Ребенок рассматривает свои руки в 2 года

Увидев ребенка, который без причин машет руками или раз за разом повторяет «мама мыла мылом», мы машинально подумаем, что это странно. Наверное, у него аутизм или еще какое расстройство?

В самом деле, такие странные повторяющиеся акты поведения, двигательной, речевой активности и специфические интересы относят к главным диагностическим признакам РАС. Но стереотипии, стереотипные акты бывают не только при нарушениях. И у нормотипичных детей, и у вполне здоровых взрослых могут быть привычки постукивать ногой, щелкать пальцами, что-то крутить в руках и, наконец, грызть ручки, ногти и курить. Все это – первичные стереотипии. Почему они возникают и когда должны беспокоить?

Примеры стереотипий у детей

Первичные стереотипии часто возникают еще в раннем возрасте – с года до двух. Проявляются они по-разному. Чаще всего это разнообразные повторяемые устойчивые движения, манипуляции с предметами, позы, звуки – от слогов до целых фраз. Важное отличие – все стереотипии социально не функциональны, то есть они не средство достижения цели, а просто есть.

Часто стереотипия возникает в период возбуждения, усталости, скуки или стресса.

Стимминг и стереотипия – разные понятия. Стимминг – аутостимуляция, направленная на получение приятных ощущений.

Внешне акты стереотипии могут проявляться как весьма просто, так и в виде замысловатого ритуала. Ребенок может раскачиваться, раскручиваться, маршировать, подпрыгивать, потряхивать, хлопать, махать руками «как птичка», ходить на цыпочках, крутить предметы в руках, царапать себя, рычать. В общем, вариантов масса.

Стереотипии есть не только у людей, но и у птиц и собак. Чаще они возникают у животных на фоне длительного стресса. Однако есть результаты исследования оральной стереотипии у доберманов (журнал Genome Biology), которые выявили нарушения в четырех генах, связанных с работой синапсов, которые мешали рецепторам воспринимать эндорфины.

Недостаток обычных путей получения удовольствия приводил к оральной стереотипии у собак – кусанию предметов и даже собственных лап.

Важно не путать стереотипию и иные явления, в частности, моторные тики. И те, и другие проявляются довольно регулярно, усиливаются на фоне стрессов. Но для развития тиков характерен возраст в 5-7 лет и старше, отсутствие ритмичности. Как правило, непроизвольность моторных тиков ребенок пытается остановить и контролировать, например, закрывать руками дергающийся глаз.

Основные характеристики стереотипии и их причины

Стереотипии весьма разнообразны, в отличие от тех же тиков. Они могут быть сложными и простыми, речевыми и невербальными, задействовать мелкую и/или крупную моторику, направляться на объекты, предметы или самого ребенка.

• О стереотипии говорят, когда она возникает многократно и длится в течение минимум месяца.
• Стереотипии устойчивы и ригидны, не изменяются вместе со средой, не зависят от изменения окружения ребенка.
• Чаще всего стереотипичные проявления социально неприемлемы.

Среди версий о причинах есть гипотеза оперантного вида поведения с подкреплением средовой или автоматической обусловленностью. Самая распространенная теория в научных работах – автоматическое закрепление, когда стереотипия доставляет удовольствие или избавляет от дискомфорта (тревоги, стресса, скуки).

В современных исследованиях разделяют аутостимуляцию и стереотипию. Одни и те же моторные акты могут иметь разные причины – ребенок может дергать себя за волосы ради легкой отвлекающей боли или же чтобы повлиять на родителя и добиться покупки игрушки в магазине.

Что должно насторожить?

