Ребенок до 1 года повышенная кислотность

Лечение детского гастрита с повышенной кислотностью предполагает, кроме медикаментозной терапии, обязательную организацию родителями специального диетического питания для малыша. Как правильно организовать диету, если повышена кислотность у ребенка? Какое питание нельзя практиковать, и какие продукты следует включать в оздоровительный рацион? Рассмотрим подробно.

Питание при повышенной кислотности желудка у ребенка: специфика диеты

При организации правильного питания для малыша, страдающего повышенной кислотностью желудка, родителям важно следовать трем главным принципам лечебной диеты:

Питание должно быть дробным, с приемами пищи 5-6 раз в день и строго в определенное для этого время. Даже минимальные погрешности в режиме питания (сдвиг времени трапезы более чем на четверть часа) могут негативно отразиться на эффективности профилактики или на качестве терапии болезни.
Все компоненты детского рациона питания должны быть свежими. Употребление в пищу блюд, приготовленных накануне, не допускается. Присутствие в меню ребенка жареной пищи, искусственных вкусовых добавок и рафинированных продуктов также должно быть предельно исключено.
Формирование детского рациона следует осуществлять исключительно на основе полезных продуктов. Обязательным компонентом питания ребенка при повышенной кислотности должны являться слизистые супы и каши – перловые, гречневые, рисовые и т.д.

Еще одно важное условие лечебной диеты: не позволяйте ребенку запивать пищу какими бы то ни было напитками. Чай, сок, компот, кисель или воду можно давать малышу не ранее чем через 1,5 часа после трапезы.

Питание ребенка при повышенной кислотности: рекомендуемые компоненты меню

При формировании рациона для ребенка, страдающего повышенной кислотностью, приоритет следует отдавать слизистым кашам и овощам с низким содержанием клетчатки. В период обострения болезни сырые овощи малышу противопоказаны; в таком случае их следует подавать запеченными, либо готовить в виде рагу или пюре. Кроме каш и овощей, рекомендованный рацион лечебного питания включает в себя следующие компоненты:

подсушенный хлеб и галетное печенье;
слизистые супы;
макароны;
постные сорта мяса (курица, индейка, кролик, телятина) и рыбы;
отварные яйца (до трех штук в неделю) и паровые омлеты;
морепродукты;
молоко и молочные продукты (сливочное масло – в умеренном количестве);
горошек, зелень и некислые ягоды;
растительное масло;
варенье и мед;
мармелад, пастилу и зефир;
кисели, компоты, соки из сладких фруктов, некрепкий чай

Повышена кислотность у ребенка: какое питание нельзя практиковать?

Питание при повышенной кислотности желудка у ребенка требует абсолютного отсутствия в детском меню компонентов, способных ослабить эффект терапии или спровоцировать дальнейшее обострение болезни. Таковыми являются:

хлеб из ржаной муки;
жареные, жирные и острые блюда;
наваристые супы;
животные жиры и майонез;
грибные супы и бульоны;
бобовые (за исключением горошка);
копчености и соленья;
консервы и маринады;
редька, редис, белокочанная капуста;
кислые фрукты;
газированная вода и сладости;
кофе и крепкий чай

Соблюдение лечебной диеты при повышенной кислотности желудка – не только необходимая мера в период рецидива болезни, но и существенный залог успешной профилактики возможных обострений недуга. Поэтому родителям важно приложить все усилия, чтобы диетическое питание ребенка, страдающего гастритом, стало неотъемлемой частью его повседневной жизни.

Источник

Почему возникает, как помочь ребенку, профилактические меры?

Что такое кислотный желудочно-пищеводный рефлюкс

Грудные дети питаются молоком матери или молочной смесью. Организм малыша так же устроен, как и взрослого. Из пищевода еда попадает в желудок. Так, как в желудке имеется особая жидкость — соляная кислота для переработки пищи, то в преддверии желудка есть своеобразный клапан, который называется пищеводным сфинктером. Он пропускает пищу и назад не выпускает, если нет причин это сделать, например, рвота. При повышенной кислотности, в желудке увеличивается количество кислоты, она интенсивнее вырабатывается, ее объем увеличивается и после приема пищи, по истечению некоторого времени, может обработанная кислотой пища или сама кислота попадать в пищевод. Такое явление называется рефлюксом или кислотным рефлюксом. Происходить может в любом возрасте.

