Препараты железа для ребенка 1 год

Как не упустить момент и вовремя обнаружить латентный дефицит железа, какие анализы и когда сдавать, почему в этом вопросе так важен уровень железа в организме у матери, рассказала врач-педиатр центра семейной медицины «Доктор ТУТ» Екатерина Калитина.

Екатерина Калитина

врач-педиатр центра семейной медицины «Доктор ТУТ»

В чем польза железа и когда его принимать

– Почему железо важно при взрослении и росте детей?

– Железо очень важно для новорожденных. Чтобы правильно развиваться, им нужно получить этот микроэлемент еще в утробе матери.

Если у мамы во время беременности была анемия, ребенок может родиться с недозревшей нервной системой. Он недополучает железо, потому что природа заботится сперва о матери и отдает плоду только избытки. Дефицит железа у беременной непременно приведет к дефициту и у ребенка.

Железо необходимо, потому что до года происходит миелинизация нервных волокон. Она влияет на скорость передачи нервных импульсов и на развитие детей. В первую очередь, нервно-психическое: ребенок может долго не разговаривать, иметь двигательные нарушения, плохо переворачиваться. Такие дети больше подвержены простудным заболеваниям, тяжелее переносят и хуже из них выходят, чем дети без дефицита железа.

До года дети быстро растут, им нужно больше железа, чем взрослым.

– Какие факторы провоцируют дефицит железа у детей?

– Частые простудные заболевания и позднее введение прикорма. Педиатры советуют вводить прикорм с шести месяцев.

А с коровьим молоком спешить не стоит. Хотя в грудном и коровьем молоке приблизительно одинаковое количество железа, из грудного оно усваивается на 50%, а из коровьего – всего на 10%.

У грудных детей, которым дают коровье молоко, могут появляться микроскопические кровотечения из желудочно-кишечного тракта из-за повреждения слизистой кишечника. Есть предположение, что это связано с повышенной чувствительностью к коровьему альбумину. У детей старшего грудного возраста коровье молоко может нарушать всасывание железа.

Важная причина анемии у детей после года – нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте из-за целиакии. Если ее не лечить, недостаток этого микроэлемента есть почти всегда. Хотя нет уверенности в том, что единственная его причина – нарушение всасывания.

– В каком возрасте детям можно давать препараты с железом?

– Сейчас по рекомендациям ВОЗ профилактика дефицита железа проводится так же, как и профилактика рахита. Если есть недостаток, детям дают этот микроэлемент с трех месяцев и, порой, до шести лет. У нас эта практика пока не распространена.

Родителям важно помнить, что препараты назначает и помогает выбрать врач при наличии подтвержденного дефицита железа. Заниматься самолечением не стоит.

На какие симптомы обращать внимание

– Каковы симптомы недостатка железа у детей?

У ребенка в раннем возрасте, скорее всего, недостаток железа, если он:

отказывается гулять и проводить время с другими детьми;
отказывается ходить пешком;
хнычет;
часто пребывает в плохом настроении;
во время еды поперхивается, ему трудно глотать;
проявляет необычные вкусовые предпочтения, например, хочет лизнуть металлический предмет, съесть мел.

Симптомы, характерные для всех детей, в том числе и для старшего возраста:

слабость;
беспокойство;
потеря аппетита;
ухудшение памяти;
белые вкрапления на ногтях, их ломкость и изменение формы;
частые герпесы;
поражения слизистых рта;
выпадение волос;
бледность кожи (у детей она более явно выражена, чем у взрослых);
бледность слизистых оболочек и конъюнктивиты;
нередко бывает недержание мочи;
искажение вкуса и запаха. Детям вдруг нравятся запахи ацетона, плесени, лака, мокрой земли. Или они могут есть одни и те же продукты.

Это комплекс симптомов, который маскируется под многие заболевания. Но это также и признаки анемии. У новорожденных ее можно распознать по анализу крови из пальца, который берут в первый месяц жизни малыша.

– А к чему может привести переизбыток железа в организме?

– Он встречается нечасто.

Переизбыток железа способствует росту бактерий в желудочно-кишечном тракте. Нельзя принимать железо, если у ребенка есть синдром избыточного бактериального роста. Он часто возникает после приема антибиотиков, когда нарушается микрофлора кишечника. В этом случае нужно сначала вылечить желудочно-кишечный тракт, а потом восполнять дефицит железа. Поэтому родителям важно не заниматься самолечением, а обращаться за консультацией к специалисту.

У детей с фенилкетонурией есть особенности в обмене железа – у них оно часто повышено.

