Развитие ребенка с задержкой внутриутробного развития

Задержка развития плода – отставание роста, массы и других фетометрических показателей от средних нормативных для конкретного срока гестации. Зачастую протекает бессимптомно, может проявляться малым приростом веса беременной, небольшой окружностью живота, слишком активным или редким шевелением ребенка. Для постановки диагноза выполняют УЗИ плаценты, фетометрию, КТГ, допплерографию плацентарного кровотока. Лечение комплексное медикаментозное с назначением ангиопротекторных, реологических препаратов, токолитиков, антигипоксантов, мембраностабилизаторов. При неэффективности терапии и усугублении расстройств рекомендованы досрочные роды или кесарево сечение.

Общие сведения

О задержке внутриутробного развития (гипотрофии) плода говорят в ситуациях, когда его масса на 10 и более процентилей ниже нормативной. Согласно данным медицинской статистики, ЗВУРП осложняет течение каждой десятой беременности, является причиной различных заболеваний плода и новорожденного. В 70-90% случаев задержка развивается в третьем триместре при наличии болезней матери, патологии плаценты и многоплодия. 30% детей с гипотрофией рождаются преждевременно, лишь 5% новорожденных имеют признаки доношенности. Чаще задержку роста плода диагностируют у пациенток младше 18 лет и старше 30 лет. Вероятность возникновения этой патологии особенно высока у возрастных первородящих.

Задержка развития плода

Причины задержки развития плода

Любое отставание ребенка во внутриутробном росте и созревании связано с недостаточным поступлением либо усвоением питательных веществ и кислорода. Непосредственными причинами подобных нарушений могут быть патологические изменения в фетоплацентарной системе, организмах матери и плода, плодных оболочках. Обычно задержка развития возникает под воздействием таких факторов, как:

Болезни матери. Ограниченное поступление кислорода и питательных веществ наблюдается при анемии и других заболеваниях крови, патологических состояниях, сопровождающихся спазмом сосудов и сердечной недостаточностью (гипертонии, симптоматических артериальных гипертензиях, гестозах, печеночных и почечных заболеваниях). Риск задержки повышен у пациенток с гинекологической патологией, эндокринопатиями (сахарным диабетом, гипотиреозом), перенесших острые инфекции.
Поражение плода. Поступающие питательные вещества хуже усваиваются при наличии у ребенка генетических дефектов (синдрома Патау, синдрома Дауна), пороков развития центральной нервной системы, сердца, почек. Риск возникновения аномалий и задержки развития повышается при внутриутробном заражении плода инфекционными агентами – внутриклеточными паразитами (токсоплазмами, микоплазмами), вирусами герпеса, краснухи, ВИЧ, Коксаки, гепатитов В и С.
Поражение плаценты и оболочек плода. Повреждение более 10-15% плацентарной ткани сопровождается формированием фетоплацентарной недостаточности – ключевой причины задержки внутриутробного созревания ребенка. Плод испытывает кислородное голодание при инфарктах плаценты, ее преждевременной отслойке или инволюции. Рост плода может нарушаться при хориоамнионите, патологии пуповины (наличии истинных узлов, воспалении), маловодии, образовании амниотических перетяжек и др.
Конфликт в системе «мать-ребенок». Изоиммунная несовместимость плода и женщины с разными группами крови или Rh-фактором проявляется гемолизом эритроцитов плода и образованием токсичного непрямого билирубина. Гемолитическая анемия и патологические процессы, происходящие в детском организме, препятствуют достаточной оксигенации и усвоению питательных веществ, поступающих от беременной. Как следствие, нормальное развитие замедляется.
Недостаточное питание женщины. У пациенток, которые питаются низкокалорийными продуктами, имеют однообразный несбалансированный рацион с дефицитом белков, сложных углеводов, микро- и макроэлементов снижается уровень питательных веществ в крови. Из-за этого пластические процессы в тканях и органах плода замедляются, что сопровождается задержкой развития. Зачастую подобная причина является ведущей у больных из социально неблагополучных семей.
Неблагоприятные внешние воздействия. Риск ухудшения здоровья и возникновения расстройств в фетоплацентарном комплексе повышен у женщин, которые работают на производствах с вибрационными, химическими, лучевыми, термическими нагрузками или проживают в экологически неблагоприятных условиях. Прямой токсический эффект оказывают никотин, алкоголь, наркотические вещества, некоторые медикаменты (противосудорожные средства, ингибиторы АПФ).

