Развитие сердца у ребенка
ДЕТСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ СЕРДЦА
Сердце
новорожденного имеет шарообразную
форму. Поперечный размер сердца равен
продольному или превышает его, что
связано с недостаточным развитием
желудочков и относительно большими
размерами предсердий. Ушки предсердий
больше, они прикрывают основание сердца.
Передняя и задняя межжелудочковые
борозды обозначены хорошо ввиду
отсутствия подэпикардиальной клетчатки.
Верхушка сердца закруглена. Длина сердца
– 3.0-3.5 см, ширина – 3.0-3.9 см. Масса сердца
– 20-24 г, т.е. 0.8-0.9% массы тела (у взрослого
– 0.5% массы тела).
Растет
сердце наиболее быстро в течение двух
первых лет жизни, затем в 5-9 лет и в
период полового созревания. К концу
первого года жизни масса сердца
удваивается, к 6 годам масса возрастает
в 5 раз, а к 15 годам увеличивается в 10 раз
по сравнению с периодом новорожденности.
Межпредсердная
перегородка сердца новорожденного
имеет отверстие, которое со стороны
левого предсердия прикрыто тонкой
эндокардиальной складкой. К двум годам
отверстие закрывается. На внутренней
поверхности предсердий уже имеются
трабекулы, в желудочках выявляется
равномерная трабекулярная сеть, видны
мелкие сосочковые мышцы.
Миокард
левого желудочка развивается быстрее
и к концу второго года его масса вдвое
больше, чем правого. Эти соотношения
сохраняются и в дальнейшем.
У
новорожденных и детей грудного возраста
сердце располагается высоко и лежит
почти поперечно. Переход сердца из
поперечного положения в косое начинается
в конце первого года жизни ребенка. У
2-3 летних детей преобладает косое
положение сердца. Нижняя граница сердца
у детей до 1 года расположена на один
межреберный промежуток выше, чем у
взрослого (4-ое межреберье), верхняя
граница находится на уровне второго
межреберья. Верхушка сердца проецируется
в левом 4-ом межреберье кнаружи от
среднеключичной линии на 1.0-1.5 см. Правая
граница располагается по правому краю
грудины или на 0.5-1 см справа от нее.
Правое
предсердно-желудочковое отверстие и
трехстворчатый клапан проецируются на
середину правой границы на уровне
прикрепления к грудине 1V
ребра. Левое предсердно-желудочковое
отверстие и митральный клапан расположены
у левого края грудины на уровне третьего
реберного хряща. Отверстия аорты и
легочного ствола и полулунные клапаны
лежат на уровне третьего ребра, как у
взрослого.
Границы
относительной сердечной тупости
(по
В.И.Молчанову)
Граница | До | 2 | 7 |
Верхняя | II | II | III |
Левая | 1-2 | Сосковая | |
Правая | Правая | Немного | Среднее |
Форма
перикарда у новорожденного шарообразная.
Купол перикарда располагается высоко
– по линии, соединяющей грудино-ключичные
сочленения. Нижняя граница перикарда
проходит на уровне середины пятых
межреберий. Грудино-реберная поверхность
перикарда на значительном протяжении
покрыты тимусом. Нижние отделы передней
стенки перикарда прилежат к грудине и
реберным хрящам. Задняя поверхность
перикарда соприкасается с пищеводом,
аортой, левым блуждающим нервом, бронхами.
К боковым поверхностям плотно прилежат
диафрагмальные нервы. Нижняя стенка
перикарда сращена с сухожильным центром
и мышечной частью диафрагмы. К 14 годам
граница перикарда и взаимоотношение
его с органами средостения соответствуют
таковым у взрослого.
Кровеносные
сосуды сердца к моменту рождения развиты
хорошо, при этом артерии более сформированы,
чем вены. Диаметр левой венечной артерии
больше диаметра правой венечной артерии
у детей всех возрастных групп. Наиболее
существенное различие в диаметре этих
артерий отмечаются у новорожденных и
детей 10-14 лет.
Микроскопическое
строение кровеносных сосудов наиболее
интенсивно изменяется в раннем возрасте
(от 1 года до 3 лет). В это время в стенках
сосудов усиленно развивается средняя
оболочка. Окончательные размеры и форма
кровеносных сосудов складываются к
14-18 годам.
Коронарные
сосуды до двух лет распределяются по
рассыпному типу, с 2 до 6 лет – по
смешанному, после 6 лет – как у взрослых
– по магистральному типу. Обильная
васкуляризация и рыхлая клетчатка,
окружающая сосуды, создают предрасположенность
к воспалительным и дистрофическим
изменениям миокарда.
