Нутриенты и развитие ребенка

Принцип достаточности энергетического обеспечения

Может показаться несколько искусственным, так как повторяет формулу основного предназначения питания для ребенка любого возраста.

Питание или его энергетические характеристики должны быть достаточны для покрытия всех энерготрат и обеспечения роста. В любой ситуации основные функции ребенка – наращивание массы тела, рост и дифферен- цировки – должны выполняться. Дети (как и беременные женщины) никогда не должны худеть или останавливаться в накоплении массы тела. Акцент на энергетическую обеспеченность питания ребенка необходим в связи с тем, что она требует особого внимания или поддержки со стороны врача. В общей структуре энерготрат, куда входят основной обмен, специфически-динамическое действие пищи, затраты на физическую активность, стресс, потери, связанные с экскрецией, затраты на рост и развитие являются всегда последними по очередности. Более того, можно говорить и о том, что их покрытие осуществляется «по остаточному принципу», уже после компенсации всех других энергетических задолженностей. Чем более возрастают «другие» затраты, тем более высок риск недообеспечения роста и развития.

Легко себе представить, что в те периоды детства, когда энерготраты роста становятся относительно небольшими (5-8% от общего баланса энергии), даже не столь выраженное снижение аппетита или рост конкурирующих затрат энергии могут стать причиной отставания ребенка в росте и развитии.

Примеры можно найти в любой ситуации с увеличением физической активности. Например, форсирование режима тренировок в спортивной секции сопровождается снижением скорости роста или даже его остановкой.

Иллюстрацией этому является и вся клиническая картина детских болезней, где снижение темпов роста и увеличения массы тела можно наблюдать на фоне лихорадочных состояний и стресса, даже при сохранности аппетита и обычного для ребенка рациона питания. Любая, в том числе самая объективно вынужденная, энергетическая недостаточность питания, создающая ограничения скорости роста, является существенной альтерацией развития и создает необратимые изменения в его качественных характеристиках. Педиатр должен представлять себе «системность» процессов роста. Вряд ли следует считать драматическим событием «недобор» 1-2 см роста в каком-то возрастном периоде. Но это ничтожное отставание в росте скелета может отражать гораздо более существенный «недобор» в массе головного мозга, лимфоидной и кроветворной ткани, паренхиматозных органов, органов репродуктивной сферы у подростков и т. д. С позиции «системности роста» любой риск снижения нормального темпа развития, а тем более его действительное снижение у ребенка является чрезвычайным по значимости патологическим состоянием. Оно требует немедленного вмешательства как в со держание пищевого рациона, так и в методы его «подачи» больному ребенку. Еще более значимы все эти отклонения в те периоды роста, когда напряженность, скорость и системность росто-дифференцировочных процессов максимальны, т. е. во внутриутробном периоде или постнатально, применительно к детям, родившимся с малой массой тела.

Принцип «мультикомпонентной сбалансированности питания»

Является продолжением и подтверждением концепции сбалансированного питания, введенной в диетологию А. А. Покровским. Для создания всего разнообразия органических молекул или структур необходимо одномоментное использование широкого спектра исходных веществ. Упрощенное отношение к рациону питания с ограниченным контролем его пищевой ценности (по типу «энергия и Б : Ж : У») означает наше упрощенно-небрежительное отношение к развитию детей. Не включая в контроль рациона расчеты обеспеченности по йоду или железу, мы не считаем нужным заботиться о развитии интеллекта и памяти, пренебрегая анализом обеспеченности цинком у мальчиков, обрекаем их на проблемы роста, полового созревания и фертильности, не подсчитывая кальцийный «паек», формируем юношеские остеохондропатии и остеохондрозы взрослых.

В осуществлении принципа мультикомпонентности обеспечения есть много проблем, связанных с доказательностью эссенциальности того или иного нутриента для детей. Прежде всего это касается так называемых условно-эссенциальных веществ пищи, круг которых для новорожденных или больных детей нередко существенно шире, чем для взрослых. К ним могут быть отнесены такие нутриенты, как длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, эйкозопентаеновая и докозогексаеновая), карнитин, холин, инозитол, цистеин, тирозин, аргинин, глицин, а также нуклеотиды. При этом условность эссенциальности определяется по отношению к состоянию полного здоровья детей. Однако при любой неблагоприятной ситуации в жизни ребенка, прежде всего при инфекциях, именно обеспеченность условно-эссенциальными факторами питания может оказаться решающей для уменьшения тяжести или риска хронизации болезни. Адекватный подбор нутриентов мультикомпонентного обеспечения осуществляется, как правило, с учетом «золотого стандарта», т. е. женского молока.

