Образец карты развития ребенка для пмпк

МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 4 станицы КРЫЛОВСКОЙ муниципального

образования Ленинградский район

Карта (папка) развития обучающегося

Список документов

Заявление родителей

График обследования специалистами

Выписка из истории развития

Педагогическая характеристика (на момент направления ребёнка на ПМПк)

Заключения (представления) специалистов

Протокол заседаний ПМПк

Коллегиальное заключение

План индивидуальной коррекционно-развивающей работы (Индивидуальная коррекционно-развивающая программа)

График (расписание) коррекционных занятий

Дневник динамического наблюдения

Председателю школьного консилиума

____________________________

родителей ____________________,

проживающих по адресу:__________

_____________________________

заявление.

Прошу специалистов психолого-медико-педагогического консилиума обследовать моего ребенка ______________________

___________________________________________________

(ФИО ребенка, дата рождения)

в связи с трудностями в обучении, общении, поведении; социально-педагогическими проблемами, проблемами со здоровьем; диагностики профессиональной направленности; после диагностического года (нужное подчеркнуть)

Ребенок обследуется впервые/повторно

Дата __________ подпись родителей __________

С рекомендациями специалистов ___________________________

Подпись родителей ____________________

График обследования специалистами

Заключение психолога

психолого-медико-педагогического консилиума

Ф.И.О. учащегося________________________________________________________

Школа №_____________________ Класс(группа)_____________________________

Запрос направляющей организации_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы родителей_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Внешний вид и поведение в ситуации обследования___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Темп работы и работоспособность_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общая осведомленность учащегося (социально-бытовая ориентировка)______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности латерализации_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика моторики, в том числе графической деятельности (рисунок, письмо) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика внимания_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика сформированности функций программирования и контроля__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности запоминания, мнестической деятельности______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности речевого развития: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Формирование пространственных и квазипространственных представлений (в том числе пространственный анализ и синтез) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Понимание сложных речевых конструкций, употребление предлогов __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика интеллектуального развития: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика мотивационно-волевой сферы __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эмоционально-личностные особенности _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер межличностных отношений __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение психолога _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата обследования _______________ Подпись психолога______________________

Заключение педагога ПМПк

Фамилия, имя учащегося ____________________________________________ Возраст_____________ Школа №__________________ Класс (группа)_______

Общие впечатления об учащемся

Общая осведомленность и социально-бытовая ориентировка

Сведения о себе и своей семье ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Знания и представления об окружающем_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сформированность учебных навыков

Общая оценка учебных навыков (соответствие знаний, умений и навыков требованиям программы)

Математика _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________._________________________________

Характер ошибок___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чтение________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характерные ошибки чтения____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Письмо___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ошибки письменной речи_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности устной речи_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эмоционально-поведенческие особенности

Заключение и рекомендации по обучению

Дата обследования_____________ Подпись педагога ПМПк___________

План индивидуальной коррекционной работы

№ пп

Мероприятия

Дата

Ответственный

Упражнения на развитие памяти:

– Выполнение серий движений (действий) по словесной инструкции

Выполнение по зрительному образцу

Скороговорки

– Движение по памяти

– Беспорядок на кухне

– Странный букет

– Рассеянный крокодил

– Игра в слова

– Круг, треугольник и квадрат

– Гуляем по зоопарку

Игра в стихи

– Запомни и назови

Педагог-психолог

Упражнения на развитие внимания и памяти:

– Чего не хватает?

– Что изменилось?

– Хлопни в ладоши, если …

– Найди отличия

– Расставь точки

– Сколько чего?

– Запрещенное движение

Педагог-психолог

Упражнения на развитие внимания и восприятия:

– Что не дорисовано?

– Разрезные картинки

– Склей чайник

– Сложи геометрические фигуры из частей

– Назови лишнее

– Найди пару

– Дорисуй фигуры

– Путаница

Педагог-психолог

Упражнения на развитие мышления и сообразительности:

Соотношение понятий

Как это можно использовать?