Проводящая
система сердца формируется параллельно
с развитием гистологических структур
миокарда и развитие синусно-атриального
и предсердно-желудочного узлов
заканчивается к 14-15 годам.
Иннервация
сердца осуществляется через поверхностные
и глубокие сплетения, образованные
волокнами блуждаюших нервов и шейных
симпатических узлов, контактирующих с
ганглиями предсердно-желудочного и
синусно-атриального узлов. Ветви
блуждающих нервов заканчивают свое
развитие к 3-4 годам. До этого возраста
сердечная деятельность регулируется
в основном симпатической нервной
системой, с чем отчасти связана
физиологическая тахикардия у детей
первых лет жизни. Под влиянием блуждающего
нерва урежается сердечный ритм и могут
появиться синусовая аритмия и отдельные
«вагусные импульсы» – резко удлиненные
интервалы между сердечными сокращениями.
К
числу функциональных особенностей
органов кровообращения у детей относятся
следующие:
Высокий
уровень выносливости и трудоспособности
детского сердца, что связано как с
относительно большей его массой и
лучшим кровоснабжением, так и отсутствием
хронических инфекций, интоксикаций и
вредностей.Физиологическая
тахикардия, обусловленная малым объемом
сердца при высоких потребностях
организма в кислороде и свойственной
детям раннего возраста симпатикотонией.Низкое
артериальное давление из-за малого
объема крови, поступающей с каждым
сердечным сокращением и низкого
периферического сосудистого сопротивления
вследствие большей ширины и эластического
артерий.Возможность
развития функциональных расстройств
деятельности и патологических изменений
в связи с неравномерностью роста сердца,
отдельных его частей и сосудов,
особенностями иннервации и нейроэндокринной
(в пубертатном периоде) регуляции.
Частота пульса,
артериальное давление и число дыханий
Возраст | Пульса, | Артериальной | Число в | |
систолическое | диастолическое | |||
новорожденный | 140 | 60-80 | 40-50 | 40-60 |
1 | 136 | 90 | 40-50 | |
6 | 130 | |||
1 | 120 | 80-100 | 50-60 | 35 |
2 | 115 | 80-100 | 60-70 | |
4 | 110 | |||
5 | 100 | 80-100 | 60-70 | 25 |
8 | 90 | |||
10 | 85 | |||
14 | 90 | 110-120 | 60-70 | 16 |
ДЕТСКИЙ
ОСОБЕННОСТИ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ
В
сосудистой системе новорожденного
изменения связаны в значительной степени
с изменением условий кровообращения.
Прерывается плацентарное кровообращение
и с актом вдоха вступает в силу легочное
кровообращение. Вслед за этим пупочные
сосуды опустевают и подвергаются
облитерации
Пупочная
вена зарастает после рождения не
полностью, часть анастомозов и сосудов,
связанных с необлитерированным отрезком
ее, продолжает функционировать и может
быть сильно выражена при ряде патологических
состояний.
Пупочные
артерии после первых дыхательных
экскурсий сокращаются почти полностью
и в течение первых 6-8 недель жизни
облитерируются в периферическом отделе.
Процесс облитерации пупочных сосудов
заключается в разрастании соединительной
ткани интимы и мышечной оболочки, в
перерождении мышечных волокон и атрофии
их, в гиолиновом перерождении и
исчезновении эластических волокон.
Процесс
облитерации пупочных артерий и вены
идет неодинаково: пупочные артерии уже
на 2-ой день жизни непроходимы на
расстоянии 0.2-0.5 см от пупка, а пупочная
вена остается еще проходимой. Поэтому
пупочная вена может быть объектом
инфицирования при нарушении стерильности
ухода за новорожденным и вызвать
формирование пупочного гнойного свища
и даже возникновение сепсиса.
Одновременно
с пупочными сосудами облитерируется и
боталлов проток. Его облитерация
заканчивается к 6 месяцам (в некоторых
случаях – на 2-й неделе после рождения).
Незаращение боталлова протока к 6-12
месяцам рассматривается как порок
развития. Заращение происходит вследствие
сокращения мышечных клеток в устье
протока при поступлении в него
оксигеннированной крови из аорты, где
давление после рождения выше, чем в
легочном стволе.
