Развитие аккомодации у ребенка

Маркова Е.Ю.

В структуре офтальмопатологии большую долю занимает близорукость, особенно быстро прогрессирующая, и нарушения аккомодации, являющиеся, по сути, предшественниками и спутниками миопии [1, 7, 8].

Роль аккомодации как одного из главных регуляторов рефрактогенеза неоднократно подчеркивалась отечественными офтальмологами [1, 6]. Завершающая фаза формирования рефракции в онтогенезе приходится на возраст 7-15 лет, когда длина глаза в норме увеличивается на 1,9 мм [6]. Усиленная работа аккомодации при гиперметропии у детей способствует росту глазного яблока, усилению рефракции в период постнатального развития. Расстройства аккомодации, особенно ее слабость, в этот период приводят к срыву регулирующих рефрактогенез механизмов и возникновению миопии [11].

Нарушения процесса аккомодации довольно разнообразны, они могут происходить по разным причинам и, соответственно, иметь различные клинические проявления. Их следует разделять на различные нозологические формы: паралич или парез аккомодации, спазм аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации, пресбиопия.

Среди перечисленных нозологических форм наиболее распространенной у детей является привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) – стабильный гипертонус цилиарной мышцы, развивающийся вследствие постоянной зрительной работы на чрезмерно близком расстоянии [15].

Несомненно, ПИНА, как и впоследствии развивающаяся близорукость – полиэтиологические заболевания. Наряду с высокой нагрузкой на цилиарную мышцу во время игр с мобильными телефонами, компьютерами, чтением литературы с избыточным наклоном головы и т.п., важную роль в развитии данных нарушений играют изменения окислительно-антиоксидантной системы и состояние гемодинамики глаза [9].

Таким образом, становится очевидной необходимость углубленного изучения возможностей комплексного подхода к коррекции аккомодационных нарушений, как с применением хорошо зарекомендовавших себя методов, так и новых протоколов лечения.

В отличие от спазма аккомодации (особенно медикаментозно индуцированного), который как стремительно развивается, так столь же динамично корригируется медикаментозной терапией, ПИНА отличается резистентностью к проводимому лечению, склонностью к рецидивированию и прогрессированию.

Для устранения ПИНА требуется длительная многомесячная разноплановая терапия, которая должна проводиться повторяющимися курсами. Методы медикаментозного лечения аккомодационных нарушений отличаются от аппаратных методик простотой – как для врача, так и для пациента (что имеет немаловажное значение при лечении детей). Первым направлением медикаментозной терапии является нормализация работоспособности цилиарной мышцы. В свою очередь, она осуществляется в настоящее время по двум основным направлениям:

• снятие длительного перенапряжения циркулярной и меридиональной порций цилиарной мышцы;

• повышение сократительной активности основных порций цилиарной мышцы, поскольку ПИНА закономерно сопровождается ослаблением работоспособности цилиарной мышцы [2].

Многочисленными анатомическими, гистоморфологическими, физиологическими и клиническими исследованиями достоверно установлено, что порция радиальных волокон цилиарной мышцы имеет симпатическую иннервацию, а меридиональная и циркулярная – парасимпатическую. Учитывая двойственный характер иннервации цилиарной мышцы, воздействие на нее при ПИНА и миопии закономерно осуществляют по двум направлениям. Снятие избыточного напряжения циркулярной и меридиональной порций цилиарной мышцы осуществляют путем инстилляций М-холинолитиков, а стимуляцию радиальной порции цилиарной мышцы – α-адреномиметиков. М-холинолитики оказывают выраженное циклоплегическое действие. Они ослабляют циркулярные и меридиональные волокна цилиарной мышцы, действуя таким образом на «положительную» аккомодацию. Некоторые авторы считают, что, наряду с этим, происходит и стимуляция аккомодации вдаль [3]. Среди таких препаратов наибольшее клиническое применение получили атропин сульфат 0,5% и 1%, циклопентолат гидрохлорид 1%, тропикамид 0,5% и 1%. Все перечисленные представители препаратов М-холиноблокаторов обладают разным по длительности и интенсивности эффектом в отношении циклоплегии и мидриаза. Наиболее выраженным циклоплегическим эффектом, безусловно, обладает атропин [4, 13]. Однако существует множество причин, ограничивающих применение этого препарата. К ним относятся:

• развитие стойкой циклоплегии, приводящей к затруднению при чтении и письме, у большинства детей в течение 2 недель после последнего закапывания;

• развитие стойкого мидриаза, который также сохраняется в течение 2 недель, а иногда даже более;

• возможность развития общих психосоматических реакций;

• нежелание ребенка и родителей проводить атропинизацию в связи с длительной утратой зрительной работоспособности;

• ограниченная доступность и перебои в снабжении аптечной сети атропином.

В настоящее время в отечественной офтальмологической практике широко используется циклопентолат гидрохлорид (Цикломед 1%), вызывающий глубокую, но кратковременную циклоплегию. По данным О.В. Проскуриной [13], этот препарат вызывает кратковременную циклоплегию, которая продолжается, как правило, на протяжении 4-5 часов (обычно не более суток).

Кроме того, при двукратных инстилляциях по одной капле с интервалом в 15 минут циклопентолат гидрохлорид приводит к циклоплегии, сопоставимой с атропиновой, уже через 30-40 минут после последнего закапывания. Препарат не приводит к развитию паралича аккомодации и стойкого остаточного мидриаза [13]. Столь же широко, как циклопентолат гидрохлорид, используется тропикамид. Тропикамид вызывает кратковременную циклоплегию, которая продолжается, как правило, от 30 минут до 3 часов. Препарат не вызывает развитие парезов аккомодации и стойкого мидриаза. Однако по глубине циклоплегического эффекта тропикамид значительно уступает атропину и цикломеду.

