Развитие гортани у ребенка

Аномалии развития гортани – структурные, морфологические, биохимические и другие патологии гортани, формирующиеся вследствие нарушения внутриутробной закладки органа. Проявляются затрудненным дыханием, стридором и аспирацией частиц пищи при наличии сообщения с пищеводом. Аномалии развития гортани диагностируются клинически, с помощью ларингоскопии и рентгенографии с контрастированием. Лечение чаще хирургическое. Проводится временная трахеостомия с последующей ларинготрахеопластикой, удалением кист, закрытием свищей и т. д. Консервативная терапия включает полноценное питание и респираторную поддержку.

Общие сведения

Аномалии развития гортани встречаются редко, в структуре пороков органов дыхательной системы основная доля патологий приходится на легкие и бронхи. Точная статистика отсутствует, поскольку проведенные исследования дают разрозненные сведения, а диагностика при отсутствии клинических проявлений часто является запоздалой. Заболевания имеют высокую значимость в педиатрии в связи с отсутствием четко разработанной схемы терапии, а также важностью гортани как проводника воздуха в нижележащие отделы дыхательной системы. Особенностью терапии аномалий развития гортани является длительная трахеостомия, повышающая риск инфицирования. В настоящее время методы оперативного лечения продолжают совершенствоваться.

Аномалии развития гортани

Причины и классификация аномалий развития гортани

Аномалии развития гортани формируются внутриутробно. В первом триместре беременности (примерно с 6 по 10 неделю) происходит закладка и дифференцировка органов бронхолегочной системы, в том числе гортани. Если в этот период на плод воздействуют различные повреждающие факторы, развитие органа нарушается и либо останавливается, либо идет по неправильному пути. Тератогенным воздействием обладают наркотические вещества, некоторые лекарственные препараты, бактериальные и вирусные инфекции. Аномалии развития гортани также могут быть проявлением хромосомных синдромов.

Существует множество пороков и принципов их деления, но большинство практикующих педиатров используют классификацию, в которой все аномалии развития гортани подразделяются на органные, тканевые, врожденные опухоли (гамартомы) и нейрогенные пороки развития. К органным относятся аномалии, связанные с хрящевой структурой гортани. Тканевые пороки развития представляют собой патологии эпителия и соединительнотканной части органа. Врожденные опухоли являются одним из вариантов неправильной закладки гортани, а нейрогенные пороки развития включают все параличи органа.

Симптомы аномалий развития гортани

Наиболее частый клинический признак – нарушение дыхания (диспноэ), причиной которого становится хронический стеноз гортани. Сужение просвета встречается при гипоплазии гортани, дисплазии хрящей, особенно перстневидного, который является основой органа. Также к стенозу приводят мембраны, локализующиеся чаще в межскладковом отделе, и кисты, обычно формирующиеся со стороны глотки. Одним из проявлений стеноза является шумное дыхание – стридор. Может наблюдаться на вдохе, выдохе или одновременно в обе фазы. Атрезия гортани и другие грубые аномалии приводят к невозможности осуществления дыхания с самого рождения.

Ларинготрахеопищеводные свищи сопровождаются сложностями с энтеральным кормлением вплоть до его невозможности. Причиной становится попадание пищи через просвет свища из пищевода в гортань. Для ларингомаляции характерно недоразвитие хрящей гортани к моменту рождения, однако, в отличие от гипоплазии, в данном случае развитие продолжается и обычно заканчивается к возрасту 12-18 месяцев. В течение этого времени порок проявляется инспираторным стридором и редко требует оперативного лечения. Аномалии развития гортани в структуре хромосомных синдромов всегда сочетаются с иными пороками (как дыхательной системы, так и других органов).

Диагностика и лечение аномалий развития гортани

При затруднении самостоятельного дыхания и необходимости интубации проводится прямая ларингоскопия ребенку. Именно так обнаруживается большинство аномалий развития гортани. Ларингопищеводные свищи выявляются таким же образом. Дополнительно осуществляется рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием. Семейный анамнез также позволяет педиатру заподозрить наличие порока. В этом случае возможно генетическое исследование. Мембраны гортани небольшого размера могут обнаруживаться случайно при проведении интубационного наркоза по другим показаниям.