Причинами рефлюкса у грудных детей могут быть:

Попадание воздуха в желудок вместе с пищей.
Неправильное прикладывание к груди.
Чрезмерное количество еды или переедание.
Незрелость пищеварительной системы, слабость кардинального сфинктера.

Самая распространенная причина кислотного рефлюкса у малыша — недостаточно сильный сфинктер, связано с тем, что пищеварительная система еще не работает как положено.

Симптомы кислотного рефлюкса

Определить кислотный рефлюкс у ребеночка можно по таким признакам:

Частые и обильные срыгивания.
Идет медленно набор веса или недостаточно, а бывает и вовсе нет прироста в весе.
Отказ от еды.
Болезненные ощущения во время кормления.
Икота, которая сопровождается срыгиванием.

Основной симптом рефлюкса — срыгивание. Для малыша это нормальное явление, кроме того случая, когда вес плохо набирается или вообще не прибавляется.

Неспецифическими симптомами болезни являются:

Кашель.
Хрип или свистящие звуки в груди.
Прерывистое дыхание.
Синдром Сандифера (выгибание спины).

Возникают подобные признаки заболевания пищеварительной системы при осложненных формах рефлюкса.

Как помочь ребенку, который страдает срыгиваниями и рефлюксом?

Если малышу менее года и он прибавляет в весе, то лечение не назначается. Облегчить ребеночку состояние можно следующим образом:

При кормлении следить за тем, чтобы правильно проводился захват соска.
Искусственникам необходимо подобрать бутылочку с соской такие, чтобы меньше попадало воздуха, а еду нужно было высасывать, а не просто глотать.
Чаще кормите ребеночка, но старайтесь не перекармливать. Разбейте одно кормление на несколько частей, например, через каждые час-полтора. При этом следите, чтобы малыш не переедал, лучше пусть немного меньше попадет еды, но она лучше усвоится.
Понаблюдайте за тем, что вы едите и частотой срыгивания у ребенка. Возможно нужно уменьшить количество потребления свинины, говядины, куриных яиц, молочных продуктов.
Старайтесь не кормить обильно перед ночным сном.
Во время кормления, если ребенок сделал перерыв, дождитесь, когда будет отрыжка, потом снова предложите ему грудь.
После приема пищи, подержите малыша вертикально, чтобы срыгнул он без пищи или не в таком объеме, как обычно.
Кормите кроху в спокойном состоянии. Если ребеночек плачет, успокойте его, потом уже приступайте к кормлению.
В кроватку, в изголовье подложите что-то таким образом, чтобы поверхность была приподнятой.
В кроватке, во время сна, переверните малыша на левую сторону.

Применять какие-либо препараты без ведома врача нельзя. Если рефлюкс мешает младенцу прибавлять в весе, обращайтесь за врачебной помощью.

Профилактика детского рефлюкса

Чтобы малыш меньше срыгивал, попробуйте:

Кормить чаще, но меньшими порциями.
Выкладывать на животик перед кормлением, после приема пищи, избегать положения на животе.
Если малыш принимает смесь, сделать ее немного гуще, чем обычно.
Во время кормления держать в такой позе, чтобы голова была выше остального тела.
После того, как ребеночек поел, не трогать его животик, не пеленать туго.
Переворачивать время от времени, во время сна, на левый бок.

Избежать рефлюкса поможет умеренный прием пищи, переедание, как правило, провоцирует повышенную кислотность.
У грудных малышей редко доходит до лечения патологического состояния при кислотном рефлюксе. В основном, все проходит месяцев до 7-8 самостоятельно. Если же существует проблема с набором веса или приемом пищи, то сходить к педиатру нужно в обязательном порядке.

Источник

Гастрит с повышенной кислотностью у детей

Гастритом с повышенной кислотностью называют заболевание, при котором воспаляется слизистая оболочка желудка. При повреждении верхнего или более глубокого слоев желудка возникают симптомы патологии.

Причины

Гастрит с повышенной кислотностью у детей – весьма распространённое заболевание. Факторы, которые влияют на его возникновение, точно такие же, как и у взрослых. Существует несколько видов гастрита: острый, хронический, вторичный и первичный.