По
мере увеличения возраста ребенка, в
связи в активной функцией внутренних
органов и опорно-двигательного аппарата
во всей сосудистой системе происходят
изменения как на макроскопическом, так
и микроскопическом уровне. Увеличивается
длина сосудов, их диаметр, толщина стенок
артерий и вен, изменяется уровень
отхождения ветвей, рассыпной тип
ветвления сосудов заменяется на
магистральный. Наиболее существенные
различия в сосудистой системе отмечаются
у новорожденных и детей 10-14 лет. Так,
например, у новорожденного диаметр
легочного ствола больше диаметра аорты,
и эта пропорция сохраняется до 10-12 лет,
затем диаметры сравниваются, а после
14 лет устанавливаются обратные
взаимоотношения этой величины аорты и
легочного ствола. Объясняется этот
феномен с увеличением массы крови, с
ростом ребенка, увеличением в целом
большого круга кровообращения, наконец,
увеличением мышечной оболочки левого
желудочка и силой выброса крови в аорту.
Дуга аорты до 12 лет имеет больший радиус
кривизны, чем у взрослых. У новорожденного
дуга аорты расположена на уровне I
грудного позвонка, в 15 лет – на уровне
II
грудного позвонка, в 20-25 лет – на уровне
III
грудного позвонка.
Вследствие
неодинакового развития отдельных систем
(костной, мышечной, дыхательной,
пищеварительной и др.) и частей тела не
одновременно происходят изменения в
разных сосудах кровеносной системы.
Наибольшие изменения в первые годы
жизни происходят в сосудистой системе
легких, кишечника, почек, кожи. Например,
артерии кишечника в раннем детском
возрасте почти все одинакового размера.
Разница между диаметром верхней
брыжеечной артерии и ее ветвей невелика,
однако по мере увеличения возраста
ребенка увеличивается эта разница.
Капиллярные сети относительно широки,
и элементы микроциркуляторного русла
к моменту рождения снабжены прекапиллярными
сфинктерами, регулирующими кровоток.
Большие
изменения в малом круге, особенно на
первом году жизни. Отмечается увеличение
просвета легочных артерий; истончение
стенок артериол; большая лабильность
гемодинамики.
В
гистологическом отношении к рождению
ребенка более сформированными являются
артерии эластического типа, чем
мышечного. В артериях мышечного типа
гладкомышечных клеток мало. Возрастной
период до 12 лет характеризуется
интенсивным ростом и дифференцировкой
клеточных элементов всех оболочек
стенки артерии, но особенно усиленно
растут и развиваются средние слои.
Увеличение мышечной оболочки идет со
стороны адвентиции. После 12 лет темп
роста артерий замедляется и характеризуется
стабилизацией структур оболочек стенки.
В
процессе развития изменяется и соотношение
диаметров отдельных крупных артериальных
стволов. Так, у новорожденных и детей
раннего возраста общие сонные артерии
и подключичные артерии шире, чем общие
подвздошные. К периоду полового созревания
диаметр общих подвздошных артерий
превышает почти 1,5-2 раза общие сонные
артерии. Вероятно, такое быстрое развитие
сонных артерий у маленьких детей связана
с усиленным развитием головного мозга
(согласно закону Лесгафта).
Примером
изменения хода артерий является почечная
артерия. У новорожденных и детей раннего
возраста она имеет восходящее направление,
а у 15-20 летнего приобретает горизонтальное
направление.
Изменяется
топография артерий конечностей. Например,
у новорожденного проекция локтевой
артерии соответствует передне-медиальному
краю локтевой кости, с лучевой –
передне-медиальному краю лучевой кости.
С возрастом локтевая и лучевая артерии
смещаются по отношению к срединной
линии предплечья в латеральном
направлении. У детей старше 10 лет эти
артерии располагаются и проецируются
так же, как у взрослых.
Что
касается возрастных особенностей вен,
то надо отметить, что с возрастом также
увеличивается их длина, диаметр,
изменяется положение и источники
формирования, и также отмечаются
гистологические особенности вен в
различные возрастные периоды. Так у
новорожденных разделение стенки вен
на оболочки не выражено. Эластические
мембраны недоразвиты даже в крупных
венах, так как возврат крови к сердцу
идет без участия в этом процессе стенок
вен. Число мышечных клеток в стенке вен
увеличивается с повышением давления
крови на стенку сосуда. Клапаны в венах
новорожденного присутствуют.
Крупные
вены, такие как верхняя и нижняя полые
вены короткие и относительно большого
диаметра. Верхняя полая вена коротка в
связи с высоким расположением сердца,
к 10-12 года площадь сечения этой вены
возрастает, и увеличивается ее длина.
Нижняя полая вена формируется на уровне
III-IV
поясничных позвонков.
Воротная
вена у новорожденных подвержена
значительной анатомической изменчивости,
проявляющейся в непостоянстве источников
ее формирования, количества притоков,
места их впадения, взаимоотношения с
другими элементами малого сальника.