• Чем старше ребенок, тем чаще стереотипии связаны с особенностями развития и социальной адаптации. При появлении такого вида активности в возрасте до четырех лет стоит оценить наличие потенциальных дефицитов в области внимания, коммуникации, игровой деятельности, интеллектуального развития.
• Частота возникновения – если стереотипная активность очень частая, возникает при любом раздражителе – нужна помощь врача.
• Если моторная стереотипия направлена на самоповреждение – расцарапывание кожи, щипки до синяков, шишки на лбу – медицинская помощь нужна срочно.
• Способность к переключению: оцените, насколько легко ребенка отвлечь и прервать? Некоторым хватает просьбы перестать раскачиваться или объятия, у других все игнорируется и может вызывать встречную агрессию. Понятно, что в комплексной оценке первый вариант, скорее всего, будет возрастной нормой, а второй – сигналом тревоги.
• Наконец, мешают ли такие акты нормальной жизни? Неважно как – препятствуют посещению детского сада, занятиям дома, еде, сну или просто занимают много времени. Если да, то это может указывать на наличие тех стереотипий, которые характерны для расстройства аутического спектра, нарушений развития, обсессивно-компульсивного расстройства.

Стереотипии могут быть следствием травмы головного мозга.

Надо ли лечить ребенка?

Стереотипные повторяющиеся движения включены в Международную классификацию болезней (актуальная версия МКБ-10). Как расстройство они могут быть признаком различных нарушений – от органических поражений мозга до шизофрении. Однако самостоятельные первичные стереотипии не лечат, и доказательств эффективности какой-либо терапии нет.

Если не выявлено расстройство, которому сопутствует такой признак, то возможна коррекция поведения, создание иной привычки. Однако такой вариант рекомендуется, только если стереотипии мешают в повседневной жизни.

Не менее важна правильная постановка диагноза. Так, в Developmental Medicine & Child Neurology опубликованы результаты наблюдения за детьми со стереотипными повторяющимися движениями.

• Средний возраст начала стереотипий составил 17 месяцев.
• У мальчиков они встречались в 3 раза чаще, чем у девочек.
• Семейный анамнез отмечался в 30% случаев, синдром дефицита внимания с гиперактивностью – у 36%, тики – у 42%, нарушения моторного развития у 36%, обсессивно-компульсивное расстройство у двух детей.
• Детям (но не их родителям) нравились их движения, которые обычно ассоциировались с тревогой или игрой воображения.
• У почти 70% детей такое поведение прекратилось или стало использоваться только в домашних условиях и там, где никто не видит и не осудит.

Основные выводы из научной работы (и не только этой): стереотипии довольно часто встречаются у детей без аутизма или нарушений психического, интеллектуального развития. Однако во врачебной практике детям со стереотипиями часто ставят неверные диагнозы – от тиков до эпилепсии.

Цель терапии при стереотипиях направлена на безопасность ребенка и улучшение его самочувствия и функционирования. Наиболее частые варианты (если стереотипии мешают нормально жить): терапия для снижения стресса, техники релаксации, поведенческая терапия для подкрепления социально приемлемого поведения, коммуникативный подход.

Однако если стереотипии не вызывают проблем (кроме социального осуждения) и не являются следствием нарушений, к таким движениям и вокализациям можно и нужно относиться, как к нормальному временному явлению. По мере взросления дети находят приемлемые формы активности или полностью от них избавляются.

Пройдите тестВаш персональный IQ здоровьяПройдите этот тест и узнайте, во сколько баллов – по десятибалльной шкале – можно оценить состояние вашего здоровья.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В педиатрической психоневрологии – при наличии непроизвольных движений, которые периодически возникают у ребенка вне зависимости от его желания, а прекратить их приступы усилием воли невозможно – может диагностироваться синдром навязчивых движений у детей.

Такие повторяющиеся стереотипные движения является либо частью общего невротического навязчивого состояния, либо бывают проявлением пароксизмального психоневрологического расстройства, либо рассматриваются как признак экстрапирамидных моторных нарушений.

Эпидемиология

По данным зарубежных экспертов, более чем у 65% гиперактивных детей, родители которых обращались к невропатологам, были проблемы при рождении или в ранний младенческий период. Но в 12-15% случаев выяснить истинную причину синдрома навязчивых движений у ребенка не удается из-за отсутствия полной информации.

Недавние исследования School of Medicine Washington University и University of Rochester показывают, что распространенность тиков составляет приблизительно 20% населения, а частота хронических тиковых расстройств среди детей составляет около 3% (с соотношение мальчиков и девочек 3:1).