Говори наоборот

Бывает – не бывает

Угадай

Восстанови рассказ

Составь предложение

Поиск аналогов

– Назови одним словом

Педагог-психолог

Упражнения на обогащение словарного запаса:

– Назови животных и их детенышей

– Подбери каждому животному его действие

– Назови одним словом каждую группу предметов

– Найди на рисунках предметы, которые подходят к описанию

– Доскажи словечко

– Подумай и скажи, как слова можно сказать ласково

– Придумай слова, противоположные по смыслу

– Подбери подходящие по смыслу слова

– Назови предметы в единственном и во множественном числе

Составление описательных рассказов

Составление связного рассказа по картинкам

Педагог-психолог

Упражнения на развитие мелкой моторики рук:

Пластмассовый конструктор

– Мозаика

– Выкладывание фигур из палочек

– Игры с бумагой

– Лепка

– Пальчиковая гимнастика

Педагог-психолог

Работа с родителями:

– Рекомендации родителям по развитию мыслительных операций

– Рекомендации родителям по развитию процессов внимания

– Рекомендации родителям по оптимизации памяти

– Рекомендации родителям по развитию восприятия

Рекомендации родителям по развитию мелкой моторики

Педагог-психолог

График расписания коррекционных занятий

Дата

Время

ФИО ответственного педагога

Дневник динамического наблюдения

Содержание (разделы)

Сведения социального характера (в динамике)

Медицинские данные (в динамике)

Педагогические наблюдения

Сведения о работе с родителями (формы работы, дата проведения, результаты)

Характеристики классного руководителя, воспитателей, педагогов и др. (в динамике)

Лист учёта, проведенной коррекционно-развивающей работы (рекомендации, проведённая работа, сроки, ответственный специалист, результаты)

Лист контроля динамики развития

Заключение по результатам педагогического обследования учащегося

Соответствие объема школьных знаний, умений, навыков требованиям программы

Математика

________________________________________________________________________________

Рекомендации

_____________________________________________________________________________

Русский язык

________________________________________________________________________________

Рекомендации

________________________________________________________________________________

Чтение

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Рекомендации

________________________________________________________________________________

Предметы

________________________________________________________________________________

Характеристика обучаемости

________________________________________________________________________________

Общее заключение

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата Подпись

Общая характеристика динамики психического развития.

Образовательное учреждение:

Класс:

Ф.И.О.

№ пп

Характеристики

1 этап

2 этап

3 этап

Итог

1.	Сформированность социально-бытовых навыков и навыков общения

2.	Запас общих представлений

3.	Ведущий вид деятельности

Моторика

Общая моторная ловкость (крупная и мелкая моторика)

Произвольность двигательной сферы

Моторные навыки в графической деятельности

Восприятие

Восприятие цвета

Развитие пространственных ориентаций на себе

Развитие пространных ориентаций на плоскости

Общий уровень сформированности произвольного внимания

Память

Объем кратковременной зрительной памяти

Объем кратковременной слуховой памяти

Полнота отсроченного воспроизведения

Мышление

Сформированность наглядно-действенного мышления

Сформированность наглядно-образного мышления

Словесно-логическое

Установление причинно-следственных связей

Сформированность обобщающей функции мышления

Установление аналитико-синтетических связей

Темп работы и работоспособность

Темп выполнения заданий

10.

Развитие эмоционально-волевой сферы

Адекватность реакций

Возможность адекватной оценки своих результатов

Способность к волевым усилиям

11.

Личностно-характерологические особенности

Самооценка

Тревожность (причины, проявления)

Лист коррекционных занятий

Фамилия, имя_________________________________ Возраст (на 1сентября)___________ Класс группа_________________ Дата начала занятий_________________________

Специалист по коррекционной работе___________________________________________________________________

(Фамилия, И.О. разборчиво, специальность, должность)

Краткий план коррекционной работы__________________________________________________________________

(по мере необходимости в течение учебного года план уточняется)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Взят на индивидуальныегрупповые занятия__________________________________

(вид коррекционных занятий)

Период занятий

I четверть

II четверть

III четверть

IV четверть

годовая

Количество пропусков за период занятий

Динамика состояния ребенка:

В конце полугодия_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

На конец третьей четверти________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результативность обучения (на конец учебного года) _____________________________________________________________________________

(статус состояния учащегося на момент окончания занятий)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшей работе__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата____________________ Подпись специалиста__________________________________

Сведения о работе с родителями

№ пп

Форма работы

Дата проведения

Результаты

Классный руководитель _________________________________

Педагог-психолог ______________________________________

Источник

Данная карта заводится на каждого ребёнка, прошедшего обследование на ПМПК. При повторном обращении на комиссию Карта обязательно предоставляется вместе с остальными документами (в соответствии с Приказом Министерства образования Свердловской области). При её отсутствии в проведении диагностики будет отказано.

Данный вариант Карты доработан педагогами-психологами образовательных учреждений с целью удобства её заполнения. Образовательные учреждения могут воспользоваться предложенными способами работы с Картой либо дополнить её своими.

