ@æ®D: :ÚÍýõÊpoî†”»žæ~å/q/Â ÓÓ^Ü§Ñ’á’/pƒØð c|4_òè~>‰Ws7ß;Ç#€c€ äîC› Û{ ˆÚh÷÷´ó8_Ç8`%`;€‡.|òWÐ#w?w!Œ”‡»4%3″×s·°ðG: üäƒÒïÈ‡·C¾ÂÛ˜æá¾”O¯ãÖ²óÖäÃÝÜê}nÐè†r/ ÎJ 2 ÐôàˆÓÄî´Â$”‹!t×Æ}¾ £ûöänèÒÐõ¡ç6BÏmDm(ÔÙ Ö)ã6@ PgÔÙ ½’àVÃýVÃ€!8 /€ƒ~_ ýNóûáxp”å_Ç€Ý4Å] ýVmå.ÜWâ”;:”l8ŒÃe-í·%·ŸN)””!ÔæC{+=o¿BMsÏÛï(C¨µ¢QË-AW 2Á1¨4xnÉ¾`Üó$7],GgÙÄmâ7IøD6I¸2T”ž…õ¸¦[Ñ£èSp’Â«H(2Šv…d%Èèíçáâ×Æ-ä$¹Cûdu)2″¤u©ªÝª~Õ!Õ•¤_zHzDzLzB*ñJÒŒ´]Ú-í’öIwHwK;¤;d¤[Õ£êSq’Ê«J¨2ªv•Ä#Ã»¯åÃc”8 €À }¼ò½Ü¹€…0¡+Î…|G)pâÇ “@JõtPO¹:ÈÕA.’#-itzò¥Òá’Â9´þ Z(†R-äj¡oÁñZ ¥”R¨u”œ’ pôÚË; ªc¡,’/ïHYù V§P-¡ç’S™EÅ‡”¸?’wGðŽÎÔ74&3~8†……¡…%ïáWV†V-¬¼‡o´…ÚJÚîá ¡†’†{øx Š-Äïá=OÈSâ¹‡ß>uÏÔ§§¾2•_8uåÔMS¹ºýû¢‰$ý!>ºÏîHÖèÇ=ð8á¸pÀ!ã€ÀJ OöÀÑCÜG ÷ÔXÀPöGO¾Œæïbe4FËÉåv8¸öÃPþ0«-Æö°ü~8cùmùú»Y¾Ž…s8`pó››Óo>0ÿùh! A¯pó@8Ì£W†£ÐØà¹ùð;›Gß‡ÉÃ,£©0{ÅÍ -Q hðýìx;neÇvf´-šOZ4ÿÕ¢¹®ESRÂXƒoeG_FÕ¨9Ð¨ikÔD5p5+ØkbfG)=â÷Ùq:;Æ2&Ÿæ3Ÿæ#Ÿæï>Í÷}š^Ÿf¬žç’¹«!&vTÑ#hKôØÂŽáŒÊ£ù™G3Ï£©ñh5x’†»£ñìèfG’=âÐ5éâ þØ’÷ÕG± çöÕ7BÝW? ‘¡}õ;!ø|_ý-ž§ðg˜‰4üÉ¾àqO£ŸÄSxšþ(þO¹í-n h|/ªÇ!´¯þ*Zÿ‡pþ]þòËiý»A#¡á.ÐËiþ÷óç}o_l1Üõ»ûb-Ã]ïB1v×Û÷ÅŽCî-ûb[!¸y_ì”¶ïÑ^¸¯¾ÔÓ¨Çç£ ¡u- ¡-™š¿ãd¸òENOnÞ£g5Ñà ûÓV>…¨ÝÎ³/À²Ø%(ÀíD!j±Ž5^ƒü,”ïW’÷ü³þ }p0uûvzþü8èy>8€çîóŠ È¡àéØ ÁzöB’÷C]’óì‰ïy$ÀJï @)õ®ú2Ïwó=w† ½ÏsUì)Út17Ë(=uUž4d×à)ûòThSp‡ó”ÂÃÖ”95O’*$Ãk31Ù0:æÊfÈÆÈR²2™WV$sÉLrƒkåj¹R.-Kå¼œÈ’Ü4;-‰R#Ó$˜ÉÓ#Ïâ¡GÂlPD°œÀÜé7r¤uÖxÜohE³Ç÷×D[d¹™ýµÑÖ~yû9{1¾©RýdË F³;€@iÖµÎ~Ã”Ž’Àˆ_{£”†®½±³·öZ’Z{û?™Ï¡œ1¿_oC-u ¶Ã8}zbÓWºóÇèé[tä¨ÿ¶ÖYýuö’i$WÔÙÚ?i-wAÇ`ø¯lnzì=:;žÀëIoóLš×7uWC~ÒÕP= hµýÈO«!?ÞÏªMeÕ€LýÍM{ý~±Ò³x äó,«t¾x Ü®ÕN¨FÜ(È®$nZ èA¼˜näÅÔëØÅtjÄ.æ¢•ö†BP%¢UöÖ” ÂÞP +~ètq $6§…Ø}B¸”ÝãÓuJÄ:@ù:Du¢ÿ›?çÿ*ãý‹ÞZº¤ù¼@sw ù{½{-¾E¼ý¸{ñ’å4t^ÿ[óšú-š¼{-ùŠâ%´xQ i/ZÒe55uî¿wÓ”Ö3îµuø^6}ÅÅ6Ñ‹M ÷º·õ+Š[iñ½ô^ô^ô^÷fîe÷j9·¶wì•£ñˆá~¢RÂ|èvú:Ç[“žqlrŒñÙ®t>É#[ªhg¿:0¾_ Eee´f’-ÒB¶._d»rŒÏù$¾?