Дополнительным фактором, провоцирующим задержку нормального развития плода, является отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Расстройство чаще возникает у беременных с нарушенной менструальной функцией, привычными выкидышами или преждевременными родами, бесплодием в анамнезе. Недостаток в питательных веществах также может наблюдаться при многоплодной беременности из-за относительной фетоплацентарной недостаточности.

Патогенез

Предпосылки для развития синдрома задержки роста ребенка с генетическими аномалиями, при наличии инфекционных агентов, воспалительных процессах в эндометрии закладываются еще в I триместре гестации вследствие нарушений врастания трофобласта в оболочки спиральных артерий. Расстройство гемодинамики в маточно-плацентарной системе проявляется замедленным током крови в артериальном русле и межворсинчатом пространстве. Интенсивность газообмена между женщиной и плодом снижается, что в сочетании с нарушением механизмов саморегуляции гиперпластической фазы клеточного роста приводит к симметричному варианту задержки развития.

После 20-22 недели беременности ключевым моментом в возникновении гипотрофии плода становится относительная либо абсолютная фетоплацентарная недостаточность. Именно в этот период начинается интенсивная прибавка массы за счет активных пластических процессов. При многоплодии, недостаточном питании и на фоне заболеваний, сопровождающихся гипоксемией крови матери, поражением плацентарной ткани или сосудистого русла, развивается хроническое кислородное голодание плода. Его ток крови перераспределяется для обеспечения полноценного созревания ЦНС. Возникающий brain-sparin-effect обычно становится основой асимметричного варианта задержки развития.

Классификация

Систематизация клинических форм задержки развития плода основана на оценке выраженности отставания фетометрических показателей в сравнении с нормой и пропорциональности отдельных параметров роста. О первой степени нарушений свидетельствует задержка развития на 2 недели, о второй – на 3-4 недели, о третьей – более 4 недель. Важным критерием для оценки прогноза и выбора врачебной тактики является классификация с учетом соотношения отдельных показателей развития между собой. По этому признаку специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют такие формы гипотрофии плода, как:

Симметричная. Окружность головы, рост и вес плода уменьшены пропорционально в сравнении со средними нормативными показателями для определенного срока беременности. Чаще выявляется в первом-втором триместре.
Асимметричная. Уменьшен только размер живота ребенка (на срок в 2 недели и более). Остальные показатели соответствуют сроку. Обычно возникает в 3-м триместре на фоне признаков фетоплацентарной недостаточности.
Смешанная. Определяется более чем двухнедельное отставание от норматива размеров живота, другие показатели также незначительно уменьшены. Обычно признаки этого варианта задержки проявляются на поздних сроках.

Симптомы задержки развития плода

Расстройство протекает без острых клинических проявлений и обычно диагностируется при плановом УЗИ-скрининге. Гипотрофию плода можно заподозрить, если беременная медленно прибавляет в весе, у нее лишь незначительно увеличивается окружность живота. Задержка развития может сочетаться с нарушением двигательной активности ребенка как признаком возникшей фетоплацентарной недостаточности. В результате кислородного голодания плод чаще и интенсивнее шевелится, а при выраженной гипоксии его движения замедляются, что служит неблагоприятным прогностическим признаком.

Осложнения

При гипотрофии плода повышается риск его антенатальной гибели, травматизма и асфиксии в родах, аспирации мекония с тяжелым повреждением легких новорожденного. Перинатальные нарушения определяются у 65% младенцев с задержкой развития. В послеродовом периоде у таких детей чаще выявляются транзиторный гипотиреоз, неонатальная гипогликемия, перинатальная полицитемия и синдром повышенной вязкости крови, гипотермия. Может нарушаться функциональное созревание ЦНС с отставанием в становлении тонических и рефлекторных реакций, проявляться неврологические расстройства разной степени выраженности, активизироваться внутриутробные инфекции. По результатам исследований, отдаленными последствиями ЗВУРП являются повышенный риск инсулиннезависимого сахарного диабета и заболеваний сердца во взрослом возрасте.