При отсутствии в образовательном учреждении таких специалистов, как учитель-логопед, педагог-психолог, соответствующие страницы Карты и те пункты, которые он может отследить, заполняет учитель, основываясь на педагогическом наблюдении за ребёнком в процессе учебной деятельности.

Карта учёта динамики развития ребёнка

карта доработанный вариант.pdf

Adobe Acrobat Document 634.5 KB

Как было сказано выше, “Карта учёта динамики развития” – документ обязательный.

Для чего он нужен? Кто должен его заполнять? Как это сделать правильно и с наименьшими временными и энергетическими затратами (особенно если в образовательной организации отсутствуют такие специалисты, как психолог, логопед и т.д.)? В памятке вы найдёте ответы на все эти (и другие) вопросы.

Памятка по заполнению Карты

памятка по заполнению Карты.docx.pdf

Adobe Acrobat Document 141.4 KB

Уважаемые педагоги и родители!
Настоятельно рекомендуем ознакомиться с Памяткой перед началом работы! В ней вы найдёте пошаговый алгоритм подготовки документов ребёнка к ПМПК, а также подробные разъяснения по их заполнению.

Скачать памятку

Обращаем ваше внимание, что перед поездкой на ПМПК необходимо ещё раз по списку проверить наличие всех документов, так как отсутствие некоторых из них может быть основанием для отказа в обследовании ребёнка.

Необходимо обратить внимание на список документов для повторного обследования участников ГИА.

Скачать список документов на ПМПК

В зависимости от того, кто является законным представителем детей, заполняется соответствующий бланк заявления (от родителей, от опекуна, от государственного опекуна).

Каждый родитель ставит подпись в заявлении своей рука (подпись “за
другой” не допускается!).

Скачать бланк заявления

Скачать бланк заявления для детей старше 14 лет

В случае отсутствия у ребёнка одного из родителей (умер, развелись, неполная семья и др.) существующий родитель оформляет объяснительную.

Скачать бланк объяснительной

Медицинская выписка заполняется участковым педиатром (в поликлинике) на основании амбулаторной карты. К выписке прикладываются справки специалистов (невролога, психиатра, окулиста, отоларинголога, хирурга). Данные документы действительны в течение 6 месяцев.

Скачать бланк медицинской выписки

В конце характеристики указывается дата её составления. Данный документ обязательно подписывается классным руководителем и руководителем образовательного учреждения, заверяется печатью. Желательно ознакомить с характеристикой и родителей, в этом случае они также ставят свою подпись.

Скачать форму педагогического представления (характеристики)

Чтобы вы могли правильно и легко написать характеристику на ребёнка для ПМПК, мы подготовили для вас статью. Читать статью

Логопедическое представление или характеристика воспитанника, обучающегося, выданная учителем-логопедом (для тех, кто посещал занятия учителя-логопеда).

Скачать форму логопедического представления (характеристика) на дошкольника

Скачать форму логопедического представления (характеристика) на школьника

Обработка персональных данных осуществляется исключительно в соответствии с требованиями законодательства и нормативных правовых актов; возможности в реализации конституционных прав на образование ребенка.

Согласие на обработку персональных данных для детей старше 14 лет.

Согласие на обработку персональных данных для родителей

Источник

МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 4» Г. ГУБКИНСКИЙ

ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО

СОПРОВОЖДЕНИЯ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ С ОВЗ

Класс ___________ Классный руководитель__________________________________

Возраст Дата рождения __________________

ФИО родителей (законных представителей) _____________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес ___________________________

Начало учёта _________________________

Окончание учёта______________________________

Разработала

педагог-психолог

МАОУ «СОШ №4»

Пономарева А.А.

2018 г.

ПРИМЕЧАНИЯ

1. Карта индивидуального сопровождения заполняется на детей «группы риска», по решению ПМПк

2. Ответственность за хранение индивидуальной карты сопровождения возлагается на педагога – психолога. Карта индивидуального сопровождения хранится у педагога – психолога в течение всех лет обучения ребенка в школе и 3 года после окончания обучения.

3. Классный руководитель заполняет:

– титульный лист карты индивидуального сопровождения

– договор о взаимодействии ПМПк с родителями (законными представителями) обучающегося

– характеристику

– табель поведения, обучения и посещения уроков

4. Медицинский работник:

– для детей с ОВЗ (инвалидов) вкладывает выписку из истории развития ребенка (Ф-112) с уточнением заболевания, по причине которого ребенку выдана инвалидность.

– дает рекомендации классному руководителю, социальному педагогу и педагогу-психологу по учету состояния здоровья ребенка в свободной форме на отдельном листе.