Консервативная терапия представлена респираторной поддержкой (при необходимости) и полноценной диетой для стимуляции роста хрящей гортани при гипоплазии и ларингомаляции. Ребенок должен находиться в увлажненном помещении с быстрым доступом к кислороду. При выраженном нарушении дыхания проводится хирургическое лечение аномалий развития гортани. Кисты чаще удаляются эндоскопическим путем при помощи углекислотного лазера. Наложение трахеостомы является временной операцией, цель которой – обеспечение адекватной оксигенации. Альтернативой может быть ларинготрахеопластика, последняя также выполняется при органных пороках. При наличии выраженных деформаций хрящевой структуры органа показана имплантация искусственных хрящей.

Прогноз и профилактика аномалий развития гортани

Прогноз определяется тяжестью порока, наличием сочетанных аномалий развития и другими факторами. Грубые аномалии развития гортани, такие как атрезия, часто приводят к летальному исходу. Длительная трахеостомия повышает риск развития вторичной инфекции, а частое сочетание с другими пороками увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. В то же время доказано, что хирургическое вмешательство на хрящах гортани в дальнейшем не приводит к их отставанию в росте, поэтому в настоящее время операции на гортани проводятся с большим успехом, нежели 10-20 лет назад. Профилактика заключается в исключении тератогенных факторов, планировании беременности, особенно при наличии пороков развития в семейном анамнезе.

Аномалии развития гортани – лечение в Москве

Источник

Фонационная функция гортани. Развитие голоса у ребенка

Гортань является органом, имеющим три главные функции: защитную, дыхательную и фонационную.

Защитная функция тесным образом связана с надгортанником, который разделяя дыхательную систему от пищеварительной защищает первые при акте глотания от различных инородных тел.

О дыхательной функции гортани можно говорить в связи с тем, что во время молчания голосовая щель широко открыта, благодаря чему происходит свободное вдыхание и выдыхание воздуха. Открытие голосовой щели осуществляется благодаря сокращению задних перстне-черпаловидных мышц.

И, наконец, гортань является органом голоса (фонационным органом), истинные голосовые связки которого имеют очень широкий диапазон частоты колебаний.

Работам по изучению гортани как органа голоса предшествовали эксперименты на животных, которые имели своей целью выяснение значения гортанных нервов и их влияния на мышцы гортани. В XVIII веке Ferein впервые отпрепарировал гортань вместе с трахеей и, вводя под высоким давлением воздух в трахею, получил голосопой эффект.

функция гортани

В 1855 году Emanuel Garcia, испанский учитель пения, использовал маленькое гортанное зеркало для осмотра голосовых связок. Два года спустя, его эксперименты повторили и расширили Tiirck и Czermak. Так были заложены основы современной ларингологии. В 1866 году Lermoyez опубликовал работу, посвященную исследованиям гортани, взятой от трупа скоропостижно умершего человека. Нагружая маленькими гирьками перстнещитовидные мышцы — при одновременном нагнетании воздуха под голосовые связки со стороны трахеи — ученый получил различные звуки голоса. Несколько позднее Hedon установил, что голос возникает во время колебания голосовых связок в фазе выдоха.

Механистическая теория возникновения голоса имела в течение долгого времени очень широкое распространение. Однако, в настоящее время несостоятельность этой теории является бесспорной. В этом убеждают нас новейшие достижения в области науки о голосе, основанные на физиологии нервной системы, эндокринологии, а также огромные успехи науки, занимающейся изучением колебательных систем и законов, которым они подчиняются.

В соответствии с новейшими теориями частота колебаний голосовых связок зависит от состояния центров, находящихся в коре головного мозга. Как указывает Husson, частота колебаний голосовых связок соответствует частоте импульсов, проходящих через нижний гортанный нерв, и подчиняется регулирующим механизмам центральной нервной системы. Физиологическая функция гортани, голосообразование обусловливается и определяется функцией центров коры головного мозга.

Процесс возникновения голоса у человека включает ряд рефлексов, частично условных. В филогенетическом развитии, начиная от самых отдаленных времен и до настоящего времени, голос человека изменялся, формировался и совершенствовался. В процессе развития каждого человека голос претерпевает изменения в зависимости от внутренних и внешних факторов среды, в которой человек живёт и развивается. Голос человека, живущего в примитивных условиях, резко отличается от голоса цивилизованного человека.

Соответственно исследованиям Hornbostla люди племени веддов на Цейлоне могут воспроизводить лишь два, различных по высоте звука. Голос ребенка изменяется в связи с развитием голосового аппарата и всего организма.

