Правила заполнения истории развития ребенка

Инструкция по заполнению учетной формы № 112/у “ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА”

«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».

Источник

Форма N 112/у: медицинская карта ребенка

Медицинская карта ребенка для поликлиники – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.

В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.

В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.

↯
Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Кем утверждена

Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.

Амбулаторная карта ф 112

Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.

Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.

О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.

Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.

Дефекты оформления первичной медицинской документации

Дефекты оформления первичной медицинской документации Открыть документ сейчас

Когда заполняется

Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.

Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.

Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.

Как заполняется

Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.

Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.

В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:

Состав семьи.
Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
Место работы отца и матери.
Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
Дополнительные отметки.

При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.

Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.

В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.

В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное.

Кем заполняется

В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.

Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.

Новое по теме:

Сроки хранения основных форм медицинских документов
Как вести архив
Где хранить медицинские документы

Как хранится и передается

Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.

Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.

При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:

дата снятия с учета;
причина выбытия;
местность, в которую выбывает пациент (адрес).

Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.

Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.

Правила заполнения истории развития ребенка

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена дли ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

________________________________________________________________________________________________

* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 1 (табл. 6.3 и др.) и отчета-вкладыша № 2 «О медицинской помощи детям».

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 030/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

Диспансерного наблюдения

	Код или № медицинской карты амбулаторного
Фамилия врача ____________________		больного (истории развития ребенка) _____
Дата взятия на учет ______________		Заболевание, по поводу которого взят под
Дата снятия с учета ______________		диспансерное наблюдение _________________
Причина снятия ___________________		Диагноз установлен впервые в жизни ______
__________________________________	дата
	Заболевание выявлено: при обращении за
	лечением, при профосмотре (подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Пол –– 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________

5. Место работы (учебы) _______________________________________________________

6. Профессия (должность) ______________________________________________________

7. Контроль посещений _________________________________________________________

Назначено явиться

Явился

Назначено явиться

Явился

Для типографии!

при изготовлении документа

Формат А5

Оборотная сторона ф. № 030/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________

_______________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное

лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.

Дата	Мероприятия

Подпись врача _______________________

Источник

Приложение 5

к приказу Минздрава СССР

от 12 февраля 1987 г. N 204

Временное положение
о ведении формализованной формы ВР-362/87/1 (история развития ребенка)
Указания о порядке ведения истории развития ребенка
(форма N 112/У)

История развития ребенка предназначена для ведения в ней записей текущего наблюдения за состоянием здоровья ребенка с момента рождения до 15 лет включительно (школьников – до окончания средней школы) и регистрации характера и объема оказываемой лечебно-профилактической помощи.

История развития состоит из 4-х разделов.

Раздел I. – (стр. с 3 по 24). Паспортные данные, социально-демографическая и статистическая информация (данные заполняются не реже одного раза в квартал).

Раздел II. – (стр. с 25 по 82). Контроль за состоянием здоровья и развития ребенка в декретированные возрастные сроки является основным, так как в нем регистрируются данные наблюдения за ребенком в хронологическом порядке, что позволяет следить и контролировать правильность выявления меры здоровья, развития и качество оздоровительных, воспитательных и лечебно-профилактических воздействий.

Записи врача и медицинской сестры формализованы, т.е. четко обозначены и конкретизированы признаки, необходимые для характеристики и оценки состояния здоровья и развития ребенка.

Алгоритм профилактических записей врача (стр. с 25 по 27) включает в себя следующие параметры:

1. Обследование ребенка

– социальный анамнез (начало его см. стр. 3, 26. “Сведения о семье”) включает в себя сведения о бытовых (бюджет, жилище), санитарно-гигиенических условиях, психологических установках семьи (взаимоотношения между членами семьи, отношение к рекомендациям поликлиники), вредных привычках,

– наследственный анамнез – необходимо фиксировать сведения о заболеваниях, особенно в 1 поколении, где уже имеется четко развернутая картина заболеваний, которой нет в других поколениях, в силу возрастных особенностей,

– биологический анамнез – пользоваться сведениями из “Обменной карты”, в случае отсутствия “Обменной карты” – заполнять параметры биологического анамнеза (анте-, интра-, РНП-периодов).

Сведения за прошедший период. Этот вид анамнеза представлен для новорожденного – см. “Биологический анамнез”, характеристика РНП-периода: оценка состояния по шкале Апгар, день прикладывания к груди, т.н. “физиологические состояния”, день отпадения пуповины, БЦЖ, обследование на наследственную патологию, день выписки из роддома, масса новорожденного при выписке; лактация и самочувствие матери.