Диагностика

Основными задачами диагностического этапа при подозрении на задержку развития плода являются определение степени и варианта гипотрофии, оценка состояния плацентарного кровотока, выявление возможных причин заболевания. После предварительного наружного акушерского исследования с измерением окружности живота и высоты стояния дна матки беременной рекомендованы:

УЗИ плаценты. Сонография позволяет определить степень зрелости плацентарной ткани, ее размеры, структуру, положение в матке, выявить возможные очаговые повреждения. Дополнение метода допплерографией маточно-плацентарного кровотока направлено на обнаружение нарушений в сосудистом русле и зон инфаркта.
Фетометрия плода. Ультразвуковое измерение окружностей головы, живота, грудной клетки, бипариетального и лобно-затылочного размеров, длины трубчатых костей предоставляет объективные данные о развитии плода. Полученные показатели сравнивают с нормативными для каждого периода гестации.
Фонокардиография и кардиотокография плода. Диагностическая ценность методов состоит в косвенной оценке адекватности кровоснабжения плода по показателям его сердечной деятельности. Признаками фетоплацентарной недостаточности являются нарушения сердечного ритма – аритмия, тахикардия.

Сочетанная оценка данных ультразвукового и кардиотокографического исследований дает возможность составить биофизический профиль плода – выполнить нестрессовый тест, проанализировать двигательную активность, мышечную напряженность (тонус), дыхательные движения, объем околоплодных вод, зрелость плаценты. Получение результатов в 6-7 баллов свидетельствует о сомнительном состоянии ребенка, в 5-4 балла – о выраженной внутриутробной гипоксии.

Дополнительно для установления причин состояния выполняют лабораторные исследования по определению уровня гемоглобина и эритроцитов, содержания гормонов (эстрогенов, хорионического гонадотропина, прогестерона, ФСГ), инфекционных агентов (методы ПЦР, РИФ, ИФА). Возможные генетические аномалии и патологию плодных оболочек выявляют в ходе инвазивной пренатальной диагностики (амниоскопии, амниоцентеза под УЗИ-контролем, кордоцентеза). Дифференциальный диагноз осуществляют с генетически детерминированной конституциональной маловесностью ребенка, недоношенностью. По показаниям беременную консультируют эндокринолог, инфекционист, терапевт, иммунолог, гематолог.

Лечение задержки развития плода

При выборе врачебной тактики учитывают степень внутриутробной гипотрофии ребенка, выраженность фетоплацентарной недостаточности, состояние плода. Лечение назначается с проведением обязательного контроля – ультразвуковым определением фетометрических показателей каждую неделю или раз в 14 дней, допплерометрией плацентарного кровотока раз в 3-5 дней, оценкой состояния ребенка в ходе ежедневной КТГ. Беременной показаны:

Препараты, улучшающие кровоснабжение плода. Качество кровотока в системе «матка-плацента-плод» повышается при назначении ангиопротекторов и средств, влияющих на реологию крови. Дополнительное введение токолитиков уменьшает тонус матки, облегчая кровоток в сосудах.
Противогипоксические и мембраностабилизирующие средства. Применение актовегина, инстенона, антиоксидантов и мембраностабилизаторов делает ткани плода более устойчивыми к гипоксии. При сочетании с общеукрепляющими препаратами это позволяет стимулировать пластические процессы.

При I степени гипотрофии плода и компенсированной фетоплацентарной недостаточности с нормальными темпами прироста фетометрических показателей и функциональном состоянии ребенка беременность пролонгируется не менее чем до 37-недельного срока и подтверждения зрелости легочной ткани. Если параметры развития плода не удалось стабилизировать в течение 2 недель либо состояние ребенка ухудшилось (замедлился кровоток в основных сосудах, нарушилась сердечная деятельность), выполняется досрочное родоразрешение независимо от гестационного срока. II и III степени задержки развития с декомпенсацией плацентарной недостаточности (выраженными КТГ-признаками гипоксии, ретроградным кровотоком в пуповинной артерии или отсутствием его диастолического компонента) – показание для проведения досрочного кесарева сечения.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике, правильной тактике ведения беременности, отсутствии тяжелых заболеваний женщины, грубых дефектов и выраженных расстройств со стороны плода прогноз благоприятный. Вероятность появления осложнений повышается с увеличением степени гипотрофии. Для профилактики задержки развития рекомендуется планировать беременность, заблаговременно пролечить экстрагенитальную и генитальную патологию, санировать очаги инфекции, рано встать на учет в женской консультации, регулярно посещать акушера-гинеколога, выполнять его рекомендации по обследованию и лечению. На развитие ребенка положительно влияют достаточный отдых и ночной сон, рациональная диета, умеренная двигательная активность, отказ от вредных привычек.