Существенной проблемой является переход от перечня множества нормируемых нутриентов к конкретным рационам питания с учетом возможности дробного или периодического поступления нутриента с пищей, его краткосрочного или длительного депонирования, уровня, предшествовавшего отложению нутриента.

Именно уроки естественного вскармливания явились основой многочисленных разработок «рекомендуемых норм потребления», насчитывающих до 40 нормируемых нутриентов. Они же ложатся в основу разработок новых продуктов детского питания и соответствующих международных требований или «кодексов» по составу этих продуктов.

В настоящее время не представляется возможным оценивать пищевой рацион по всей гамме нутриентов вручную. Единственная возможность и перспектива – системы автоматизированного анализа на базе современных компьютеров.

Принцип «нутриентного продобеспечения»

Любое событие в развитии, прежде всего деление клеток, цитоплазматический рост, дифференцировка клеточных структур, может адекватно происходить только при наличии всех химических субстанций, как вовлекаемых в тканевые «новостройки», так и участвующих в регуляции пластических процессов. Таким образом, обеспечение должно обязательно предшествовать и опережающе сопровождать все процессы роста и развития. Очевидно, что при пограничном или относительно недостаточном обеспечении нутриентами у детей всегда будет возникать противоречие между их направлением на пластические процессы и необходимым обеспечением активной жизнедеятельности или стресса. В физиологии роста существует система страхования подобных чрезвычайных ситуаций через использование различных тканевых депо. При отсутствии достаточного депо нутриента эта конкуренция чаще всего приводит к дефициту в обеспечении развития, к его альтерациям. Таким образом, задача предобеспечения подчеркивает значение процессов депонирования нутриентов, их жизненное значение для качества развития. Особенно ярко и убедительно принцип предобеспечения может быть иллюстрирован на примерах, относящихся к нутрициологии беременных. Наиболее изучена недостаточность йода в рационе беременной женщины.

Спектр последствий дефицита йода при беременности

Мертворождение.
Врожденные аномалии развития.

Неврологический кретинизм:

умственная отсталость;
глухонемота;
косоглазие.

Микседематозный кретинизм (гипотиреоз, карликовость):

умственная отсталость;
низкорослость, гипотиреоз;
психомоторные нарушения.

В таблице приведен результат эффективности сапплементации йодом путем его введения внутримышечно (в масляном либо в водном растворе) до зачатия или в первые недели после него.

Превентивное введение йода до зачатия или при беременности и число детей с кретинизмом

Показатель	Введение йода
Показатель	До зачатия	После зачатия
Число родов всего	593	95
Новорожденные с кретинизмом	1	5
Частота на 1000 новорожденных	1,7	52,6

Приведенные по йоду данные можно дополнить и многочисленными другими примерами важности предобеспечения в диетологии развития. Убедительные нарушения развития и здоровья могут быть и при многих, более редко наблюдаемых дефицитах питания беременной, например меди.

Пренатальный дефицит меди

Влияние на плод и новорожденного

Мертворождение или ранняя неонатальная смерть.
Неврологические нарушения:
- дефектный синтез миелина;
- гипоплазия большого мозга или мозжечка.
- Изменения сердечно-сосудистой системы:
- аневризмы и варикоз сосудов;
- непрочность и ломкость сосудов.
Изменения скелетного матрикса:
- аномальное строение коллагена;
- аномалия эластина.
Нарушения обмена энергии.
Нарушения обмена фосфолипидов.
Замедление роста.

Этот принцип в определенной степени выпадает из стереотипов мышления и деятельности врачей, ориентированных на констатацию патологического состояния и последующее принятие решений. Предобеспечение, как и вся профилактика через поддержание среды развития, должно выполняться перманентно применительно к каждому ребенку, и больному, и здоровому.