Как определить дефицит железа по анализам

– Какие анализы нужно сдать ребенку, чтобы определить уровень железа в организме?

– Для детей от 6 месяцев до 5 лет достаточно общего анализа крови из пальца, в котором мы смотрим на показатели:

гемоглобина;
среднего объема эритроцита;
среднего содержания гемоглобина в эритроците.

Детям более старшего возраста чаще всего нужен биохимический анализ, в котором обращаем внимание на:

ферритин;
сывороточное железо;
трансферрин;
витамины В9 и В12;
фолиевую кислоту;
витамин С;
цинк;
марганец.

Низкий гемоглобин будет при развившейся анемии. Этот показатель анализа крови падает, когда ситуация уже запущена. А вот при латентном дефиците уровень гемоглобина нормальный, но запасы железа истощены.

Поэтому важно сдать именно биохимию. Некорректно у детей старшего возраста посмотреть на гемоглобин и назначить только железо. Нужно комплексное лечение, чтобы все элементы хорошо усваивались.

– Как часто ребенку нужно сдавать анализы на железо?

– Анализы на уровень железа не входят в скрининговое обследование детей. Рекомендую сдать анализ, если у мамы ребенка во время беременности была анемия.

Детям более старшего возраста лучше делать биохимию, когда появляются жалобы: при частых рецидивирующих заболеваниях верхних дыхательных путей, герпесах, гингивитах, бледном цвете слизистой и других симптомах, о которых мы говорили.

Железо для подростков

– Девочкам в период начала менструаций нужно принимать железо?

– Нормальный цикл у девочек часто устанавливается не сразу. Сначала кровопотери могут быть обильными. Это ведет к латентному дефициту железа, а потом уже и к анемии. Еще одна распространенная проблема в пубертатный период – ювенальные кровотечения, когда неритмичные месячные происходят после длительных задержек и продолжаются от недели до нескольких месяцев то ослабевая, то усиливаясь. Продолжительная кровопотеря снижает гемоглобин, развивается анемия.

На проблему нужно обратить внимание, если у девочки во время месячных:

обмороки;
кружится голова, когда она встает с кровати;
происходят обильные выделения и длительные менструации;
выпадают волосы;
сохнет кожа, в особенности на локтях и коленях.

Внимательно следите за состоянием здоровья девочки в пубертатный период, если она веган. Или увлекается диетами. Проблемы может доставить и неправильное питание с обилием рафинированных очищенных продуктов, в которых совершенно нет железа.

Когда идет период закладки и отстройки важных систем организма, нужно получать необходимые макро- и микроэлементы, витамины, чтобы быть в норме всех анализов.

При наличии подтвержденного дефицита железа в критические дни можно пропивать курс железа и фолиевой кислоты. Для подростков предпочтительна хелатная форма: она биодоступная и хорошо усваивается. Препараты и дозировку подбирает врач.

– А мальчикам-подросткам?

– Особое внимание нужно обратить на мальчиков, которые активно или профессионально занимаются спортом. В этом случае, даже если жалоб нет, лучше периодически делать биохимический анализ крови.

К жалобам, о которых мы говорили, могут добавиться бессонница и ощущение постоянного холода. Это признаки латентного дефицита железа даже при нормальном гемоглобине. По статистике каждый 8-й спортсмен имеет этот дефицит.

Продукты и/или таблетки?

– Можно ли только продуктами вылечить дефицит железа или анемию?

– Питание при дефиците железа – это 2% успеха. Его нужно корректировать только параллельно с лечением препаратами.

Ферритин – это белок, который забирает железо из пищи и лекарств. Поэтому белка в период лечения нужно потреблять с пищей больше. Также необходимо достаточное количество ферментов поджелудочной железы для полноценного переваривания. Из еды и препаратов должны поступать кофакторы железа, которые помогают ему усваиваться – витамины А, С, В6, В9, В12, медь, марганец.

Важно помнить, что есть продукты, которые улучшают всасываемость железа, а есть те, что, наоборот, ей препятствуют.

Усваиваться железу помогают:

фрукты и овощи;
листовая зелень;
мясо, субпродукты;
продукты, которые содержат витамин С и витамины группы В.

Есть распространенное мнение, что железа много в шпинате и печени. Но за счет валентности из этих продуктов оно плохо всасывается и усваивается.

За час до и в течение часа после приема железа нужно исключить:

молоко и молочные продукты;
чай и кофе;
яйца;
зерновые и бобовые;
рафинированные продукты.

Одновременно с железом нельзя принимать его антагонистов – витамин Е, антациды, ингибиторы протонной помпы, тетрациклины, кальций, цинк, магний.