Императивная мышечная моторика в виде тиков редко проявляется ранее двух лет, и средний возраст их начала – около шести-семи лет. У 96% тики присутствуют до 11 лет. При этом при легкой степени выраженности синдрома у половины пациентов к 17-18-летнему возрасту он становится практически не заметным.

Среди педиатрических пациентов с тяжелой или глубокой задержкой интеллектуального развития статистика синдрома навязчивых движений составляет 60%, и в 15% случаев такими движениями дети наносят себе повреждения.

Кстати, несмотря на свою связь с психическими расстройствами, есть дети и взрослые с нормальным интеллектом и адекватным уходом, которые имеют данный синдром.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причины синдрома навязчивых движений у детей

В преобладающем количестве клинических случаев специалисты связывают причины синдрома навязчивых движений у ребенка с неврозами стрессовой этиологии, нередко определяя данное нарушение как невроз навязчивых движений.

Данный синдром может наблюдаться при состоянии повышенной тревожности ребенка, синдроме раннего детского аутизма, а также синдроме Аспергера у детей.

В препубертатный период навязчивые движения у подростков могут быть симптомом развивающегося обсессивно-компульсивного расстройства.

Двигательные нарушения – синдром навязчивых движений у взрослых – подробно рассматриваются в публикации Нервный тик и статье Синдром Туретта. Кроме того, с возрастом усиливается фактор нарушений микроциркуляции в церебральных сосудах и угрозы ишемии головного мозга – в связи с атеросклерозом.

В детстве появление императивных стереотипных движений – в качестве признака нейродеструктивных расстройств – возможно при нарушениях работы ЦНС вследствие перинатального поражения структур головного мозга из-за гипоксии и церебральной ишемии, а также травм во время родов, приводящих к различным энцефалопатиям.

Данный комплекс симптомов считают коморбидным гиперкинетическому синдрому, свойственному для нарушений экстрапирамидной системы: поражении моторных нейронов боковых рогов спинного мозга; ствола и коры головного мозга; базальных ганглиев подкорки головного мозга; ретикулярной формации среднего мозга; мозжечка, таламуса и субталамического ядра. В результате возникают хорея, атетоз и гемибаллизм. Подробнее см. материал – Гиперкинезы у детей.

Отмечается целый ряд нейродегенеративных заболеваний, патогенез которых обусловлен мутациями генов и унаследованными неврологическими нарушениями, ассоциируемыми с появлением синдрома навязчивых движений у детей в достаточно раннем возрасте. Среди них отмечают:

• генетические дефекты содержащихся в плазме клеток митохондрий (синтезирующих АТФ) – митохондриальные заболевания, нарушающие энергообмен в тканях;
• врожденные поражения миелиновых оболочек нервных волокон при метахроматической лейкодистрофии;
• мутацию гена PRRT2 (кодирующего один из трансмембранных белков тканей головного и спинного мозга), вызывающую пароксизмальные навязчивые движения в виде кинезогенного хореоатетоза;
• патологическое накопление железа в базальных ядрах головного мозга (нейроферритинопатию), вызываемое мутацией в гене FTL.

Определенное место в патогенезе рассматриваемого пароксизмального моторного расстройства занимают патологии эндокринного характера, в частности, гипертиреоз и аутоиммунный тиреоидит у ребенка. А происхождение наследственной доброкачественной хореи, как показали исследования, заключается в мутациях гена тиреоидного транскрипционного маркера (TITF1).

Среди аутоиммунных заболеваний отношение к развитию непроизвольных движений также имеет системная красная волчанка, на определенной стадии развития приводящая к целому ряду патологий ЦНС.

Специалисты не исключают связи причины синдрома навязчивых движений у ребенка с состоянием кататонического возбуждения, индуцируемого некоторыми формами шизоаффектных состояний и шизофрении; черепно-мозговыми травмами; интракраниальными опухолевыми образованиями; церебральными поражениями органического характера с развитием глиозных изменений отдельных структур мозга; инфекциями – вирусным энцефалитом, Neisseria meningitidis или вызывающим ревматическую лихорадку Streptococcus pyogenes.