5. Педагог – психолог:

– берет у родителей(законных представителей) согласие на проведение психологического сопровождения ребёнка

– заполняет психологическое представление на ребенка

– результаты диагностических обследований

– рекомендации по содержанию коррекционно-развивающей работы

6. Социальный педагог заполняет:

– социальную карту учащегося

– акты посещения семьи, обследования материально-бытовых условий (по необходимости)

7. Индивидуальный учебный план (маршрут) заполняется коллегиально на заседании ПМПк

9. Лист учета динамики развития заполняется 2 раза в год членами ПМПк

Виды нарушений у детей с ОВЗ

п/п

Категория детей с ОВЗ

Варианты программ ФГОС НОО

Дети с нарушениями слуха (глухие, слабослышащие, позднооглохшие);

1.1, 1.2, 1.3, 1.4

Дети с нарушением зрения (слепые, слабовидящие)

2.1, 2.2, 2.3

Слепые дети

3.1, 3.2, 3.3, 3.4

Слабовидящие дети

4.1, 4.2, 4.3

Дети с речевыми нарушениями

5.1, 5.2

Дети с двигательными нарушениями

6.1, 6.2, 6.3, 6.4

Дети с задержкой психического развития

7.1, 7.2

Дети с расстройством аутистического спектра

8.1, 8.2, 8.3, 8.4

ДОГОВОР О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ

ПМПк с родителями (законными представителями) обучающегося

Директор МОАУ «СОШ № 4» г. Губкинский

Т. Ю. Полякова ___________________

М.П.

Родители (законные представители) обучающегося,

_____класса__________________________________

(указать ФИО ребенка)

и родителей (законных представителей)

(указать ФИО, характер родственных отношений)

подпись____________________

Информирует родителей (законных представителей) обучающегося об условиях его психолого-медико-педагогического обследования и сопровождения специалистами ПМПк.

Выражают согласие

(в случае несогласия договор не подписывается)

на психолого-медико-педагогическое обследование и сопровождение обучающегося, воспитанника

Согласие родителей (законных представителей) на психологическое сопровождение.

Мы, родители (законные представители) Ф.И.О______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

учащегося (Ф.И.)_____________________________________класса_________ МАОУ «СОШ №4»

Согласны (не согласны) на психолого- педагогическое сопровождение нашего ребёнка в период обучения в данном образовательном учреждении (нужное подчеркнуть).

Мы ознакомлены с тем, что:

Психологическое сопровождение ребенка включает в себя:

– психологическую диагностику;

– при необходимости посещение ребёнком коррекционно-развивающих занятий;

– участие ребёнка в тренингах (по мере необходимости);

– консультирование родителей и ребёнка (по результатам диагностики, по запросу);

Психолог обязуется:

-предоставлять информацию о результатах психологического обследования ребенка при обращении родителей (опекунов);

-Не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его родителями (опекунами).

Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:

-Если ребенок сообщит о намерении нанести серьезный вред себе или другим лицам;

-Если ребенок сообщит о жестоком обращении с ним или другими;

-Если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными органами.

(О таких ситуациях родители должны быть проинформированы)

Родители (опекуны) имеют право:

– Обратиться к психологу по интересующему вопросу;

– Отказаться от психологического сопровождения (или отдельных его компонентов указанных выше), написав заявление об отказе на имя директора ОУ.

Дата: _________________ Роспись: ______________/ _______________________/

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА (Ф-112)

с уточнением заболевания, по причине которого

ребенку выдана инвалидность

МЕДИЦИНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

классному руководителю, социальному педагогу и педагогу-психологу

по учету состояния здоровья ребенка в свободной форме на отдельном листе

Ф.И.О. ____________________________________________________________________________

Дата рождения________________ Класс____________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Медицинский работник: _________________________________________ Дата____________________

ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НА ШКОЛЬНЫЙ ПМПк

Ф. И. ______________________________Класс_____________________________________

Дата рождения ________________________

Характеристика познавательной деятельности учащегося.

Мотивация к учебной деятельности: (нужное подчеркнуть)

сформирована; сформирована недостаточно; не сформирована.

Устойчивость внимания: высокая; средняя; низкая.
Характеристика процессов запоминания и сохранения учебного материала:

быстро запоминает, медленно запоминает, быстро забывает, медленно забывает (долго помнит)

Трудности в усвоении учебного материала: есть; нет.

Если есть, то какие____________________________________________________________________

Успешность в освоении различных форм обучения: более успешен в письменных
работах; более успешен в устных ответах; успешен в обеих формах; неуспешен в
обеих формах.