– Также рекомендуем “Голосовая функция гортани. Рефлексы формирования голоса у человека”

Оглавление темы “Физиология голоса в норме”:

Гортань как голосовой инструмент. Хрящи и полость гортани
Двигательный аппарат гортани. Участие мышц гортани в формировании голоса
Иннервация гортани. Участие нервов гортани в формировании голоса
Фонационная функция гортани. Развитие голоса у ребенка
Голосовая функция гортани. Рефлексы формирования голоса у человека
Типы постановки голоса. Мягкая, твердая и предыхательная постановка голоса
Диапазон голоса певца. Грудной, головной регистры голоса
Дыхание при пении в разных регистрах. Напряжение голоса – forte, piano
Техника звукообразования при закрытии. Гортань и характер голоса при закрытии
Вибрация голосовых связок. Хорошая и плохая вибрация у певцов

Источник

Гортань у детей имеет малые размеры, растет неравномерно, с разной интенсивностью в различные периоды жизни.

До 3 лет гортань мальчиков и девочек одинаковой длины, затем начинаются заметный рост голосовых и преддверных складок и расширение надгортанника. После 3 лет гортань мальчиков длиннее гортани девочек. Заметный рост гортани происходит в возрасте 5-7 лет, а затем в пубертатном периоде. До 7 лет глубина гортани превышает ее ширину, с 7 лет ширина начинает превышать глубину. В период полового созревания гортань мальчиков увеличивается на 2/3 (гортань девочек – на 1/2)- Форма гортани у детей раннего возраста воронкообразная, с возрастом становится цилиндрической.

Длина голосовых складок, высота пластинки перстневидного хряща и высота медиального края черпаловидных хрящей (“скрытые” признаки гортани) зависят от длины гортани спереди, высоты угла щитовидного хряща и высоты дуги перстневидного хряща. Подобная корреляция признаков объясняется почти одинаковыми условиями их роста и развития в течение всего онтогенеза.

По мере роста гортани изменяется голос. У новорожденного голос однообразен. Голосовая реакция связана с внешними и внутренними раздражениями (реакция на свет, боль, холод).

Звукообразование происходит рефлекторно. Ребенок начинает реагировать гласными и согласными звуками в возрасте 7-8 мес. При врожденной тугоухости (генетической или перинатальной) гортань недоразвита.

У ребенка более старшего возраста голос служит средством общения. Он может принять музыкальную окраску. Голосообразование совершается сознательно.

В пубертатном периоде у мальчиков происходит мутация голоса (изменение тембра, силы и высоты). Подобные явления возможны и у девочек при первых менструациях.

Наряду с малыми размерами и узостью просвета гортани ребенка свойствен ряд существенных особенностей, имеющих большое значение в развитии ее заболеваний.

У детей раннего возраста гортань расположена высоко, на уровне СIII-CV, на 2 позвонка выше, чем у взрослых (если надавить на корень языка, можно свободно осмотреть язычную поверхность надгортанника). У новорожденных верхняя граница гортани находится на уровне СII и доходит до уровня подъязычной кости с нижней границей на уровне СIII-CIV.

В результате высокого расположения гортани значительно уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что облегчает аспирацию инородных тел (при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма) и распространение воспалительного процесса из полости рта и глотки на гортань.

К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню CIV, нижняя на 2 позвонка ниже, чем у новорожденных. У взрослого человека расположение гортани соответствует СV-СVI, у стариков она может опуститься до CVII.

У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выступает на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани (prominentia laryngea), кадык, или “адамово яблоко”. У мальчиков кадыка нет, так как пластинки щитовидного хряща сходятся под прямым, иногда тупым углом в отличие от острого угла у взрослых мужчин. В связи с этим значительно уменьшен сагиттальный размер гортани и, следовательно, укорочена голосовая щель. У мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек.

Голосовые складки у детей непропорционально короткие. Длина у грудных детей составляет 4-6 мм, у детей в возрасте 10 лет – 8-10 мм, у взрослых – 18-17 мм и более.

Укорочение голосовых складок наряду с узостью просвета гортани приводит к тому, что даже при небольших воспалительных или опухолевых изменениях в гортани у детей возникают стенотические нарушения, значительно утяжеляющие их состояние. При аналогичных изменениях голосовой щели у взрослых состояние не нарушается и больные сохраняют трудоспособность.

Голосовые складки, соединяясь впереди, образуют в передней спайке сухожилие, которое идет снизу вверх и переходит затем в основание надгортанника.