Второй группой препаратов, воздействующих на тонус цилиарной мыщцы, являются альфа-симпатомиметики. Их эффект связан с прямым стимулирующим воздействием на радиальные волокна Иванова цилиарной мышцы. За счет усиления этой порции мышечных волокон, по законам «обратной связи», соответственно, ослабляется и функция мышц – антагонистов цилиарного тела (циркулярной и меридиональной) [2, 3, 12].

Таким образом, эффект симпатомиметиков связан с двумя механизмами: увеличением тонуса дезаккомодационной мышцы Иванова и следующим за ним ослаблением мышц Мюллера и Брюкке.

Из симпатомиметиков наиболее популярен препарат ирифрин 2,5%, выпускающийся в виде глазных капель. Созданный на основе симпатомиметика фенилэфрина препарат ирифрин 2,5% обладает более выраженным дезаккомодационным действием и достаточно эффективен в лечении ПИНА у детей.

Исследования, выполненные многочисленными авторами, доказали его высокую клиническую эффективность в лечении ПИНА у детей и лиц молодого возраста [3, 5, 12, 14]. При этом авторы использовали различные схемы применения препарата. Так, в нашей клинике, на кафедре офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова мы рекомендуем применять ирифрин 2,5% для лечения ПИНА на ночь через день в течение 1 месяца. Если же симптомы ПИНА развивались на фоне уже имеющейся миопии, то пациенты получали ирифрин 2,5% в течение 1 месяца ежедневно. Длительное применение препарата не выявило каких-либо системных или аллергических реакций на организм пациентов. Успешное применение 2,5% раствора ирифрина в клиниках РНИМУ им. Н.И. Пирогова показало, что у 95% пациентов с привычно-избыточным напряжением аккомодации происходит статистически значимое повышение объема абсолютной аккомодации, а также положительной и отрицательной частей относительной аккомодации. На фоне инстилляций изучаемого препарата у всех детей (особенно с ПИНА на фоне миопии слабой степени) статистически значимо повысилась острота зрения без коррекции [14].

Отмечена также высокая эффективность 2,5% ирифрина в отношении явлений аккомодативной астенопии. Данные симптомы через 3 недели лечения имели заметно меньшую выраженность. Значительная динамика отмечалась в отношении симптомов гиперемии конъюнктивы, головных болей и головокружения, а также чувства песка и жжения в глазах при зрительной нагрузке, что частично связано с вазоконстрикторным эффектом 2,5% ирифрина.

Синдром «сухого глаза», для которого характерны жалобы на резь и чувство инородного тела, светобоязнь и слезотечение, покраснение глаз и зрительное утомление, также является частым спутником ПИНА и миопии.

Гипромеллоза, входящая в состав препарата ирифрин, является протектором эпителия роговицы. Она оказывает смазывающее, смягчающее действие при пониженной секреции слезной жидкости. Показатель ее преломления аналогичен естественной слезе. Гипромеллоза способствует восстановлению и стабилизации оптических характеристик слезной пленки, удлиняет действие глазных капель за счет высокой вязкости и увеличивает продолжительность контакта составляющих препарата с роговицей. Данные характеристики препарата позволяют повысить эффективность терапии основного заболевания, а также сопутствующего синдрома «сухого глаза».

С целью коррекции изменений окислительно-антиоксидантной системы и гемодинамических нарушений глаза при миопии и ПИНА целесообразно применение антиоксидантных препаратов. Так, по результатам обследования и лечения 238 подростков в возрасте 12-18 лет с ПИНА и миопией, установлена взаимосвязь между клиническими проявлениями нарушений аккомодации и рефракции, а также кровоснабжением глаза и оксидативным статусом пациента. Нами выявлены признаки оксидативного стресса и ухудшения кровоснабжения глазного яблока у пациентов с данной патологией. При этом установлено, что добавление к традиционному лечению (оптимальная оптическая коррекция в сочетании со зрительной гимнастикой по Аветисову-Мац и инстилляциями ирифрина 2,5%) антиоксидантной терапии (комплексный препарат «Окулист» или витамин Е) существенно улучшает региональную гемодинамику. На фоне применения комплексного антиоксидантного препарата и, в меньшей степени, на фоне монотерапии витамином Е уже через месяц достоверно увеличилась максимальная систолическая скорость кровотока в глазной артерии и центральной артерии сетчатки. По результатам исследования общей антиоксидантной активности (ОАА) и содержания малонового диальдегида (МДА) в плазме крови, через 1 месяц лечения, у детей, получавших дополнительную антиоксидантную терапию, отмечена положительная динамика, более выраженная на фоне применения комплексного антиоксиданта.

Исследование показало, что проявления оксидативного стресса характерны для больных с миопией и аккомодационными нарушениями. При этом добавление в протокол лечения миопии и ПИНА антиоксидантных препаратов (особенно комплексных) достоверно повышает запасы относительной аккомодации, снижает частоту астенопических жалоб и скорость прогрессирования близорукости у подростков [9, 10].

Безусловно, проблема профилактики и лечения детей с привычно-избыточным напряжением аккомодации и миопией еще далека от оптимального решения. При назначении терапии таким пациентам всегда стоит помнить о многообразии причин, приводящих к развитию данных состояний, а следовательно, о необходимости комплексного патогенетически обоснованного подхода к проведению профилактических и лечебных мероприятий.

Источник