Первичный гастрит является самостоятельным заболеванием;
Вторичный – следствием каких-либо патологий других систем и органов;
Острый гастрит возникает приступообразно и, без должного лечения, может перерасти в хронический. Чаще всего заболевание у детей развивается в возрасте от пяти до семи и от девяти до тринадцати лет.

Острый гастрит часто является следствием переедания или употребления некачественной пищи. Также гастрит у ребёнка может развиться вследствие приёма определённых медикаментов или инфекции – кори, гриппа, краснухи.

Считается, что вызвать патологию может как сочетание нескольких факторов, так и одна определённая причина. Например:

присутствие бактерии Helicоbacter pylori в организме ребёнка;
аутоиммунные сбои;
пищевые аллергии;
наследственность;
нарушенный режим питания;
алкоголь (у подростков);
наличие хронических инфекционных очагов в организме;
нарушенный метаболизм.

Симптомы

Гастрит с повышенной кислотностью у детей протекает волнообразно, с периодами обострений. Считается, что период обострений приходится на осень и весну, в другое время наступает ремиссия. К основным симптомам патологии относятся:

постоянные или умеренные ноющие боли в животе, которые особенно часто возникают после приёма жирной, копчёной или жареной пищи;
проблемы со стулом, чаще запоры;
небольшая изжога и отрыжка.

У детей в младшем возрасте симптомы гастрита могут не проявляться вообще и маскироваться под признаки интоксикации или недомогания. Например, у ребёнка может возникнуть рвота или тошнота. Кроме того, дети младшего возраста могут отказываться от еды, переставать играть, жаловаться на сухость во рту. Понос, урчание в животе или небольшое повышение температуры – всё это также должно настораживать родителей.

В период обострения гастрит проявляется в виде учащения пульса у ребёнка, резкого повышения температуры, спутанного сознания. В данном случае детей следует незамедлительно показывать врачу и при необходимости вызывать скорую помощь.

Диагностика гастрита с повышенной кислотностью у ребёнка

Гастрит у детей диагностируется на основании жалоб и симптомов заболевания. Также детям проводят ультразвуковое обследование органов брюшной полости, гастроскопию. Данное исследование относится к числу эндоскопических. Во время него в желудок ребёнка вводят зонд с оптической системой, с помощью которого можно увидеть различные изменения на слизистой и двенадцатипёрстной кишке.

Ещё один тип диагностики – методы определения геликобактеры. В их число входят забор крови из вены, дыхательные тесты, анализ мочи и бактериологический посев.

Осложнения

Главное осложнение гастрита с повышенной кислотностью у детей – это язвенная болезнь. Но при своевременной терапии, а также наблюдении у врача, прогноз на выздоровление весьма благоприятен. Вовремя принятые терапевтические меры и соблюдение схемы лечения, назначенной врачом, помогут полностью восстановить нарушенные функции работы желудочно-кишечного тракта. Таким образом, при появлении первых симптомов гастрита у ребёнка родители обязательно должны показать его врачу. Это поможет избежать серьёзных осложнений в будущем и вылечить заболевание на ранней стадии.

Лечение

Что можете сделать вы

Если родители заметили у ребёнка какие-либо признаки гастрита, важно своевременно показать его врачу. При остром приступе сделать это нужно незамедлительно, то есть, необходимо вызвать скорую помощь. Заниматься самолечением ни в коем случае нельзя, это может привести к нежелательным последствиям.

Что делает врач

Гастрит с повышенной кислотностью у детей лечится немного по-другому, нежели у взрослых. Главная задача терапии – устранение причины, из-за которой развилась патология. В течение двух первых суток острого приступа детям назначается постельный режим, промывание желудка, частое обильное питьё. Если болевые ощущения сильно выражены, ребёнку могут назначить спазмолитики и антациды.

Обязательное условие успешного лечения гастрита – это диета. Диету назначает врач. В неё обычно входит кефир, каши на воде, нежирный бульон. Жирная, солёная, жареная пища исключаются. Если на развитие гастрита повлияло присутствие микроорганизмов, врач назначает антибиотики.

Также ребёнку назначают прокинетики для нормализации работы желудочно-кишечного тракта, и различные стимуляторы восстановления слизистой. Схему терапии всегда выбирает доктор, ориентируясь на причину, вызвавшую заболевание, и тяжесть течения патологии.