У новорожденных и грудных детей голосовые складки анатомически и физиологически незрелые, поэтому более подвержены воспалительному и травматическому поражению. Заболевания голосовых складок у них заметно отличаются от таковых у старших детей и взрослых.

Выше голосовой щели обе половины гортани соединяются посредством надгортанно-преднадгортанникового комплекса, который развивается из отдельного эмбрионального зачатка.

В подголосовом отделе гортань впереди соединяется с помощью аналогичного перстнещитовидного комплекса. Это подтверждается обнаружением у 33-дневных эмбрионов зачатков этих комплексов в виде массы клеток, расположенных по средней линии.

У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает их ширину.

Желудочки гортани особенно развиты у маленьких детей, несмотря на небольшие размеры гортани. Содержат активно функционирующую лимфоидную ткань (миндалина Френкеля) и множество серозно-мукозных слизистых желез, увлажняющих голосовые складки.

С большими размерами желудочков гортани связывают пронзительный крик новорожденных и грудных детей. Важной особенностью детской гортани является мягкость хрящевого скелета.

Надгортанник у детей раннего возраста имеет узкую желобоватую форму, затрудняя ларингоскопическое исследование, а в ряде случаев создавая условия для затруднения дыхания (присасывающее действие инспираторной струи воздуха при форсированном вдохе).

По мере роста ребенка он становится более широким и высоким. Форма надгортанника препятствует полному прикрытию входа в гортань при глотании, создавая возможность аспирации инородных тел.

Подголосовая полость. Между слизистой оболочкой его верхнего отдела вплоть до края голосовой складки и эластического слоя имеется треугольное пространство, заполненное ретикулярной лимфоидной тканью. Значительный слой рыхлой, богато васкуляризированной соединительной ткани, окруженной плотным кольцом перстневидного хряща, у детей младшего возраста обусловливает частое развитие подскладочных стенозов воспалительного или травматического генеза.

Чем меньше возраст ребенка, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой клетчаткой в подголосовом отделе, которая содержит много тучных клеток – функционально активных элементов, играющих важную роль в обменных процессах соединительной ткани, особенно в сосудисто-тканевой проницаемости. Они чрезвычайно чувствительны и легко реагируют образованием отека на воздействие различных факторов (травма, охлаждение).

Возникающие при этом изменения проявляются уже через несколько минут повышением сосудисто-тканевой проницаемости, являющейся важным фактором воспалительного отека подголосовой области гортани.

Рыхлая ткань подголосового отдела гортани разрушается (резорбируется) обычно к 3-4 годам, реже к 5 годам.

У детей раннего возраста хорошо развитый подслизистый слой (рыхлая клетчатка) имеется также в области язычной поверхности надгортанника, гортанных желудочков, в межчерпаловидном пространстве и в черпалонадгортанных складках.

Для гортани детей всех возрастов характерны обилие лимфатических щелей и сосудов, множество тонкостенных кровеносных сосудов, слизистых желез и обширные скопления лимфоидной ткани, в то время как в гортани взрослого человека эта ткань имеется в незначительном количестве.

Железы слизистой оболочки гортани к моменту рождения ребенка вполне сформированы; железы альвеолярно-трубчатые по строению и слизисто-серозные по секреции. В возрасте 2-4 лет они становятся более компактными, появляются дополнительные железистые дольки. В возрасте 10-12 лет увеличение размеров и усложнение структур главных отделов гортани приводят к образованию многодольчатых желез.

При раздражении, в условиях кислородного голодания в слизистой оболочке и железах гортани наблюдаются альтернативные процессы, проявляющиеся увеличением образования бокаловидных клеток, гипертрофией и гиперплазией желез с участками некроза. Нарушение цикличности секреторного процесса усугубляется обтурацией просвета гортани с нарушением дренажной функции.

Большое значение в патологии гортани у детей раннего возраста имеют нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов и несовершенство защитной функции гортани в связи с недоразвитием ее рефлексогенных зон. Недостаточность дифференцированности нервного аппарата детской гортани проявляется в полном слиянии 1-й и 2-й рефлексогенных зон гортани на всем протяжении, а также в неоформленности 3-й рефлексогенной зоны, рецепторы которой у ребенка одинаково обильно разветвляются во всей слизистой оболочке подголосового пространства.

В связи с этим облегчается бессимптомная аспирация инородных тел детьми раннего возраста.