Начальный отдел вены лежит на уровне
нижнего края XII
грудного позвонка или I
поясничного, позади головки поджелудочной
железы. Формируется из двух стволов –
верхней брыжеечной и селезеночной.
Место
впадения нижней брыжеечной непостоянно,
чаще она вливается в селезеночную, реже
в верхнюю брыжеечную.
После
рождения меняется топография поверхностных
вен тела и конечностей. Так, у новорожденных
имеются густые подкожные венозные
сплетения, на их фоне крупные подкожные
вены не контурируются. К 2 годам из этих
сплетений отчетливо выделяются подкожные
вены верхних и нижних конечностей.
У
новорожденных и детей первого года
жизни отчетливо выделяются поверхностные
вены головы. Этот феномен активно
используется в практической педиатрии
для введения лекарственных препаратов
при тех или иных заболеваниях. Причем,
поверхностные вены тесно связаны с
диплоэтическими венами, которые
представляют нежную мелкопетлистую
сеть в очагах окостенения. Когда кости
черепа достигают достаточно высокой
стадии развития (к 5 годам) диплоэтические
вены оказываются окруженными костными
каналами, и сохраняют связи с поверхностными
венами головы, и также связи с оболочечными
венами и с верхней сагиттальной пазухой.
Бурный
скачок в развитии органов и систем
происходит в период полового созревания.
Вследствие неравномерного роста
различных систем происходит временное
нарушение координации и функций
сердечно-сосудистой системы. Рост мышц
сердца происходит быстрее, чем нервной
ткани, следовательно, идет нарушение
функций автоматизма и возбудимости
миокарда. Объем сердца увеличивается
быстрее сосудов – это ведет к спазму
сосудов, увеличению периферического
общего сопротивления и может привести
к гипертрофическому варианту сердца у
подростков. Спазм сосудов поддерживает
и активизация надпочечников и гипофиза,
что ведет к гипертоническим состояниям.
Встречаются гипоинволюционные варианты
(маленькое капельное сердце), что вызвано
неподвижным образом жизни.
Источник
В онтогенезе у человека сердце развивается из мезодермы в виде парной закладки на стадии 1-3 сомитов (примерно на 17-й день развития зародыша). Из этой парной закладки образуется простое трубчатое сердце, которое расположено в области шеи. Кпереди оно переходит в примитивную луковицу сердца, а кзади – в расширенный венозный синус. Передний (головной) конец простого трубчатого сердца является артериальным, а задней – венозным. Средний отдел трубчатого сердца интенсивно растет в длину, поэтому изгибается в виде дуги в вентральном направлении (в сагиттальной плоскости). Вершина этой дуги – будущая верхушка сердца. Нижний (каудальный) отдел дуги представляет собой венозный отдел сердца, верхний (краниальный) – артериальный.
Далее простое трубчатое сердце, имевшее вид дуги, изгибается против часовой стрелки S-образно и превращается в сигмовидное сердце. На внешней поверхности сигмовидного сердца появляются предсердно-желудочковая борозда (будущая венечная борозда).
Общее предсердие быстро растет, охватывает сзади артериальный ствол, по сторонам которого видны (спереди) два выпячивания – закладки правого и левого ушек. Предсердие сообщается с желудочком узким предсердно-желудочковым каналом. В стенках канала возникают вентральное и дорсальное утолщения – предсердно-желудочковые эндокардиальные валики, из которых затем на границе камер сердца развиваются клапаны – двух- и трехстворчатый.
В устье артериального ствола образуются четыре эндокардиальных валика, которые позже превращаются в полулунные заслонки (клапаны) начала аорты и легочного ствола.
На 4-й неделе на внутренней поверхности общего предсердия появляется первичная (межпредсердная) перегородка. Она растет в сторону предсердно-желудочкового канала и разделяет общее предсердие на правое и левое. Со стороны верхнезадней стенки предсердия растет вторичная (межпредсердная) перегородка, которая срастается с первичной и полностью отделяет правое предсердие от левого.
В начале 8-й недели развития в задненижнем отделе желудочка появляется складка. Она растет вперед и вверх в сторону эндокардиальных валиков предсердно-желудочкового канала, формируя межжелудочковую перегородку, полностью отделяющую правый желудочек от левого. Одновременно в артериальном стволе появляются две продольные складки, растущие в сагиттальной плоскости навстречу друг другу, а также вниз – в сторону межжелудочковой перегородки. Соединяясь между собой, эти складки образуют перегородку, которая отделяет восходящую часть аорты от легочного ствола.