Лечение гастрита с повышенной кислотностью назначает исключительно врач. Заниматься самолечением ни в коем случае нельзя, иначе это может привести к различным неприятным последствиям.

Профилактика

Дети, которые имеют генетическую предрасположенность к гастриту с повышенной кислотностью, должны время от времени наблюдаться у врача. В целом, формировать навыки здорового питания следует у всех детей без исключения. Рацион ребёнка должен быть систематизирован. Он должен употреблять только натуральные продукты, без вредных химических добавок. Также важно, чтобы ребёнок хорошо высыпался и полноценно отдыхал, избегал стрессовых ситуаций и эмоциональных перегрузок.

Вторичные профилактические мероприятия включают в себя диетическое питание и лечение в периоды обострения заболевания, то есть, преимущественно осенью и весной.

Источник

Гастроэзофагеальный рефлюкс у новорожденных

Рефлюкс у новорожденных считается естественным процессом, вполне объяснимым с точки зрения физиологии, который в подавляющем большинстве случаев успешно лечится коррекцией питания. Но в медицине еще существует такое понятие, как рефлюксная болезнь. Поскольку оба эти состояния похожи друг на друга, необходимо вооружиться знаниями, чтобы понимать разницу между ними.

Рефлюкс — норма?

Гастроэзофагеальный рефлюкс характеризуется обратным забросом желудочного содержимого в пищевод, а в некоторых случаях в ротовую полость. У грудных детей такое содержимое представлено полуствороженным молоком или адаптированной смесью, в зависимости от того, чем ребенок питается. Так как из желудка могут попадать в пищевод некоторые кислоты, рефлюкс иногда называют кислотным.

Согласно статистике 50% детей до 3-месячного возраста срыгивают от 1 до 4 раз в сутки. Кульминация срыгиваний по частоте приходится на 4-й месяц жизни. А достигнув полугодия, подобных эксцессов становится все меньше и меньше, полностью исчезая к 1─1,5 годам.

Если срыгивания нечастые, ребенок ест достаточно по объему и нормально прибавляет в весе, хорошо себя чувствует, — принято говорить о «неосложненном» рефлюксе, который не требует особого лечения. Как же он возникает?

Все дело в строении желудочно-кишечного тракта. У новорожденного пищевод короче, чем у взрослого человека, а первоначальный объем желудка не превышает 30 мл. Сам желудок пока располагается горизонтально, а мышца, находящаяся на границе с пищеводом (сфинктер), развита слабо. Все эти факторы в совокупности способствуют тому, что порция молока, попавшая во время приема пищи, часто и почти беспрепятственно выходит обратно при активных движениях после еды либо при горизонтальном положении.

Во время еды пища продвигается по пищеводу благодаря процессу перистальтики — особые мышцы, сжимаясь и разжимаясь, создают своеобразную волну, проталкивая еду к желудку. Достигнув нижнего отдела пищевода, еда встречается с очередным препятствием — пищеводным сфинктером. Он напоминает мышечное кольцо, ворота, через которые содержимое проходит дальше в желудок. Как только порция еды прошла «таможню», сфинктер плотно смыкается, чтобы предотвратить обратный заброс. Слабость мышечного кольца может быть в любом возрасте, но у маленьких детей она происходит гораздо чаще.

Связан ли плач ребенка с рефлюксом? Нет никаких данных о том, что срыгивания вызывают боль. Дискомфорт — да. Однако проблемы с засыпанием и повышенная раздражительность не рассматриваются как клинические симптомы рефлюкса. Поэтому ищите причину плача в других областях: возможно, ребенку нужно поменять подгузник, покормить его или просто приласкать.

Симптомы рефлюксной болезни

Когда же рефлюкс перестает быть безобидным и начинают говорить о гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ)? В том случае, когда желудочная кислота слишком часто попадает в пищевод, что приводит к его раздражению или повреждению. Симптомы ГЭРБ:

частые и обильные срыгивания, нередко они фонтанируют;
ребенок плачет, отказывается от еды;
малыш выгибает шею и спину, стремясь таким образом принять менее болезненное положение (синдром Сандифера);
плохая прибавка в весе;
кашель, не являющийся следствием инфекционного заболевания.