Железо в форме хелатов более устойчиво к сочетаниям с кальцием, магнием и цинком, то есть не «конфликтует» с другими препаратами.

– В какой форме принимать железо, чтобы оно лучше усваивалось?

– Лучше всего усваивается хелатная форма железа. Она максимально приближена к органической, хорошо всасывается в кишечнике, не травмирует слизистую, не вызывает побочных эффектов. Хелатная форма железа – это форма, которая существует в природе.

Форма препаратов может быть любой. Малышам проще дать капли или сироп, детям постарше – таблетки, капсулы.

Важно подобрать правильную дозу. Обычно железо начинают принимать в минимальной дозировке, которую постепенно повышают. Также важно подобрать необходимые витамины и микроэлементы для комплексного лечения.

После начала лечения сдавать анализ на уровень железа в крови лучше не раньше, чем через месяц.

Фото: Анна Занкович

Источник

И. Н. Захарова, Н. А. Коровина, А.Л.Заплатников, Н.Е.Малова

Целью терапии железодефицитной анемии (ЖДА) является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Добиться этого можно только при ликвидации причины, лежащей в основе ЖДА в организме.

Основные принципы лечения ЖДА сформулированы Л.И.Идельсоном в 1981 г.:

Возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.
Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема.
Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.
Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только строго по жизненным показаниям.

Ранее существовало мнение, что дефицит железа можно устранить назначением диеты, содержащей яблоки, гречневую крупу, гранаты и другие продукты растительного происхождения, содержащие железо. Однако в 60-е гг. ХХ века исследователями было доказано, что железо, содержащееся в продуктах в виде гема (мясо, печень, рыба), лучше усваивается в организме, чем из других соединений. Около 90% железа всасывается в 12-перстной кишке, остальное – в верхнем отделе тощей кишки. При железодефицитных состояниях абсорбционная поверхность тонкого кишечника увеличивается. Железо всасывается в 2-х формах:

гемовой (10%), источниками которой являются гемоглобин и миоглобин, входящие в состав продуктов животного происхождения (мясо, рыба, птица, печень) (табл. 1);
негемовой (90%), источниками которой являются продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки) (табл. 2).

Количество железа, поступающее в течение суток с пищей, содержит около 10-12 мг железа (гемовое + негемовое), но только 1-1,2 мг микроэлемента из этого количества абсорбируется. Установлено, что биодоступность гемового железа в пищевых продуктах более высокая, чем из негемовых соединений, и составляет 25-30%.

Большая часть поступающего с пищей железа представлена негемовой формой. Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых соединений, и во многом зависит от преобладания в рационе факторов, ингибирующих либо потенцирующих кишечную ферроабсорбцию (табл. 3).

Несмотря на высокое содержание железа в части продуктов растительного происхождения, они не в состоянии обеспечить им организм ребенка. Присутствующие в продуктах питания растительного происхождения вещества (танины, фитины, фосфаты) образуют с Fe (III) нерастворимые соединения и выводятся с калом. Имеются также сведения о неблагоприятном влиянии на абсорбцию железа пищевых волокон, которыми богаты крупы, свежие овощи, фрукты. В кишечнике пищевые волокна практически не перевариваются, железо фиксируется на их поверхности и выводится с калом. Напротив, повышают биодоступность железа аскорбиновая кислота, животный белок (мясо, рыба), которые увеличивают абсорбцию микроэлемента. Необходимо отметить также, что продукты из мяса, печени, рыбы, в свою очередь, увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении.

Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь «покрыть» физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит.

Естественной профилактикой ЖДА у детей первых месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание до 4-6 мес. Известно, что концентрация железа в женском молоке составляет всего 0,2-0,4 мг/л, однако абсорбция железа из него достигает 50%, что обеспечивает потребность ребенка первых 4-6 мес. К моменту удвоения массы тела ребенка (5-6 мес) антенатальные запасы железа в его организме истощаются.

С целью профилактики ЖДА при искусственном вскармливании целесообразно у детей, относящихся к группе риска по развитию ЖДА, использовать смеси, обогащенные железом. Они назначаются доношенным детям, относящимся к группе риска (из двойни, тройни, имеющих большую прибавку в массе), начиная с 3-5 мес жизни, а недоношенным – с 1,5-2 мес. Содержание железа в смесях для искусственного вскармливания детей первого полугодия жизни составляет 3-5-8 мг/л смеси, а для детей второго полугодия – 10-14 мг/л.

Включение в питание детей продуктов прикорма, обогащенных железом (фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре, инстантные каши), заметно повышает количество железа, поступающего с пищей в организм ребенка.