После возникновения межжелудочковой и аортолегочной перегородок у эмбриона человека образуется четырехкамерное сердце. Небольшое овальное отверстие (бывшее межпредсерд-ное отверстие), посредством которого правое предсердие сообщается с левым, закрывается только после рождения, т.е. когда начинает функционировать малый (легочный) круг кровообращения. Венозный синус сердца суживается, превращаясь вместе с редуцировавшейся левой общей кардинальной веной в венечный синус сердца, который впадает в правое предсердие.
В связи со сложностью развития сердца возникают врожденные пороки его развития. Наиболее часто встречаются неполное заращение (дефект) межпредсердной (реже межжелудочковой) перегородки; неполное разделение артериального ствола на восходящую часть аорты и легочный ствол, а иногда сужение или полное закрытие (атрезия) легочного ствола; незаращение артериального (боталлова) протока между аортой и легочным стволом. У одного и того же индивидуума иногда наблюдается одновременно 3 или даже 4 дефекта в определенной комбинации (так называемая триада или тетрада Фалло). Например, сужение (стеноз) легочного ствола, образование правой дуги аорты вместо левой (декстрапозиция аорты), неполное заражение межжелудочковой перегородки и значительное увеличение (гипертрофия) правого желудочка. Возможны также пороки развития двухстворчатого, трехстворчатого и полулунных клапанов вследствие ненормального развития эндокардиальных валиков. Причинами пороков развития сердца (как и других органов) считают прежде всего вредные факторы, воздействующие на организм родителей и особенно на организм матери в ранние сроки беременности (алкоголь, никотин, наркотики, некоторые инфекционные заболевания).
У новорожденного сердце округлое. Его поперечный размер равен 2,7-3,9 см, длина в среднем составляет 3,0-3,5 см. Предсердия по сравнению с желудочками велики, правое значительно больше левого. Сердце растет особенно быстро в течение первого года жизни ребенка, причем длина его увеличивается больше, чем ширина. Отдельные части сердца изменяются в разные возрастные периоды неодинаково. На первом году жизни предсердия растут быстрее, чем желудочки. В возрасте от 2 до 5 лет и особенно в 6 лет рост предсердий и желудочков происходит одинаково интенсивно. После 10 лет желудочки увеличиваются быстрее. Общая масса сердца у новорожденного 24 г. В конце первого года жизни она увеличивается примерно в 2 раза, к 4-5 годам – в 3 раза, в 9-10 лет – в 5 раз и к 15-16 годам – в 10 раз. Масса сердца до 5-6 лет больше у мальчиков, чем у девочек; в 9-13 лет, наоборот, она больше у девочек. В 15 лет масса сердца вновь больше у мальчиков, чем у девочек.
Объем сердца от периода новорожденности до 16-летнего возраста увеличивается в 3-3,5 раза, причем наиболее интенсивно возрастает от 1 года до 5 лет и в период полового созревания.
Миокард левого желудочка растет быстрее, чем миокард правого желудочка. К концу второго года жизни его масса вдвое больше массы правого желудочка. В 16 лет эти соотношения сохраняются. У детей первого года жизни мясистые трабекулы покрывают почти всю внутреннюю поверхность обоих желудочков. Наиболее сильно развиты трабекулы в юношеском возрасте (17-20 лет). После 60-75 лет трабекулярная сеть сглажена, ее сетчатый характер сохраняется только в области верхушки сердца.
У новорожденных и детей всех возрастных групп предсepдно-желудочковые клапаны эластичные, створки блестящие. В 20-25 лет створки этих клапанов уплотняются, края их становятся неровными. В старческом возрасте происходит частичная атрофия сосочковых мышц, в связи с чем может страдать функция клапанов.
У новорожденных и детей грудного возраста сердце располагается высоко и лежит поперечно. Переход сердца из поперечного положения в косое начинается в конце первого года жизни. У 2-3 летних детей преобладает косое положение сердца. Нижняя граница сердца у детей до 1 года расположена на один межреберный промежуток выше, чем у взрослых. Верхняя граница находится на уровне второго межреберья, верхушка сердца проецируется в четвертом левом межреберье (кнаружи от среднеключичной линии). Правая граница сердца наиболее часто располагается соответственно правому краю грудины, на 0,5-1,0 см вправо от него. По мере увеличения возраста ребенка изменяются отношения грудино-реберной (передней) поверхности сердца к грудной стенке. У новорожденных эта поверхность сердца образована правым предсердием, правым желудочком и большей частью левого желудочка. С передней грудной стенкой соприкасаются главным образом желудочки. У детей старше 2 лет, кроме этого, к грудной стенке прилежит еще часть правого предсердия.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Источник