Причины возникновения

Предпосылками для развития ГЭРБ становятся не только ослабление антирефлюксного механизма, заброса кислот (соляной и желчных) и пепсина в пищевод, но и различные аномалии, встречающиеся в детском возрасте:

Пилоростеноз — патологическое сужение привратника желудка, из-за чего движение пищи затруднено; сопровождается рвотами.
Пилороспазм — временное сокращение привратника, также задерживающее эвакуацию пищи.
Диафрагмальная грыжа — смещение нижнего отдела пищевода в грудную полость через отверстие диафрагмы.

Диагностика

Нет необходимости диагностировать каким-то особым образом неосложненный рефлюкс. Для педиатра, а также для родителей он и так очевиден, расценивается как вариант нормы и не вызывает беспокойств.

Если же имеются серьезные подозрения на гастроэзофагеальнорефлюксную болезнь, ребенок направляется на консультацию к детскому гастроэнтерологу. На приеме у врача собирается подробный анамнез и проводится общий физикальный осмотр. Далее на усмотрение доктора могут быть сделаны следующие обследования:

Рентгенологическое исследование . В желудочно-кишечный тракт вводится контрастное вещество (барий), а затем на экране монитора наблюдают за его движением по пищеварительному тракту.
Эндоскопия . Благодаря данному исследованию можно оценить состояние и цвет слизистой оболочки, есть ли отеки на складках пищевода или кардиального сфинктера, эрозирована ли поверхность. Если есть показания, берется биопсия.
Сфинктероманометрия . Обследование, позволяющее оценить тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Проба pH . Проводится суточный мониторинг кислотности, благодаря которому видно, сколько эпизодов рефлюкса происходит за сутки и с какой длительностью. Для этого на 24 часа в пищевод вводится зонд со специальным датчиком на конце, который и проводит измерения уровня кислотности.
Исследование полостей желудка . Проверяется, нет ли в органах ЖКТ чего-либо, что мешает продвижению пищи и ее своевременной эвакуации.

Лечение

Лечение простых случаев, основной симптом которых небольшие регулярные срыгивания, зачастую ограничивается коррекцией образа жизни малыша:

экспериментируют с исключением из рациона коровьего молока;
ограждают малыша от вдыхания табачного дыма, раздражающего дыхательные пути и провоцирующего кашель;
добавляют в пищу специальные загустители;
пересматривают рацион кормящей матери.

Принципы «безопасного» кормления

Первое, на что обращают внимание при срыгиваниях, — это стиль питания. Возможно ли, что заботливая мама пытается «хорошо и сытно» покормить свое чадо даже вопреки его воле? Так, к сожалению, бывает.

Поэтому первое правило : кормим небольшими объемами, но чаще. На практике это означает, что ребенка необходимо забрать от груди на 4─5 минут раньше обычного или сразу же, как только кроха начал отвлекаться. Если же основа питания — адаптированные смеси, тогда объем отдельной порции уменьшают на 10─20 мл, сколько порекомендует педиатр.

Второе правило : отсутствие резких движений и вертикальное положение полчаса после кормления. Всем известное ношение столбиком просто необходимо в первые 4 месяца жизни, если вы хотите максимально сократить частоту срыгиваний. Не обязательно ходить 30 минут по комнате, можно присесть в удобное кресло, в то время как младенец спокойно усыпает у вас на плече в полувертикальном положении.

Только лишь эти два шага в 85% случаев позволяют сократить рефлюксные проявления. Но бывает, что нужны изменения другого плана.

Диетическое питание

Согласно исследованиям у 15─36% детей, которым был поставлен диагноз гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, имелась непереносимость молочного коровьего белка.

Коррекция питания состоит в исключении из рациона матери, кормящей грудью, молочных продуктов. Эксперимент проводят на протяжении 3 недель. Если за это время состояние малыша улучшилось, говорят о непереносимости молочного белка и диету сохраняют до достижения ребенком 1 года.

В случае когда малыш находится на искусственном вскармливании, подбирается безмолочная смесь на основе гидролизата белка: «НутрилонПепти», «Фрисопеп», «Нутрилак пептиди СЦТ».

Загустители

На сегодняшний день в диетотерапии большую роль играет применение так называемых антирефлюксных смесей. Это специальная продукция для детей раннего возраста с повышенной вязкостью, благодаря чему пища дольше задерживается в желудке. В детском питании используют два вида загустителя:

Перевариваемые (крахмал кукурузный, рисовый, картофельный).
Неперевариваемые (камеди).