Детям в возрасте 4-6 мес, находящимся на грудном вскармливании, и младенцам после 6 мес жизни, не получающим обогащенное железом питание, целесообразно назначать препараты железа в профилактической дозе 1-2 мг/кг/день до 12-18 мес жизни.

ЖДА у детей раннего возраста связывают с ранним использованием в пищу коровьего или козьего молока, содержащего высокий уровень белка. Следует отметить, что развитие ЖДА у этих детей связано не только с низким уровнем железа в коровьем молоке, плохим его усвоением, но и потерей железа за счет микродиапедезных кишечных кровотечений. Многочисленными исследованиями отмечена взаимосвязь между количеством употребляемого неадаптированного продукта (молока, кефира) и степенью выраженности микродиапедезных кишечных кровопотерь у младенцев. Отмечено, что чувствительность к неадаптированным продуктам уменьшается с возрастом и после 2-х лет жизни микродиапедезных кишечных кровотечений на фоне приема коровьего молока не отмечается. Механизм, лежащий в основе повышенной экскреции гемоглобина с калом на фоне приема неадаптированных молочных продуктов, у детей раннего возраста точно не известен. Часть авторов связывают микродиапедезные кишечные кровотечения с непереносимостью белков коровьего молока.

Выбору препарата для коррекции ЖДА придается особое значение, поскольку длительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом важны не только эффективность, но и отсутствие побочных эффектов и осложнений, приверженность к проводимой терапии, особенно в педиатрической практике.

В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы (табл. 4):

ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа);
неионные соединения, к которым относятся препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом (ГПК) трехвалентного железа.

Терапия железодефицитных состояний должна быть направлена на устранение причины и одновременное восполнение дефицита железа лекарственными Fe-содержащими препаратами.

Терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для приема внутрь.

Пероральный прием препаратов Fe:

повышает уровень гемоглобина только на 2-4 дня позже, чем при парентеральном введении;
в отличие от парентерального крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам;
даже при неправильно установленном диагнозе не приводит к развитию гемосидероза.

Парентеральное введение препаратов железа показано лишь по специальным показаниям (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции тонкого кишечника).

Требования к препаратам железа для приема внутрь, применяемым в детской практике:

хорошая биодоступность;
высокая безопасность;
приятные органолептические свойства;
различные лекарственные формы, удобные для пациентов всех возрастов;
комплаентность.

Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в форме капель, сиропа. Хороши для детей этой возрастной группы Актиферрин (капли, сироп), Мальтофер (капли, сироп), Феррум Лек (сироп), Гемофер (капли) (табл. 5).

Для детей подросткового возраста лучше всего назначать препараты железа типа Феррум Лека (жевательные таблетки) или Тардиферона и Ферроградумента, которые медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного железа в кишечнике. Как правило, эти препараты хорошо переносятся больными.

После выбора железосодержащего препарата и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу лекарственного средства и кратность приема (табл. 6).

Рекомендуемые дозы двухвалентного железа рассчитаны на основе данных, свидетельствующих, что лишь 10-15% поступающего в организм железа всасывается.

Препараты железа (III) – ГПК используются у детей с ЖДА разного возраста в терапевтической дозе 5 мг/кг/сут.

При латентном дефиците железа все препараты железа используются в половинной терапевтической дозе.

Профилактические дозы препаратов железа:

для детей до 3 лет – 1-1,5 мг/кг/сут;
для детей старше 3 лет – 1/2 суточной терапевтической дозы.

Известно, что лечение солевыми препаратами может сопровождаться расстройствами стула, в связи с чем терапию препаратами двухвалентного железа необходимо начинать с дозы, равной 1/4-1/2 от расчетной терапевтической, с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 7-14 дней. Темп «постепенного наращивания» дозы до терапевтической зависит как от выраженности дефицита железа, так и от состояния желудочно-кишечного тракта и индивидуальной переносимости препарата. Данная методика позволяет подобрать индивидуальную дозу в зависимости от переносимости и снизить риск побочных эффектов терапии солевыми препаратами железа.

Хорошо известно, что солевые препараты железа в просвете кишечника взаимодействуют с компонентами пищи, лекарствами, затрудняя абсорбцию железа. В связи с этим солевые препараты железа рекомендуют назначать за 1 ч до приема пищи. Назначение препаратов Fe (III) – ГПК не требует применения методики постепенного наращивания дозы. Препараты этой группы назначаются сразу в полной дозе вне зависимости от еды, поскольку пища не влияет на их абсорбцию.