_$@¶>0Ìc[óMÃ«W¯^C±vmŽkÖÚXÞ˜´¾YýgÌïè¯ï¯oîÏt7ub:kó?:2ÂÓõ¯Ô”•õ›ê·×ïªßS/Y»¶² Oû_ñ”…þ•þMþíþ]þ=~)-XÐñX¦~-ÿC?·¨ ¯Ÿæ&vÏµÂM®Y»šþ ¸Áj€x»èÚè”ŽF?ZÚ.Í¼@ 0 A?…ã¯|àÑÕp¼ðCÀ~šÃ•qeÍ¶šè;£”éØ¸äþDU²v ÂEËÄpÖ|1lž.†õI”ûRÊF(Þ= Ç- oþ ø á”]|Hµ«Ñê(†æ#H¬¡‡ÕÑ58 L»{ÍêhQP‡€ªQ|&Ý#¼z-‘®€ *±ÜÕô´µ4,üÐ`Å™ñsfgÆS-®©®ªL%+ñò²X´4RR~Ÿ×ã.r9v›Õb2ô’N«Q«” ¹L*á9·±æÀÄno¸»Ÿ&O.£éÀ”ÈX4″£»ßYÏ¬ÓïífÕ¼gÖÌ@Íe£jfÄš™ášXðÖ£ú²˜·9àí?Üðàù3: ~cS ÓÛ?ÈâÓX|‹k îóÁ ÞfÛò&o?îö6÷O·|[swn¯J9!0á

?‰¸ÖÇ¼wIJ G3GÀÂ ×øèvÍ. ÑpñLÜ¤ ƒ,ÂIáá=zìÑ7è‰Þ’TÔ{mXgóØˆ’‡mJhé[ô…h×ªiƒÓ…®OVõNìi¨÷d×Éw?8 ,gðä ð”^¯Ù)UËBŽ°*l IŠ2¤6ÃAn-“a¥U ÒðÈÁ õvÁ€uac€u:¨:5V)ðƒl5S0Rtäjø_y× ÞqÍK-{-eOÌîybÛc¸á’·l/58M•dE6õÊc[³¿9:ýÇŽÞûMÞÿù”§^Æ³N¶ Úó¥À wJáêLC¦ê|×¥®ï&°=œ8˜8V%Ÿkï’öÈ6É7)ú¤}²íòí EÐã,òùCgÔg˜,rŸVëQ8å2:É|4Gæ#Ä#uÊ'”à HÃ¢º’ZŽÊ”2R6@~ Œ+…Ç»§Èù®ËU$Wnm’$dm2®õN¦]k]ùÃ±¨§,§^äxØòõ¨”sÎj¯ê©Ú]ÅU!McMc”àÕôÜ Ë:hfpgå±’ðf¦ôAo×ÑŒ`èÇ‡>‰vuNÄäÌ _ È2A4B˜± ð?@ÂÇQœéüešœÞGÇ#¥€Føô&˜DtÔ §ÙéyFGbøaº¦¸R iµ†™s²¯ %µï¬^ž×X²ö‹÷‰¨×êÎNðf]±9•,9OB†Þ “¯É-,qJ²ó‹Þø¸Ù‡CV!³”ë½Ê]ÊþvE»YGG4 zÏ÷aD›ñ¥¢Öóø¤í È}ò(í«På@îTÆ@£•¬o*Y?U¡BÆH³Ø¯¦¡Ÿõ§ ÷n†u¨ŸUô;Ð-Š 1@PŽÔpT õ G©Æ¢`°|,)w) jˆ3íé0(M|À8NiþÐá( =Zœ3ÓÛ3i÷¤#”ŽMâ”vº2Õí%Såóû=N-Ï_éq-ûüÍç8ŸŸxœJ_Àèq:} Ç2_ Êãë@’Aç¸±cU*%)/+s¹œrƒÑO2~|Ô½þ”¿Ç¿ÛÄÌ/õoÆ!Lêžthç”‘5‡üUí•Ý•¤rçÄEoÙ¢Ó””«¨q ô®:ÙÕ»ªž™ yM~Eê(p^¦PcªTÐñGÜœT*ÍÉ ¬7•2¯ïK9£OÁ÷u¥7šH&F¥’-H=•˜¶mcEC³Ã6±”4C’³ú-¾f¹Ïn°…€-žúÎùb¢Â»?»ätŠ[1¢¥ÐT¤ÿ ÊIà3ïêlX‹äV]S¢‹èJù”Ì0wÚVâå¶‹ã-ÛnÇwÅ_¶½i{¿oÓhlÀÎ¤‰‰ ®ÚV˜dã,‰b[8ÁIm'”ÕÊEQRcP5m«²W%’mÉåh=Zg»Ü¾&± mµ]›¸Ýžx Ý›ØìOþÂú¢íPò-ë¶#ÉAë_mµK~’>·þ3šŒ§X’ÆçãNëÜø…ÖËì?³=ŸxÍöZâmÛÛ ¨gx=N‡Ï_îq-0*’û¢æáó8‹}«ÍæGØ”lv”í6ÕÇ%â¦”ÍšˆÛ@ò@Û»ÝJr°D‰âyâ0(ìñr¿×ëÛíë÷òñóI};3IœÄ”^B#è¼:=Õ*(ÝPAéfå04R¯OÇ³@;Œl äcU ½YžWeå ÉÒˆí45uõÂêíš° #ãŒ&uBÚfÓ§m’!ä¶´u wäQkÚš0¥™¤Ñ‰Aâû0%´3É,D†±HgæQÅ˜›8tÒjOdKsƒ”¶lMü>Žûâó’W¨=>t(1/`ú˜_{jÝFOi(Té]Å›_RTúâw

Источник