Камедь рожкового дерева и другие неперевариваемые загустители оказывают не только антирефлюксный, но и слабительный эффект. Как неперевариваемый полисахарид, камедь достигает толстой кишки в неизмененном виде и становится субстратом для роста бифидо- и лактобактерий. По сравнению с крахмалами, у камеди антирефлюксный эффект более выражен. Представители лечебных смесей: «Хумана Антирефлюкс», «Нутрилак АР антирефлюксный», «Нутрилон Антирефлюкс», «Фрисовом». Эти же смеси рекомендуют детям, склонным к запорам и кишечным коликам.

Смеси, в которых в качестве загустителя используется крахмал, считаются более мягкими по действию. Эффект от их применения заметен после месячного приема. Представители: «Сэмпер Лемолак», «Нан антирефлюкс».

А если новорожденный на грудном вскармливании? Не стоит от него отказываться. Молоко сцеживается, и в него добавляется загуститель, приобретенный в аптеке, согласно рекомендациям от производителя и врача.

Следует учесть, что соску на бутылочке придется поменять: дырочка должна быть достаточно широкой, чтобы пропускать густую смесь. Подойдет соска «для каш».

Внимание! Все загустители, использующиеся для коррекции питания детей до 3 месяцев, особенно склонных к аллергии, должны назначаться только доктором. Они практически не используются в качестве единственного лечебного компонента и не рекомендуются детям, у которых уже развился эзофагит (воспаление или повреждение слизистой оболочки пищевода).

Медикаментозное лечение

В случае когда все вышеперечисленные меры оказываются неэффективными, разрабатывается стратегия лечения лекарственными препаратами разных фармакологических групп. В ознакомительных целях приведем примеры таких препаратов:

Ингибиторы протонного насоса. Такие средства, как омепразол, пантопразол, блокируют последнюю стадию образования соляной кислоты, тем самым уменьшая ее выработку. Как правило, омепразол является золотым стандартом в лечении ГЭРБ у детей начиная с 2-х летнего возраста.
Антациды. Цель антацидных препаратов также заключается в нейтрализации соляной кислоты. В педиатрической практике используют Фосфалюгель, Маалокс, которые, кроме главной их функции, действуют восстанавливающе на поврежденную слизистую.
Блокаторы H-2 гистаминов (ранитидин, фамотидин). Лечение детей до года редко включает прием этих препаратов.
Прокинетики (домперидон). Усиливают моторику желудка, тем самым способствуя быстрейшему его опорожнению и укреплению сфинктера.

Упорные срыгивания приводят к обезвоживанию и водно-электролитному дисбалансу. Очень часто восстановить подобные потери получается лишь в стационаре путем введения инфузионных растворов.

Все лекарственные препараты имеют ряд побочных действий, а также ограничения по возрасту. Поэтому их назначение должно быть полностью оправданным. Врач учитывает все нюансы и решает, какие группы лекарств подойдут лучше всего.

Повод вызвать «скорую помощь»

Рефлюкс, осложненный эзофагитом, обязательно должен быть пролечен. Если у новорожденного появился один или несколько нижеперечисленных симптомов, немедленно обратитесь за помощью:

ребенок стремительно теряет массу тела;
ежедневные срыгивания у младенца, которому менее 3 месяцев, приводят к голоданию малыша;
категорический отказ от питья и еды в течение дня;
кровь в рвотных массах или стуле, сильная диарея;
состояние малыша чрезмерно угнетено, заторможено;
развивается пневмония.

Итак, сам по себе рефлюкс, или, как говорят в народе, срыгивания, в младенческом возрасте не должны пугать родителей, поскольку объяснимы с точки зрения физиологии и анатомии. Сложности возникают при частых рвотах, когда кислоты в пищеводе становится настолько много, что она способна вызывать повреждения слизистой — а это связано с изжогой и болью для малыша. Тогда говорят о рефлюксной болезни.

С другой стороны, патологические срыгивания — повод пройти тщательное обследование, дабы исключить наличие сопутствующих серьезных заболеваний. О том, что настало время для обследования, подскажет родительская интуиция и участковый педиатр.

Источник