Терапевтический эффект при пероральном приеме железа появляется постепенно. Вначале отмечается клиническое улучшение и лишь спустя некоторое время происходит нормализация гемоглобина. Первым положительным клиническим признаком, появляющимся при лечении препаратами железа, является исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл. На 10-12 день от начала лечения повышается содержание ретикулоцитов в периферической крови. Повышение гемоглобина может быть постепенным либо скачкообразным. Чаще всего начало подъема уровня гемоглобина происходит на 3-4 нед от начала терапии. Как показали многочисленные исследования, исчезновение клинических проявлений заболевания отмечается к 1-2 мес терапии, а исчезновение тканевой сидеропении наступает на 3-6 мес лечения. Суточная доза элементарного железа после нормализации уровня гемоглобина должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы (табл. 7). Раннее прекращение лечения препаратами железа, как правило, приводит к рецидивам ЖДА. Длительность основного курса лечения препаратами железа составляет 6-10 нед в зависимости от степени тяжести выявленной железодефицитной анемии. Продолжительность профилактического курса препаратами железа с целью создания депо железа в организме составляет:

при анемии легкой степени – 1,5-2 мес;
при анемии средней степени – 2 мес;
при анемии тяжелой степени – 2,5-3 мес.

Критерии эффективности лечения препаратами железа:

появление ретикулоцитарного криза на 7-10 день лечения;
прирост уровня гемоглобина – 10 г/л в неделю;
полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.

Рефрактерность железодефицитной анемии обусловлена неадекватностью назначаемой терапии или анемией, не связанной с дефицитом железа!

Парентеральные препараты при лечении железодефицитной анемии должны использоваться только по строгим показаниям!

Показания к парентеральному введению препаратов железа:

Синдром укороченной тонкой кишки.
Синдром нарушенного всасывания.
Неспецифический язвенный колит.
Хронический энтероколит.

Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с интервалом в 1-2 дня. При этом в первые 1-3 введения можно использовать половинную дозу.

Учитывая длительность проведения ферротерапии, выбор препаратов для коррекции ЖДА у детей раннего возраста требует особого внимания. Как солевые препараты железа, так и препараты Fe(III) – ГПК полимальтозного комплекса являются эффективными при терапии ЖДС. Побочные и нежелательные явления при пероральной ферротерапии ЖДА в основном связаны с превышением рекомендуемых доз и чаще проявляются диспепсией. Побочные реакции и нежелательные эффекты, которые могут развиться при ферротерапии у детей, суммированы в таблице 8.

Парентеральные препараты железа должны применяться только строго по специальным показаниям.

Переливания крови или эритроцитарной массы при ЖДА проводятся крайне редко и строго по жизненным показаниям. Критериями для гемотрансфузии является снижение гемоглобина ниже критического уровня в сочетании с признаками нарушения центральной гемодинамики, геморрагического шока, анемической прекомы, гипоксического синдрома (табл. 9). Гемотрансфузия может проводиться и при значениях гемоглобина и гематокрита выше критических, если имеет место массивная острая кровопотеря.

Эффект от гемотрансфузий при ЖДА кратковременный. Отмечено отрицательное влияние гемотрансфузий на эритропоэз. К тому же сохраняется высокий риск трансфузионного инфицирования реципиента. При наличии витальных показаний для заместительной гемотрансфузии предпочтение отдается эритроцитарной массе или отмытым эритроцитам из расчета 10-15 мл/кг массы. Детям старшего возраста обычно переливают от 150 до 250 мл. Цельную кровь в последние годы в педиатрической практике не используют.

Профилактика ЖДА у детей включает:

1. Антенатальную профилактику:

всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных ферропрепаратов или поливитаминов, обогащенных железом.

2. Постнатальную профилактику:

естественное вскармливание со своевременным введением прикорма (мясное пюре с 6-7 мес);
детям, находящимся на искусственном вскармливании, с 2-3 мес введение смесей, обогащенных железом (12 мг/л);
недоношенным, детям от многоплодной беременности, родившимся с крупной массой тела, имеющим бурные темпы массо-ростовой прибавки, с 3-го мес до конца первого полугодия рекомендуется профилактический прием препаратов железа в дозе, равной 1/3-1/2 суточной терапевтической дозы элементарного железа (1,0-1,5 мг/кг/сут).

Вакцинация детей с ЖДА проводится после нормализации уровня гемоглобина.

Снятие с диспансерного учета осуществляется через год.

И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор

Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор

А. Л. Заплатников, доктор медицинских наук, профессор

Н. Е. Малова, кандидат медицинских наук

РМАПО, Москва

Источник: ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ

Источник