Принцип предобеспечения для детей грудного возраста необходимо интерпретировать еще и в плане системного понимания и абсолютной неразрывности проблем вскармливания ребенка, питания кормящей матери в периоде грудного вскармливания, питания беременной женщины, питания женщины (и мужчины в какой-то степени) в периоде подготовки к зачатию, питания женщин детородного возраста и девушек-подростков.

Источник

Рациональное питание детей и взрослых – важнейшее условие поддержания здоровья нации. Однако в настоящее время в России в силу сложившихся социально-экономических условий только у очень немногих людей питание может считаться сбалансированным [5,7]. Повседневный рацион большинства россиян в конце ХХ века – это «пища бедняков»: углеводисто-жировая, с недостаточным количеством животного белка, дефицитом витаминов и микроэлементов [1].

Результаты популяционных исследований, проведенных Институтом питания РАМН, свидетельствуют о крайне недостаточном потреблении и все более нарастающем дефиците витаминов (А, группы В, С, Е), а также микроэлементов (железа, цинка, йода) у значительной части населения Российской Федерации. Так, дефицит витаминов группы В выявляется у 30-40%, b-каротина – более чем у 40%, а витамина С – у 70-90% обследуемых [7]. При этом выявляемый дефицит зачастую носит характер сочетанной витаминной недостаточности. Настораживает, что дефицит витаминов обнаруживается не только зимой и весной, но и в летне-осенние периоды, что свидетельствует о формировании у большинства населения России крайне неблагоприятного круглогодичного типа полигиповитаминоза. Отмечено также, что полигиповитаминозы часто сочетаются с дефицитом микроэлементов.

Вызывают тревогу данные о распространенности дефицита микронутриентов у беременных и кормящих женщин, новорожденных и грудных детей. Недостаток основных пищевых веществ, витаминов и минеральных веществ в рационе беременной неблагоприятно сказывается не только на состоянии здоровья самой женщины, но и приводит к развитию выраженного их дефицита у плода. Дефицит микроэлементов и витаминов в рационе матерей, кормящих грудью, также крайне отрицательно влияет на здоровье детей. Не может не беспокоить и то, что 70% детей 1-го года жизни в возрасте 3-4 месяцев вскармливаются искусственно [3]. Установлено также, что 39-42% детей, находящихся на раннем искусственном вскармливании, получают неадаптированные молочные смеси. Тревожно выглядит ситуация и с дефицитом витаминов у детей более старшего возраста. Так, показано, что обеспеченность витаминами у детей и подростков не превышает 20-40%, а белково-витаминный дефицит испытывают до 90% детей России [7].

Напряженный уровень метаболизма у детей, не только поддерживающий жизнедеятельность, но и обеспечивающий рост и развитие детского организма, требует достаточного и регулярного поступления микронутриентов. Поэтому развитие дефицита витаминов и микроэлементов у детей может сопровождаться различными нарушениями здоровья [9]. Несбалансированное и недостаточное (как в качественном, так и в количественном отношениях) питание российских детей привело к тому, что у большинства из них имеется дефицит микроэлементов и витаминов, у 16-47% выявляется анемия, а у 24-63% – латентный дефицит железа [7,3]. Кроме этого, в результате алиментарного дефицита таких микроэлементов, как железо и йод, в последние годы отмечена четкая тенденция к ухудшению психического здоровья детей. Нельзя не отметить нарастание частоты выявления недостаточности потребления йода [2]. При дефиците йода в мозге растущего детского организма происходят необратимые изменения, развиваются олигофрения и кретинизм. Дефицит йода – самая распространенная причина интеллектуальных нарушений, которую можно предупредить (Касаткина Э.П., Щеплягина Л.А.). Однако в России активность мероприятий по профилактике йодного дефицита в последнее десятилетие была значительно снижена. Это не могло не сказаться на состоянии психического здоровья детей. Только в последние годы вновь начали приниматься действенные меры по профилактике йодной недостаточности (производство йодированной соли в необходимых количествах, прием йодида калия, витаминно-минеральных комплексов, содержащих йод, и др.).