Вместе с ростом гортани происходят изменения топографии и распределения рецепторного аппарата, который в гортани 7-летнего ребенка в количественном и качественном отношении сходен с таковым в гортани взрослого.

Лабильность нервной системы у детей раннего возраста, легко реагирующей на всякий раздражитель, проявляется склонностью гортани к судорогам и спазмам. Несмотря на малые размеры, объем движений гортани у детей больше, чем у взрослых, у которых гортань более фиксирована.

В период полового созревания происходят значительные изменения анатомии гортани и речевой функции. Щитовидный хрящ быстро увеличивается и опускается. Гортань сравнительно быстро увеличивается почти вдвое, находится в состоянии физиологической гиперемии. Голосовые складки удлиняются, становятся толще. Кадык у юношей начинает выдаваться вперед.

Происходит мутация голоса – изменение его тембра, силы и высоты. При осмотре голосовые складки представляются интенсивно розовыми; голос “ломается”, наступает временная охриплость с периодическими резкими переходами с высокого тона на низкий, голос часто “срывается”. Продолжительность мутации колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет и может затянуться даже до 5 лет.

У девочек рост гортани происходит медленнее; при первой менструации иногда наблюдаются беспричинная охриплость и кашель. Во время мутации голоса следует как можно меньше утомлять гортань: не петь, не кричать, не читать вслух громко и долго.

Детские голоса разделяются на дискантовые и альтовые. После мутации голос у мужчин понижается примерно на одну октаву и превращается в баритон или бас. У девочек эти изменения гортани происходят медленнее, а голос понижается в меньших объемах, чем у мальчиков, всего на 2-3 ноты.

Окостенение гортанных хрящей обычно начинается в возрасте 16-18 лет, но возможно и в детском возрасте, например, у глухонемых детей в связи с интенсивным обучением речи. Многослойный плоский эпителий на голосовых складках и в межчерпаловидном пространстве у детей не имеет признаков ороговения.

Указанные возрастные особенности гортани обусловливают ее чрезвычайную морфологическую хрупкость, низкую устойчивость к действию любых вредных факторов, очень узкий диапазон функциональных возможностей.

Трахея является непосредственным продолжением гортани и, как правило, всегда вовлекается в воспалительный процесс при поражении гортани. У взрослых трахея начинается на уровне межпозвонкового хряща между СVI и CVII, a у новорожденных и детей раннего возраста – на 2 позвонка выше. Бифуркация трахеи у маленьких детей расположена выше.

Длина трахеи увеличивается постепенно, у новорожденного составляет в среднем 3 см, у ребенка в возрасте 3 мес – 3,6 см, в возрасте 1 года – 4,7 см. Далее длина трахеи изменяется следующим образом: в 3 года – 5,4 см, в 6 лет – 6,3 см, в 9 лет – 7 см, 15 лет – 8,4 см (длина трахеи взрослых составляет 10-15 см).

Ширина трахеи подвержена значительным вариациям. У новорожденного она составляет в среднем 0,5-0,8 см, у ребенка 1-3 лет – 1,1 см, от 9 до 12 лет – 1,5 см, от 15 до 20 лет – примерно 1,7-2,1 см (у взрослых 1,5-2,2 см).

Трахея растет относительно быстрее в первые 6 мес и медленнее в последующие годы, рост снова ускоряется в период с 14 до 16 лет. В течение 1-го года жизни трахея удлиняется на 1,6 см. В последующие годы такого интенсивного роста не наблюдается.

Форма трахеи также разнообразна. Она может быть веретенообразной, конической, воронкообразной, цилиндрической или в форме песочных часов.

Эти параметры имеют значение при трахеотомии, особенно для правильного подбора трахеотомических трубок по размеру и длине.

У детей немаловажное значение имеет непосредственное предлежание передней стенки трахеи к вилочковой железе, которая достигает максимального развития у 2-летнего ребенка, а затем медленно атрофируется. Резко гиперплазированная вилочковая железа оказывает давление на еще не сформировавшуюся и не окрепшую стенку трахеи с развитием тяжелого врожденного стеноза.

Бронхи (правые и левые) являются продолжением трахеи. Ширина просвета правого главного бронха 5-6 мм у грудных и 7-9 мм у детей 10 лет. Ширина левого – 4-5 мм у грудных и 6-8 мм у детей 10 лет. Правый бронх шире и короче и служит почти прямым продолжением трахеи.