[7], [8], [9], [10]

Факторы риска

Ключевые факторы риска развития любой группы симптомов психоневрологического характера, в том числе, синдрома навязчивых движений у ребенка, подростка или взрослого – наличие патологий, приводящих к расстройствам движения.

Как показывает клиническая практика, данный синдром может затронуть любого в любом возрасте, однако мальчиков это касается в значительно большей мере, нежели девочек. Особенно часто навязчивые движения наблюдаются у детей, родившихся с умственной неполноценностью из-за генетических аномалий, при негативном воздействии на плод в период внутриутробного развития или вследствие развития постнатальных патологий.

[11], [12], [13]

Патогенез

Патогенез части гиперкинетических расстройств может заключаться в отсутствии баланса нейромедиаторов ЦНС: отвечающего за мышечные сокращения и расслабление ацетилхолина, управляющего движениями мышечных волокон дофамина, а также возбуждающих все биохимические процессы норадреналина и адреналина. Из-за дисбаланса указанных веществ передача нервных импульсов искажается. Кроме того, усиливает стимуляцию нейронов головного мозга высокий уровень натриевой соли глутаминовой кислоты – глутамата. При этом ингибирующая это возбуждение гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) может быть в дефиците, что также вносит помехи в работу моторных зон мозга.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Симптомы синдрома навязчивых движений у детей

Наиболее часто проявляющиеся симптомы этого нарушения могут включать такие нефункциональные (бесцельные) движения (повторяющиеся и часто ритмичные) с участием мышц языка, лица, шеи и туловища, дистальных отделов конечностей:

• учащенное моргание;
• покашливание (имитирующее «прочистку горла»);
• встряхивание рук, размахивание или скручивание;
• похлопывание по лицу;
• битье головой (о что-либо);
• нанесение себе ударов (кулаком или ладонями);
• бруксизм (скрежетание зубами);
• сосание пальцев (особенно часто – большого);
• кусание пальцев (ногтей), языка, губ;
• дерганье за волосы;
• собрание кожи в складку;
• гримасы (лицевые тики);
• однообразное колебание всего тела, сгибание туловища;
• подобные хорее подергивания конечностей и головы (отрывистое кивание головой вперед, в стороны);
• изгибание пальцев (во многих случаях – перед лицом).

Формы

Виды повторяющихся движений варьируются в широких пределах, и каждый ребенок может иметь свое собственное – индивидуальное проявление. Оно может увеличиваться со скукой, стрессом, волнением и усталостью. Некоторые дети, когда на них направлено внимание или они отвлекаются, могут свои движения резко прекратить, в то время как другие на это неспособны.

В дополнение к названным, у детей с синдромом навязчивых движений возможны признаки дефицита внимания, нарушения сна, расстройства настроения. А наличие приступов ярости и взрывных вспышек свидетельствует о синдроме Аспергера или обсессивно-компульсивном расстройстве.

[21], [22], [23]

Осложнения и последствия

Некоторые бесцельные движения могут вызывать самоповреждение. Кроме того, синдром может вызывать дистресс у ребенка, что приводит к некоторому снижению качества жизни, затрудняет общение и социализацию в детском коллективе; определенным образом влияет на способность к самообслуживанию и ограничивает сферу совместной деятельности вне домашней обстановки.

[24], [25], [26]

Диагностика синдрома навязчивых движений у детей

В первую очередь, диагностика синдрома навязчивых движений у ребенка требует качественной оценки типа движения и обстоятельств его возникновения, которые зачастую трудно определить. Тем белее что моторные стереотипы часто диагностируются у пациентов с умственными недостатками и неврологическими состояниями, но также могут встречаться у психически здоровых детей. К примеру, навязчивые движения у подростков, вызывающие подозрение на дегенеративное расстройство (миоклонус), могут быть совершенно нормальными у младенцев.

