Образец история развития ребенка

Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников – до окончания средней школы).

История развития заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике – при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка – с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть “Истории развития ребенка”, в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) “Обменная карта” (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике – участковая) заполняет также раздел “Сведения о семье” при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел “Истории развития ребенка”.

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе “Истории развития ребенка” делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно – куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его “История развития” по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса “История” хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) “История развития” передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

История развития ребенка используется для составления годового “Отчета лечебно-профилактического учреждения” – форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 “О медицинской помощи детям”.

Источник

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 097/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______ ———————T——–T———T———¬ ¦ ¦ Мать ¦ Отец ¦ Ребенок ¦ +——————–+——–+———+———+ ¦Группа крови ¦ ¦ ¦ ¦ +——————–+——–+———+———+ ¦Резус-принадлежность¦ ¦ ¦ ¦ L——————–+——–+———+———- Фамилия, имя, отчество матери ________________________________ _____________________________________________ Возраст ________ Национальность ______________________ Профессия ______________ Брак зарегистрирован: да, нет Постоянное место жительства __________________________________ ———-T—–T—–T—T—-T—-¬ ¦ ¦Число¦Месяц¦Год¦Час.¦Мин.¦ ¦Родился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—–+—+—-+—-+ Приемный журнал N _________ ¦Поступил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Палата ребенка N __________ +———+—–+—–+—+—-+—-+ Кровать ребенка N _________ ¦Выписан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Палата матери N ___________ +———+—–+—–+—+—-+—-+ Кровать матери N __________ ¦Умер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Ребенок переведен в палату +———+—–+—–+—+—-+—-+ ___________________________ ¦Переведен¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кровать N _________________ +———+—–+—–+—+—-+—-+ Дата перевода ¦Куда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L———+—–+—–+—+—-+—– Наследственность со стороны матери ___________________________ _________________________________ отца _______________________ Гинекологический и акушерский анамнез Которая беременность ________________ которые роды ___________ Заболевания, осложнения во время беременности ________________ ______________________________________________________________ Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______ особенности течения, операции ________________________________ Безводный промежуток __________________________ характеристика околоплодных вод _____________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 097/у —-T——-T——–T—–T—-T————T——————-¬ ¦ ¦Родился¦Доношен-¦ ¦ ¦ Окружность ¦ Асфиксия ¦ ¦Пол¦ живой,¦ный, не-¦Масса¦Рост+————+———-T——–+ ¦ ¦мертвый¦доношен-¦(вес)¦ ¦головы груди¦продолжит.¦ меры ¦ ¦ ¦ ¦ ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оживл. ¦ +—+——-+——–+—–+—-+————+———-+——–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L—+——-+——–+—–+—-+————+———-+——— Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ——T———-T——-T————T———-T——–T——¬ ¦Время¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оценка¦ ¦после¦ Сердце- ¦Дыхание¦Окраска кожи¦Тонус мышц¦Рефлексы¦ в ¦ ¦рож- ¦ биение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦баллах¦ ¦дения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—–+———-+——-+————+———-+——–+——+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L—–+———-+——-+————+———-+——–+——- Пороки развития ______________________________________________ Родовые травмы _______________________________________________ Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______ ______________________________________________________________ Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________ Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г. ______________ час. _________ мин. дата перевода Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________ _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___ ______________________________________________________________ Ребенка сдала акушерка _______________________________________ Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________ Диагноз предварительный ______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Диагноз заключительный _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей “…” ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______ дата осмотра Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус) ______________________________________________ ______________________________________________________________ Кожные покровы _______________________________________________ ______________________________________________________________ Видимые слизистые ____________________________________________ ______________________________________________________________ Пуповинный остаток ___________________________________________ ______________________________________________________________ Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________ ______________________________________________________________ Форма грудной клетки _________________________________________ Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при дыхательной недостаточности __________________________________ ______________________________________________________________ Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________ ____________________________________________ пульс ___________ Нервная система ______________________________________________ ______________________________________________________________ Органы брюшной полости ______________________________________________________________ Отхождение мекония ___________________________________________ Мочеиспускание _______________________________________________ Наружные половые органы ______________________________________ Наличие ануса ________________________________________________ Состояние тазобедренных ______________________________________ суставов _____________________________________________________ Заключение и предварительный диагноз _________________________ ______________________________________________________________ Назначения и их обоснование __________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 097/у Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными —–T—–T—–T—–T————————T——–T——T——–T——–T——–T——-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Изменение состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦День ¦Тем- ¦ +——-T———T——+ Актив- ¦Харак-¦ ¦ Время ¦Состоя- ¦ ¦ ¦Дата¦жиз- ¦пера-¦Масса¦наличие¦слизистая¦кожных¦ ность ¦ тер ¦Мочеис- ¦отпаде- ¦ние пу- ¦Подпись¦ ¦ ¦ ни ¦тура ¦(вес)¦присту-+—-T—-+покро-¦ сосат. ¦стула ¦пускание¦ ния ¦повичной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пов ас-¦глаз¦рта ¦ вов ¦рефлекса¦ ¦ ¦пуповины¦ ранки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиксии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—–+—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 +—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—–+—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 +—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—–+—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3 +—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—–+—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4 +—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—–+—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 +—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—–+—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 6 +—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—–+—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 7 +—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——-+ ¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L—-+—–+—–+—–+——-+—-+—-+——+——–+——+——–+——–+——–+——– Противотуберкулезная вакцинация —–T———-T—-T—————T————-T——————-T——-¬ ¦Дата¦День жизни¦Доза¦N серии вакцины¦Срок годности¦Реакция на прививку¦Подпись¦ +—-+———-+—-+—————+————-+——————-+——-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L—-+———-+—-+—————+————-+——————-+——– Реакция не проводилась (указать причину)____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Стр. 5 ф. N 097/у Вкладной лист к “Истории новорожденного N …” Фамилия, имя, отчество матери ___________________________ _________________________________________________________ Вскармливание новорожденного (учет в граммах) Вид докорма __________________________________________________ ———-T———-T———-T———-T———-T———-¬ ¦День / ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ ¦жизни/ +—–T—-+—–T—-+—–T—-+—–T—-+—–T—-+ ¦ / ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦ ¦ /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ¦ /корм- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—–

продолжение

———-T———-T———-T———-T———-T———-¬ ¦День / ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ ¦жизни/ +—–T—-+—–T—-+—–T—-+—–T—-+—–T—-+ ¦ / ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦ ¦ /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ¦ /корм- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+ ¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L———+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—-+—–+—– Стр. 6 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА ——–T———-T———————————-T———-¬ ¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦ +——-+———-+———————————-+———-+ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ и т.д. до конца страницы Стр. 7 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА ——–T———-T———————————-T———-¬ ¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦ +——-+———-+———————————-+———-+ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ и т.д. до конца страницы Стр. 8 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА ——–T———-T———————————-T———-¬ ¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦ +——-+———-+———————————-+———-+ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦ Эпикриз ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Рекомендации участковому врачу _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Передала ребенка______________(подпись мед. сестры) Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры) ___________ ___________ Справку о рождении ребенка получила __________________ (подпись матери) Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена. “…” __________________ 19 . . г. Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник