Патронаж к ребенку до 1 года готовый бланк
Ребенок, от каких родов, какой по счету беременности. Роды в срок (преждевременные), в каком предлежании (затылочном, тазовом, головном).
Мать – возраст – здорова (или беременность протекала на фоне бронхиальной астмы).
Отец – возраст, здоров. ФИО.
Срок беременности 48 недель
Оценка при рождении по шкале Апгар 7-8 баллов.
Масса? Рост ?, Окр. головы?, груди?
К груди приложили через 20 минут.
Пуповинный остаток отсечен на 3 день.
БЦЖ- 31.08.06.год 005ик. С 546
Гепатит-27.08.06.год с.16.05.06. по 0,5 в в/м
ОАМ И ОАК в N
HСГ – без патологии
Выписана на 5 день в удовлетворительном состоянии. Сосет грудь активно.
Объективно: T-36,5. чсс-135, Д-40
Б/р4-5 см. не напряжен. Поза физиологическая. Тургор тканей не снижен.
Пупочная ранка эпителизируется. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме. Кожа чистая.
В легких пуэрильное дыхание. COR: тоны ритмичные. Живот безболезнен, стул, диурез в N. Рефлексы ослаблены.
Диагноз: Недоношенность I-II степени (доношенный новорожденный)
Гипоксическое поражение ЦНС. Угроза перинатальной патологии.
Д.гр.N 2 гр. риска I,II,III
План наблюдения:
1. Осмотр педиатром в 3 дня;
2. Осмотр окулистом, неврологом раз в месяц;
3. Осмотр лор., хирург в 3 месяца;
4. ОАМ, ОАК в 3 мес., 6, 9, в год;
5. Профилактические прививки по плану.
Назначение:
1. Свободное грудное вскармливание;
2. Измерение температуры тела;
3. Ежедневная гигиеническая ванна;
4. Прогулки на улице по 40 минут;
5. Биовиталь гель по 2, 0 per os;
6. Воздушные ванны по 2 минуты;
7. Пупочную ранку обработать Sol. Brillianti gruni;
8. Матери дан совет по режиму дня, по питанию, прогулкам.
Примерный образец учебной записи патронажа грудного ребенка (в виде эпикриза)
Дата патронажа 11,03,2001 года, Иванов С. – возврат., Адрес – Ленина 3-2, № участка 5
Анамнез жизни. Ребенок родился от третьей беременности, протекавшей с гестозом II половины, анемией, от вторых срочных родов с асфиксией легкой степени: состояние по шкале Апгар 6 -7 баллов. Масса при рождении 3400, рост 52 см. Закричал через 1 минуту. К груди приложен в родблоке. Период новорожденности протекал без особенностей, гнойничков не было, пупочная ранка зажила в 3 недели. В весе прибавлял хорошо.
Физическое развитие. Данные последней антропометрии в …месяцев
Мф – Рф – Окр.гол. – Вывод:
Мд – Рд – Окр.гр. –
Мр – Рр –
Динамика НПР
Головку держит с … (2 мес.), улыбается с … . Узнает маму с … (3 мес.), переворачивается с … (3-4 мес.), сидит с … (6 мес.). Стоит с поддержкой и делает шаги с … . Первые зубы с … (6-7 мес.).
Вскармливание. С 2-х месяцев из-за гиполактации переведен на смешанное вскармливание, с 3-х месяцев, фруктовым пюре с …мес. (4 мес.), творогом с …мес. (5 мес.), желтком с …мес. (6 мес.), растительным маслом с … мес. (4-5 мес.). Первый прикорм введен с … мес. (5 мес.) чем … (овощное пюре), второй прикорм с … (с 6 мес. Каша). Сейчас в меню введены следующие блюда … . Блюда прикорма и коррекции переносил нормально.
Рекомендации по уходу и закаливанию соблюдают. Коротко сведения о массаже, гимнастике, прогулках, воздушные ванны с … мес. (с 2-3 недели) по … минут, влажные обтирание не проводят (с 7 мес. Начиная с 36° снижать до 24-25°). Перенес 2 раза ОРВИ, наблюдается у невропатолога с диагнозом: Гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС.
Жалоб на день осмотра нет.
Осмотр: t° – 36,5. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, активный, сон, аппетит не нарушены. Кожные покровы и слизистые чистые, слегка бледные. Упитан средне. Головка нормальной формы, Б/Родничок… _размер), края плотные. Грудная клетка не деформирована. Зубов… (N…). ЧДД … (N). ЧСС … (N).
Стул обычный, мочеиспускание не нарушено.
Оценка НПР
Что должно быть Что у ребенка
Аз
Ас
Эмоции
До
Др.
Упор ног
Умения и навыки
Речь понимаемая
Речь активная
Выводы:
1. Практически здоров (диагноз: гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС);
2. НПР – соответствует возрасту, опережает, задержка темпового развития;
3. ФР гармоничное при средних показателях (при высоких – дисгармоничное и т.д.);
4. Вскармливание искусственное правильное.
Рекомендации:
1. Режим:…. (сон …раз, кормление …раз);
2. Прогулки …раз, продолжительность …;
3. Купание … раз в день;
4. Массаж и гимнастики комплекс №… .
5. Воздушные ванные … минут.
6. В зависимости от возраста методы закаливания водой с указанием t° воды;
7. Изменения в уходе;
8. Рекомендации по питанию, меню.
Приложение 7
ГАОУ СПО РБ БАШКИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
«УТВЕРЖДАЮ»
ЗАМ.ДИРЕКТОРА ПО ПО
АМИНЕВА Э.Р.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ) РОДОВ
ДИСЦИПЛИНА:АКУШЕРСТВО
СОСТАВИЛА ПРЕПОДАВАТЕЛЬ
АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Букина Светлана Магновивна
Ф.И.О.______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возраст __________________Профессия _______________________________________
Дата поступления: число _________________ час ____________ мин. _____________ Дата выписки_____________________________________________________________
Количество дней в стационаре ______________________ (заполняется при выписке)
Группа крови и резус фактор _______________________________________________
HbsAg __________________ RW___________________ Ф 50 ____________________
Мазки на GN_______________________ посев из ц.к. __________________________
Семейное положение______________________________________________________
Возраст и профессия мужа _________________________________________________
Срок наблюдения в ЖК__________________________n/menses __________________
Первое шевеление плода___________________________________________________
Общая прибавка веса ____________________________УЗИ_____________________
Динамика АД за беременность______________________________________________
Моча: диурез во время беременности _______________________________________
Протенурия__________________________________________________________
Глюкозоурия ________________________________________________________
Ацетоноурия ________________________________________________________
Наличие видимых отеков__________________________________________________
Рост____________________________________Вес_____________________________
Размеры таза_____________________________________________________________
Окружность _____________________________________________________________
Высота стояния дна матки _________________________________________________
Характер предлежания____________________________________________________
Где находиться предлежащая часть__________________________________________
Сердцебиение плода (место, частота, ритм, звучность)_________________________
________________________________________________________________________
Предполагаемый вес плода (по Рудакову и данным УЗИ )_______________________
Схватки ________________________________________________________________
Ребенок родился: число _____________час _____________на 5 мин______________
оценка по шкале Апгар: на 1 мин. _____________на 5 мин______________________
Пол__________________вес__________________рост__________________________
Анамнез:
Соматический анамнез ( Заболевания с детства)_______________________________
________________________________________________________________________
Инфекционный анамнез ___________________________________________________
Гинекологический анамнез ( м.. ф-ция, полов. Ф-ция, забол.)_____________________
________________________________________________________________________
Акушерский анамнез (с указанием осложнений ) Р______В_______А_____________
________________________________________________________________________
Течение данной беременности (короткие сведения из обменно-уведомительной карты):
Жалобы при поступлении (самочувствие в родах) _____________________________
________________________________________________________________________
Оценка психологического состояния роженицы и оценка эффективности
Психологическая подготовка к родам________________________________________
Настрой на материнство____________________________________________________
Проблема роженицы при поступлении в роддом_______________________________
________________________________________________________________________
Диагноз акушерки ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прогноз родов акушерки___________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Вызов консультантов_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обработка швов__________________________________________________________
Физиотерапия____________________________________________________________
Снятие швов_____________________________________________________________
Заживление______________________________________________________________
Рекомендации (по гигиене, уходу за ребенком, средства контрацепции в период кормления грудью) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ (ПОТУЖНОЙ)
АД_____________________________________________________________________
Утеротонические средства (время, доза) ______________________________________
Эффективность потуг______________________________________________________
Перинеотомия____________________________________________________________
Родился ребенок :время______пол_______вес_________рост____________________
Оценка по шкале Апгар:
| Число с/б | дыхание | Мышечный тонус | Цвет кожных покровов | рефлексы | Общий бал | |
| 1 мин | ||||||
| 5 мин |
Профилактика гонобленореи (время, р-р)_____________________________________
Видимые пороки развития__________________________________________________
Приложен к груди_________________________________________________________
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД (ТРЕТИЙ ПЕРИОД)
Катетеризация мочевого пузыря (время)______________________________________
(+) признаки отделения плаценты (время)____________________________________
Самопроизвольно отделился послед ( время)__________________________________
Целостность долей _________________оболочки______________________________
Наружные способы выведения последа_______________________________________
Кровопотеря ( объем)______________________________________________________
Осмотр мягких родовых путей______________________________________________
________________________________________________________________________
Съемные швы на промежность (кол-во)_______________________________________
Перевод в палату совместного пребывания «Мать и дитя»
Состояние _______________________________________________________________
Жалобы_________________________________________________________________
АД_______________________Ps_____________________________________________
Тонус матки______________________________________________________________
Выделение из половых путей_______________________________________________
Физиологические отправления______________________________________________
Рекомендации акушерки по проблемам первых суток___________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
| АД | Пульс | |||||||||
| (мм.рт.ст.) | (уд/мин) | |||||||||
| сутки |
| Температура (град.) | ||||||||||
| сутки |
| Высота стояния Дна матки (см) | |||||||||
| Уровень пупка | |||||||||
| Середина между пупком и лоном | |||||||||
| Верхний краи лона | |||||||||
| 9 сутки |
ЛОХИИ
| сутки | Количество (обильные, значительные, умеренные, скудные, мажущие) | Характер (кровянистые, кровя-нисто-сукровичные, сук-ровичные, сукровично-серозные, серозные) |
| 1-е | ||
| 2-е | ||
| 3-и | | |
| 4-е | | |
| 5-е | | |
| 6-е | | |
| 7-е | | |
| 8-е | | |
| 9-е | | |
Молочные железы
| Сутки | Консистенция (мягкие, плотные) | Выделения (молозиво, молоко) | Трещины (поверхностные, глубокие) | Лактостаз (доли) |
| 1-е | ||||
| 2-е | ||||
| 3-е | | |||
| 4-е | | |||
| 5-е | | |||
| 6-е | | |||
| 7-е | |
Вывод:
ПЛАН ЭПИКРИЗА И ЕГО АНАЛИЗ
Ф. И. О._________________________________________________________________
Находилась в роддоме с____________________________________________________
Поступила (каким образом) по поводу_______________________________________
________________________________________________________________________
Краткие амнестические данные (только те, которые имеют значение для возникновения осложнений) _______________________________________________
________________________________________________________________________
Течение беременности и обследования ЖК___________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении__________________________________________________
________________________________________________________________________
Лечение на дородовом отделении (краткие сведения о результатах обследования и лечения)_________________________________________________________________
Роды- диагноз основной____________________________________________________
Дата________________ сопутствующая патология _____________________________
Осложнения______________________________________________________________
Оперативные вмешательства________________________________________________
Продолжительность________________ безводный период_______________________
Кровопотеря_____________________________________________________________
Ребенок- вес, рост, Апгар, помощь___________________________________________
________________________________________________________________________
Послеоперационный или послеродовый период
Его особенности__________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Выписана на ____________________сутки (с ребенком)
До______________________________________________________________________
Оценить факторы риска, проблемы физические, психологические, социальные
Замечания по ведению ЖК и на каждом из отделений родильного дома (проблемы и пути их решения)
План реабилитации
Вывод по каждому случаю. Причины осложнений, жалоб.
Приложение 8
ГАОУ СПО РБ БАШКИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
«УТВЕРЖДАЮ»
ЗАМ.ДИРЕКТОРА ПО ПО
АМИНЕВА Э.Р.
Источник
Патронаж новорожденного на дому — это программа наблюдения, консультаций и ухода за малышом медицинскими работниками. Пока ребенку не исполнится один месяц, к нему на осмотр 3 раза приходит медсестра и 2 раза участковый педиатр. При необходимости врач может увеличить частоту посещения и наблюдения за крохой.
Что такое патронаж новорожденного
Когда мама с малышом возвращаются домой из роддома, к ним приходят участковый врач-педиатр и медсестра. Слово patronaqe переводится с французского, как «покровительство». Медицинские работники навещают маму с малышом, чтобы помочь ей, проконсультировать по вопросам ухода за ребенком. Это и есть патронаж новорожденного.
Для чего проводится патронаж
Проведение патронажа — обязательная процедура для медицинских работников. Она входит в обязанности участкового врача и медсестры. О том, что у участкового врача появился новый пациент, ему сообщат из роддома. Маме не придется беспокоиться, как известить врачей поликлиники о том, что она родила.
Основные цели первичного патронажа к новорожденному ребенку и его матери:
- оценка здоровья малыша, его развития, контроль здоровья и развития малыша;
- провести осмотр ребенка, на основе осмотра определить, насколько пристальное наблюдение за ним потребуется;
- оценить условия проживания мамы и малыша, рассказать о гигиене помещения, где находится ребенок;
- дать рекомендации по уходу за ребенком (как обрабатывать пупочную ранку, ушки, глазки, носик, как стричь ноготки, когда и как мыть, когда гулять);
- показать, как правильно прикладывать малыша к груди, как сцеживать молоко, как часто кормить малыша;
- если ребенок на искусственном вскармливании, дать рекомендации по схеме вскармливания смесью;
- рассказать маме о диете, которой следует придерживаться при грудном вскармливании, о гигиене молочных желез;
- рассказать маме о плановых профилактических осмотрах ребенка до года, каких врачей и когда придется пройти, в какое время и как проводится вакцинация малыша.
Сроки патронажа
На практике на сроки патронажа к новорожденным влияет состояние ребенка и условия его проживания в семье (благоприятная или неблагоприятная атмосфера).
Если ребенок родился в срок, без патологий, с рождения и до 28 дней к нему приходят:
- 2 раза — врач-педиатр;
- 3 раза — медицинская сестра.
Дополнительные патронажи назначает врач по медицинским показателям.
Сроки патронажа врачом-педиатром
На сроки патронажа влияет срок выписки ребенка из роддома.
Когда проводят патронаж врачи-педиатры:
- Первый патронаж здорового ребенка при выписке на 3-4 сутки проводят на 5-6 сутки жизни малыша (первые три дня после выписки).
- Второй патронаж здорового ребенка при выписке на 3-4 сутки проводят на 11-13 сутки жизни ребенка.
- При ранней выписке (в первые 24 часа жизни или родах на дому) изменяется срок, когда приходит педиатр к новорожденному, в этом случае первичный патронаж проводят на 2-3 сутки жизни малыша.
- При поздней выписке (позже 5 суток жизни) второй врачебный патронаж проводят спустя 5 или 7 дней от первичного патронажа.
- Если ребенок рожден дома без последующей госпитализации, то первый патронаж врач проводит в течение суток после поступления в поликлинику информации о рождении ребенка.
Сроки патронажа медицинской сестрой
Посещение новорожденного медицинской сестрой проходит по определенному алгоритму.
На то, как часто приходит патронажная медсестра к новорожденному, влияет самочувствие и здоровье ребенка:
- если ребенок здоровый, у мамы нет проблем с уходом за ним, то в течение месяца после рождения медсестра придет на дом 3 раза;
- для отслеживания здоровья недоношенных деток или при необходимости контроля самочувствия ребенка врач назначит дополнительные визиты.
Когда проводят патронаж медсестры:
- Самый первый патронаж новорожденного проводят на 3-4 сутки жизни ребенка (первые сутки после выписки из роддома).
- Второе посещение проводится на 8-10 сутки жизни ребенка.
- Третье посещение проводится на 17-18 сутки жизни ребенка.
- Четвертый патронаж (дополнительный) проводят по медицинским показаниям на 24-28 сутки жизни ребенка. Если врач дополнительное посещение не назначил, медсестра ограничится контрольным звонком родителям по телефону.
Примерная схема патронажа
Для работников медицинских организаций разработали схему патронажа, в которой прописано, сколько раз приходит патронажная сестра к новорожденному домой (3 раза) и количество посещений малыша педиатром (2 раза). После того как малышу исполнится месяц, родители посещают вместе с ним поликлинику самостоятельно по установленной схеме.
| Возраст ребенка | Частота патронажей |
|---|---|
| Новорожденный | 1 патронаж в первые 3 дня после выписки из роддома или в первые сутки после рождения |
| Новорожденный (первая неделя) | 2 раза в неделю |
| Новорожденный (до месяца) | 1 раза в неделю |
| Грудной ребенок (до полугода) | 2 раза в месяц |
| Грудной ребенок (после полугода) | 1 раз в месяц |
| Ребенок от 1-го года до 2-х лет | 1 раз в 3 месяца |
| Ребенок от 2-х лет до 3-х лет | 1 раз в полгода |
| Ребенок старше 3-х лет | 1 раз в год |
Особенности проведения процедуры
У медсестры и врача есть четкие задачи, что и как они делают при патронаже.
Задачи медсестры
При первом посещении медсестра оформляет информированное добровольное согласие на осмотр ребенка и другие виды медицинских вмешательств.
Что еще делает медсестра:
- отмечает условия проживания, соблюдение правил гигиены;
- рассказывает маме о грудном вскармливании;
- рассказывает и показывает, как ухаживать за малышом;
- осматривает ребенка, смотрит, как зарастает пупочная ранка;
- заполняет бланк сведений о ребенке и опросный лист.
Так выглядит образец патронажа медсестры к новорожденному (первое посещение):
Так выглядит опросный лист медсестры на первый патронаж:
На втором и третьем посещении медсестра:
- смотрит технику кормления, оценивает лактацию у мамочки;
- осматривает ребенка, отмечает прирост веса;
- осматривает пупочную ранку;
- дает советы и рекомендации по уходу;
- проверяет, как выполняются врачебные рекомендации;
- заполняет опросные листы по результатам осмотра.
Опросный лист на второй патронаж:
Бланк патронажа к новорожденному (третий патронаж):
Задачи педиатра
В задачи педиатра входят осмотр и консультации.
Что делает педиатр во время первого патронажа:
- оценивает процесс адаптации малыша;
- проводит осмотр на заболевания;
- устанавливает группу здоровья ребенка;
- выявляет факторы риска развития болезней;
- прописывает план дальнейшего наблюдения;
- дает рекомендации по уходу;
- мотивирует маму на естественное вскармливание;
- составляет график вакцинации.
Что делает педиатр во время проведения патронажа к новорожденному ребенку во второе посещение:
- осматривает ребенка;
- исключает наличие заболеваний;
- выявляет факторы риска развития болезней у ребенка;
- составляет план дальнейшего наблюдения;
- составляет план лечебных и профилактических мероприятий;
- мотивирует маму на здоровый образ жизни и сохранение грудного вскармливания.
Можно ли отказаться
Если родители по каким-то причинам желают отказаться от бесплатных услуг патронажа, они вправе это сделать. Для этого они пишут отказ, где указывают причины, почему приняли такое решение. Врачебный и сестринский патронажи обязательны для медицинских работников. За своевременностью и правильностью их проведения следят заведующий педиатрией и старшая медсестра педиатрического отделения. Поэтому при отказе родителей от патронажа важно наличие отказа в письменном виде, после которого ответственность за здоровье малыша и его развитие снимается с участковых педиатра и медсестры и ложится на плечи родителей.
Источник