Необходим полный анамнез и физический осмотр ребенка – с оценкой имеющихся симптомов (которые должны присутствовать в течение как минимум четырех недель или дольше). Это будет подтверждать диагноз данного синдрома.

Чтобы выяснить его причину могут назначаться анализы:

• общий анализ крови (в том числе определение гематокрита, массы циркулирующих эритроцитов, СОЭ);
• анализ крови на уровень аминокислот, тиреоидные гормоны, антитиреодные антитела, волчаночный антикоагулянт, антистрептолизин и др.;
• анализ мочи на белковые компоненты;
• анализ спинномозговой жидкости или генетический анализ родителей (при необходимости).

Может использоваться инструментальная диагностика: электроэнцефалография; КТ, МРТ и УЗ-ангиография головного мозга, электромиография.

[27], [28], [29]

Дифференциальная диагностика

Обязательна дифференциальная диагностика, поскольку трудность определения данного состояния заключается в необходимость отличить его от других пароксизмальных неврологических проблем, связанных с хореей, миоклонусом, спастичностью, дистониями, судорогами.

Кроме того, необходимо дифференцировать проявления синдрома навязчивых движений и симптоматику височной эпилепсии – в виде приступов стереотипной моторики.

[30], [31], [32], [33]

Лечение синдрома навязчивых движений у детей

Не меньшие проблемы вызывает и лечение синдрома навязчивых движений у ребенка, поскольку стабильно эффективных лекарственных средств при данной патологии не существует, и нет никаких доказательств эффективности терапии (особенно, когда движения не мешают повседневной жизни).

Чем лечиться, что пить при навязчивых непроизвольных движениях у детей? Если ребенок не имеет существенных отклонений в уровне интеллектуального развития, могут быть полезными занятия с детским психологом и упражнения, направленные на коррекцию привычки и поведенческие изменения. Но когда моторные расстройства могут травмировать ребенка, могут потребоваться определенные физические ограничения (например, если ребенок часто стучит головой, то он должен носить шлем).

Есть лекарства, которые с некоторым успехом используются при выраженных формах данного синдрома. Так как стресс является общим триггером для начала приступа, применяются антидепрессанты, такие как Тиоридазин или Сонапакс (только с трехлетнего возраста), Кломипрамин или Анафранил (только после пяти лет). Больше информации о противопоказаниях и побочных эффектах, которые могут перевесить преимущества данных препаратов, в материале – Таблетки от стресса, а также в публикации – Успокоительные средства для детей разных возрастных групп.

Медикаментозное лечение может включать церебропротекторные средства – ноотропы, чаще всего это Пирацетам (детям старше одного года), а также препараты на основе гопантеновой кислоты (Пантокальцин, Пантогам).

Рекомендуется давать детям витамины: С, Е, В1, В6, В12, Р.

Может дать положительные результаты физиотерапевтическое лечение: электропроцедуры, массаж, бальнеология, ЛФК.

Народное лечение не рассчитано на оказание помощи при пароксизмальных психоневрологических расстройствах, однако совет ходить босиком по траве, песку или гальке может воспринят положительно, учитывая пользу активизации рефлекторных зон на стопах.

В некоторых случаях положительный эффект дает лечение травами, для которого лучше всего использовать такие растения, как валериана (корни и корневища), пустырник (траву), перечную мяту и мелиссу (листья), лаванду и др. Детально в публикации – Успокаивающий сбор.

Профилактика

Невозможно предотвратить появление синдрома навязчивых движений у детей. Тем не менее, раннее распознавание симптомов и квалифицированная помощь по их минимизации помогают снизить риск получения ребенком травм от своих же действий.

[34], [35]

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести расстройства. Следует учитывать, что периодические непроизвольные движения, как утверждают невропатологи, достигают пика в подростковом возрасте, затем снижаются и становятся менее выраженными.

Хотя корректировка поведения может уменьшить интенсивность проявления данного синдрома, редко он проходит полностью, а у детей с тяжелой умственной отсталостью может даже усиливаться.

[36], [37], [38], [39], [40], [41]

Источник