2.Характеристика успеваемости

математика ______________________________________________

русский язык ______________________________________________

литература ______________________________________________

окружающий мир ______________________________________________
иностранный язык ______________________________________________

изобразительное искусство ______________________________________
музыка__________________________________________________________

3.Характеристика личности учащегося.

Взаимоотношения

Доброжелательные

Напряженные

Враждебные

Со сверстниками.

С учителем.

С родственниками.

С матерью.

С отцом.

Какие черты характера ученика нравятся учителю________________________________________
Какие черты характера ученика внушают опасение_______________________________________
Наличие отклонений в поведении: есть; нет.

Если есть, то какие____________________________________________________________________

4. Сведения о семье учащегося.

Семья: полная; неполная. Кто из родителей отсутствует__________________________________
Количество детей в семье.____________________________________________________________
Материальное благосостояние семьи: высокое; среднее; ниже среднего.

Классный руководитель: _________________________________________ Дата____________________

ТАБЕЛЬ КОНТРОЛЯ

Ученика (ФИО)_______________________________________ класса_____

Русский язык

Литература

Математика

Окружающий мир

Информатика

Иностранный язык

Музыка

Изобразительное искусство

Технология

С информацией ознакомлены _______________________________________________________

Дата ________

СОЦИАЛЬНАЯ КАРТА УЧАЩЕГОСЯ

Ф.И.О. ____________________________________________________________________________

Дата рождения________________ Дата обследования_____________________

Домашний адрес___________________________________________________Телефон ____________

Класс____ Кл. руководитель__________________________________________

Состав семьи

Мать______________________________________________________________

Место работы______________________________________________________

Отец______________________________________________________________

Место работы______________________________________________________

Опекун____________________________________________________________

Место работы______________________________________________________

Другие члены семьи_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Тип семьи

□ Полная □ Неполная □ Многодетная □ Малообеспеченная □ Опекунская

□ Благополучная (родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, эмоциональная атмосфера в семье положительная);

□ Неблагополучная, в том числе:

□ Педагогически некомпетентная (родители не владеют культурой воспитания: отсутствует единство требований, ребенок безнадзорен, с ним жестоко обращаются. Систематически наказывают, плохо осведомлены о его интересах, поведении и общении вне школы);

□ Нравственно неблагополучная (родители ведут аморальный образ жизни, пьянствуют, тунеядствуют, содержат притон, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются);

□ Конфликтная (в семье неблагополучная эмоциональная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители повышенно раздражительны, жестоки, нетерпимы).

Условия проживания: □ Благоприятные □ Неблагоприятные

Имеет ли собственный уголок, комнату: □ Имеет □ Не имеет

Имеет ли свои игрушки, книги и т.п: : □ Имеет □ Не имеет

Характер взаимоотношений родителей с ребенком:

□ Семейный диктат (систематическое подавление инициативы и чувства собственного достоинства ребенка);

□ Чрезмерная опека (удовлетворение всех потребностей ребенка, ограждение от трудностей, забот, усилий);

□ Попустительство (уклонение от активно участия в воспитании ребенка, пассивность, признание полной автономии ребенка);

□ Сотрудничество (отношение взаимного уважения, совместное переживание радостей, горя).

Состоит на чете внутри школы_____________________________________

Причина постановки на учет__________________________________________

В ОПДН__________________________________________________________

Причина постановки на учет__________________________________________

Рекомендации:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальный педагог __________________ Дата _________________

ИНФОРМАЦИЯ

СОЦИАЛЬНОГО ПЕДАГОГА О РАБОТЕ С СЕМЬЁЙ «ГРУППЫ РИСКА»

Дата

Форма работы

Цель и содержание работы

Социальный педагог ______________________

АКТ ПОСЕЩЕНИЯ СЕМЬИ, ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО – БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

«_____»___________________200___г.

Мною_______________________________________________________________________

совместно с ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

произведено обследование материально-бытовых условий семьи:

_______________________________________________________________________________________

проживающей по адресу:_________________________________________________________________

Цели обследования______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Обследованием установлено, что семьи состоит из ____________человек:

имеет среднемесячный доход_____________________________________________________________

какие выплаты__________________________________________________________________________

занимает жилую площадь_________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Где находится несовершеннолетний во время посещения______________________________________

_______________________________________________________________________________________

Состояние родителей при посещении______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты посещения___________________________________________________________________

Заключение____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследование провели: ______________________________ / /

______________________________/ /

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПСИХОЛОГА

Ф.И.О. ученика ______________________________________________________

Возраст ________

ОУ_________________________ класс