Источник

Появление на свет ребенка с низкой массой тела и малым ростом – это серьезная причина для переживаний родителей. Ведь такая картина может указывать на наличие ЗВУР – задержки внутриутробного развития плода. Подобное состояние считается одним из классических реакций растущего плода на влияние неблагополучных факторов в период внутриутробного развития. Попробуем разобраться чуть более подробно, почему возникает задержка развития плода при беременности и что делать при постановке такого диагноза.

Нормы веса и роста новорожденных

Только врач-неонатолог может оценить, насколько рост и вес новорожденного малыша соответствует норме. Медиками были разработаны специальные центильные таблицы, которые позволяют провести точную оценку параметров физического развития ребенка в разном возрасте. Конечно, показатели нормы несколько отличаются в зависимости от пола: мальчики, как правило, рождаются чуть крупнее девочек.

Оценивая физическое развитие новорожденного, врач ориентируется в первую очередь на массу тела, а затем – на рост. Также медики фиксируют окружность грудной клетки и головы. Говорить о каких-то отклонениях в развитии может только врач.

Что означает диагноз «ЗВУР»?

«ЗВУР» расшифровывается как задержка внутриутробного развития плода. Такой диагноз новорожденному ребенку может быть поставлен при массе тела, меньшей определенного перцентиля таблицы. Нередко о подобном нарушении говорят еще задолго до родов – при ультразвуковой диагностике плода.

Не стоит путать понятия «ЗВУР» и «недоношенность», они сильно отличаются. Например, есть два ребенка, родившиеся с массой тела 2500 г. Первый появился на свет на сроке 35 недель беременности и является, соответственно, недоношенным. Его вес является абсолютно нормальным для такого гестационного возраста. Второй же родился в срок – в 40 недель, и такой вес для него является маленьким. Поэтому в этом случае речь идет о задержке внутриутробного развития. Бывает, что ЗВУР сочетается с недоношенностью.

Разновидности задержки развития плода при беременности

Существует две основные разновидности ЗВУР:

Симметричная задержка развития. В этом случае все параметры физического развития плода оказываются ниже нормы. Ребенка, родившегося на свет с такой формой ЗВУР, также называют «малым для своего гестационного возраста».
Асимметричная задержка развития. При такой форме ребенок имеет нормальный рост, а также параметры окружности груди и головы, однако его вес не достигает нормы. В этом случае врачи называют новорожденного «маловесным для гестационного возраста».

Как известно, в период внутриутробного развития плод вначале вырастает в длину, лишь после этого он начинает округляться. Соответственно, процесс роста в норме чуть опережает процесс набора массы тела. Поэтому появление на свет младенца, имеющего низкие показатели всех критериев физического развития, указывает на длительное влияние неблагоприятных факторов (например, на продолжительную гипоксию). Если же плод успел достичь нормального роста, значит, такое патологическое влияние было более краткосрочным, что улучшает прогноз для ребенка.

Отдельно врачи рассматривают еще одну форму ЗВУР, при которой нормальный вес сочетается с недостаточным ростом. В этом случае доктора говорят о «задержке роста плода». Такое изолированное нарушение требует наблюдения в динамике, нередко дети с задержкой роста легко догоняют сверстников и нормально развиваются.

Причины ЗВУР

Задержка развития плода при беременности – это реакция развивающегося ребенка на воздействие разных неблагоприятных факторов. В целом, возможные причины «ЗВУР» можно разделить на три разные группы.

Среди провоцирующих факторов со стороны матери:

особенности конституции (при низкой массе тела и низкорослости беременной возрастает риск рождения ребенка с весом и ростом ниже нормы);
возраст более 40 лет;
плохие материально-бытовые условия и/или низкий социальный статус;
нахождение в условиях высокогорья (сниженное поступление кислорода);
наличие отягощенного анамнеза, в частности, случаев невынашивания, замирания беременности, рождения детей с ЗВУР, мертворождения и пр.;
наличие патологий течения этой беременности (гестоза, преэклампсии, анемии и пр.);
наличие сопутствующих проблем со здоровьем, в частности, артериальной гипертензии, нарушений в работе эндокринной системы, заболеваний почек и пр.;
курение и употребление спиртных напитков в период беременности;
вынашивание двойни;
прием некоторых медикаментов.