В последующие периоды, начиная с профприема в 1-й месяц жизни в записи врача выделяется параметр “Факторы риска”, где фиксируются эти факторы, выделяемые при сборе анамнеза за период от момента последнего профосмотра. Эти данные врач получает из записей медицинской сестры, патронаж которой необходимо осуществлять ей строго накануне профприема врача, а профприем – в возрасте близком к дате рождения ребенка (+/- 3 дня), а также при сборе дополнительных данных на профприеме. Сведения за прошедший период включают в себя: отклонения в физическом и нервно-психическом развитии; поведении; нарушения режима дня; питания; физического воспитания; воспитательных воздействий; появление пограничных состояний (анемия, диатез и т.д.), реакции на прививки, перенесенные заболевания, выявленная патология при осмотре специалистами.

Указать N возрастного комплекса и N группы закаливания.

– ВВ – воспитательные воздействия по развитию и поведению назначаются при наличии и в строгом соответствии с данными психометрии, группой развития и поведением,

– П – прививки,

– П – пограничные состояния, профилактика, лечение (например, рахит),

– Дк – осмотры специалистами календарные,

– Дф30 – осмотры специалистами, под наблюдением которых находится ребенок с хроническим заболеванием,

– A – анализы,

– МT – медикаментозная терапия.

Алгоритм патронажных записей медсестры.

Условия ухода и воспитания

В случае необходимости отмечать изменения в социальном положении семьи ребенка (развод, переезд на новую квартиру, передача ребенка на воспитание бабушке и т.д.).

Постоянно фиксировать условия окружающей среды (чистота, наличие необходимых вещей для ухода, чистота помещений, уход за ребенком; выполнение назначений врача (Р – режим, П – питание, ФВ (М, Г, З) – физическое воспитание, ВВ – воспитательное воздействие и другие).

Физическое воспитание ребенка

Состояние – самочувствие – жалобы, кожа, слизистые, пупочная область (на 1-м месяце жизни) физиологические отправления (стул, моча).

Антропометрия – после цифр и обозначений их “СМ” и “Г” ставить в скобках номер центильного коридора, по мере необходимости вводить показатели “окружность груди”, “окружность головы”. Сюда же вписываются “зубы”, “большой родничок”.

Психометрия – в строгом соответствии с методическими рекомендациями вписывать точный набор только тех показателей нервно-психического развития, оценка которых отклоняется в сторону отставания или опережения.

Оценка каждого показателя ставится в месяцах жизни ребенка.

Соматический статус в развернутом виде (по системам) представлен в “первичной записи” новорожденного, в остальных профзаписях (начиная с 1-го месяца жизни) фиксировать только признаки отклонения.

Заключение писать развернуто:

1. ФР – оценка физического развития.

2. Группа развития. Оценка поведения (с отклонениями, без отклонений).

3. Диагноз.

4. Группа здоровья.

Алгоритм назначений. Первые 4 назначения должны фиксироваться при каждом профприеме, остальные – по мере необходимости:

– Р – режим (указать N возрастного режима),

– П – указать вид молока, которым вскармливается ребенок 1-го года жизни, прикормы (количество) по мере назначения,

– ФР – (М, Г, З) физическое воспитание (массаж, гимнастика, закаливание).

Поведение – отметить все показатели поведения:

1) эмоциональное состояние (до года), настроение (после года),

2) сон,

3) аппетит,

4) характер бодрствования,

5) индивидуальные особенности поведения.

Показатели нервно-психического развития

Нервно-психическое развитие по показателям фиксируется следующим образом: записывается полный набор показателей для данного возраста в виде символов АЗ (зрительно-ориентировочные реакции), РА – (речь активная) и т. д. После каждого символа пишется его словесная расшифровка (того, что выявила м/с при посещении ребенка на дому, т.е. в естественных для него условиях) и ставится оценка показателя в месяцах жизни. Следовательно, м/с должна не только фиксировать развитие по показателям, но и ставить предварительную оценку данного показателя.

Назначение по воспитанию и другим рекомендациям врача делается медсестрой в случае выявления отклонений и невыполнения их.

Обучение матери манипуляциям, уходу (купание, обработка слизистых и т.д.).

Беседы – тематические: по вопросам режима, питания, по эпидемиологическим показаниям и т.д.

Источник