Вторая группа причин, способных повлечь за собой ЗВУР, – это плацентарные факторы, при которых нарушается полноценное кровоснабжение плода. Среди них:

особенности развития плаценты и пуповины, новообразования плаценты;
вторичные плацентарные нарушения, вызванные болезнями матери или осложнениями данной беременности.

Третья группа факторов, провоцирующих возникновение ЗВУР, – это особенности развивающегося плода, которые представлены:

генетической предрасположенностью;
хромосомными заболеваниями и генетическими синдромами;
врожденными патологиями развития, в частности, пороками развития скелета, сердца, а также головного мозга;
развитием внутриутробной инфекции.

Особенности диагностики и ведения детей с задержкой внутриутробного развития

Вне зависимости от факторов, которые повлекли за собой развитие задержки развития плода при беременности, основные звенья этого процесса – это гипоксия (недостаточное поступление кислорода) и дефицит питательных веществ. Диагностика ЗВУР проводится только доктором и включает:

сбор анамнеза;
тщательный осмотр и выявление всех возможных проблем со здоровьем (врожденные пороки, различные аномалии развития, признаки внутриутробных инфекций, характеристики неврологического статуса);
использование дополнительных диагностических методов (исследование крови, проведение нейросонографии и пр.).

Многие малыши с ЗВУР нередко могут находиться вместе с матерью в послеродовой палате. Они получают все необходимые прививки, а спустя некоторое время их выписывают домой. Другим же новорожденным требуется интенсивное наблюдение, помещение в кювез и активное лечение. Такие меры необходимы при наличии у ребенка разных серьезных проблем со здоровьем. После выписки из роддома таких детей, как правило, переводят в отделение детской больницы.

Возможные последствия ЗВУР

Прогноз для детей, появившихся на свет с задержкой развития плода, зависит от ряда факторов, в частности, от тяжести такого состояния, спровоцировавших его причин и сопутствующих проблем со здоровьем. В частности, хромосомные заболевания или наследственные синдромы отличаются своими клиническими проявлениями, при этом задержка развития – это лишь один из наличествующих симптомов.

Весьма тяжелые последствия могут быть после внутриутробной инфекции, в этом случае прогноз во многом зависит от времени инфицирования (чем раньше оно произошло, тем больше отдаленных последствий наблюдается у ребенка).

Как показывают данные статистики, смертность среди новорожденных с синдромом ЗВУР даже при рождении в срок в 3-10 раз выше, нежели среди детей, появившихся на свет с нормальными показателями веса и роста. Также данное нарушение увеличивает восприимчивость к инфекционно-воспалительным заболеваниям (они нередко становятся причиной неблагоприятного исхода).
Примерно каждый второй ребенок с ЗВУР в дальнейшем отстает в росте и весе от сверстников, а каждый третий – имеет дефицит массы тела.
20-40% детей с таким диагнозом попадает на учет к неврологу по причине наличия неврологических нарушений разной степени тяжести. Около 12% пациентов со ЗВУР к школьному возрасту получают инвалидность из-за патологий нервной системы (детского церебрального паралича, гидроцефалии, эпилепсии и пр.).

Дети, родившиеся на свет с легкой формой задержки развития плода при беременности, могут догнать сверстников и ничем не отличаться от них.

Практические выводы для родителей

Не стоит воспринимать диагноз «задержка развития плода при беременности» легкомысленно, так как он может быть лишь проявлением очень серьезных проблем со здоровьем.
Необходимо скрупулезно придерживаться рекомендаций врачей при вынашивании ребенка (вовремя сдавать анализы, проходить УЗИ, посещать гинеколога и пр.).
Отказаться от курения и употребления спиртных напитков в период вынашивания ребенка.
Не принимать лекарства без назначения врача. Также нельзя пренебрегать приемом прописанных лекарств при возникновении каких-то проблем со здоровьем, так как это также может навредить развитию плода.
При появлении на свет ребенка с синдромом ЗВУР ответственно отнестись к диагностике и лечению (выполнять все назначения врачей).

Источник