Таким образом, в России в настоящее время сложились условия, при которых алиментарные нарушения могут отразиться не только на состоянии здоровья, физическом и интеллектуальном потенциале россиян, но и в целом на жизнеспособности нации [7].

Витамины относятся к незаменимым пищевым веществам органического происхождения и практически не синтезируются в организме человека, но играют роль регуляторов многочисленных биохимических реакций в обмене веществ и энергии. Не являясь строительным и энергетическим субстратом, витамины служат катализаторами биохимических реакций. Немаловажное значение имеет дефицит витаминов в патогенезе многих заболеваний человека. Выделяют жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К) и водорастворимые витамины (группа В, С).

Витамины (от лат. Vita – жизнь) – незаменимые компоненты питания органического происхождения, регулирующие биохимические и физиологические процессы в организме за счет активизации отдельных ферментативных реакций.

Недостаточное поступление витаминов в организм приводит к развитию дефицита этих незаменимых микронутриентов. В зависимости от глубины дефицита витаминов в организме различают гипо- и авитаминоз. Авитаминозом принято обозначать глубокий дефицит витаминов из-за практически полного нарушения их поступления в организм. Гиповитаминозом называют дефицит витаминов в организме в результате сниженного, недостаточного их поступления.

Причины возникновения дефицита витаминов:

Первичные:

несбалансированное питание;
недостаточное поступление витаминов с пищей;
однообразное лечебное питание.

Вторичные:

патология желудочно-кишечного тракта, в том числе синдром мальабсорбции;
нарушения функции печени;
повышенная экскреция витаминов (повышенный диурез);
нарушение синтеза витаминов группы В и К в кишечнике;
терапия антибактериальными препаратами;
полное парентеральное питание;
гемодиализ;
врожденные дефекты метаболизма;
нарушение биодоступности витаминов;
повышение потребности при обычном уровне
поступления (период интенсивного роста;
беременные, кормящие женщины).

Для целенаправленной профилактики недостаточности микронутриентов целесообразно выделять детей и взрослых, у которых имеются различные предрасполагающие факторы для развития дефицита витаминов и микроэлементов.

Группы риска по развитию витаминодефицитных состояний:

– дети раннего возраста и подростки в период наиболее интенсивного роста;

– дети, занимающиеся спортом (имеющие высокие физические нагрузки);

– больные дети (острые инфекционные заболевания вирусного или бактериального генеза; патология сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др.);

– больные, длительно принимающие некоторые лекарственные препараты;

– беременные и кормящие женщины;

– вегетарианцы;

– пожилые люди;

– дети и взрослые с низким социально-экономическим уровнем;

– алкоголики, курильщики.

Степень выраженности дефицита витаминов зависит от многих факторов и может иметь ярко выраженные, отчетливые клинические проявления при глубокой недостаточности микронутриентов. Умеренные или слабовыраженные гиповитаминозы, не имеющие манифестных симптомов, также могут приводить к развитию различных патологических состояний или усугублять их тяжесть.

Последствия дефицита витаминов:

ухудшение самочувствия;
снижение умственной и физической работоспособности населения;
нарушение процессов детоксикации чужеродных веществ в организме;
нарушение функционирования иммунной системы (снижение сопротивляемости к инфекциям);
замедление темпов физического и психического развития;
предрасположенность к развитию различных патологических состояний, хронизации заболеваний.

Возрастная суточная потребность в основных витаминах представлена в таблице 1.

Живые организмы в своем составе содержат различные химические элементы. Условно, в зависимости от концентрации химических элементов в организме, выделяют макро- и микроэлементы.

Макроэлементами принято считать те химические элементы, содержание которых в организме более 0,005% массы тела. К макроэлементам относятся: водород, углерод, кислород, азот, натрий, магний, фосфор, сера, хлор, калий, кальций.

Микроэлементами называются химические элементы, содержащиеся в организме в очень малых количествах. Их содержание не превышает 0,005% массы тела, а концентрация в тканях – не более 0,000001%. Среди всех микроэлементов в особую группу выделяют так называемые незаменимые микроэлементы.

Незаменимые микроэлементы (микроэлементы эссенциальные, микробиоэлементы) – микроэлементы, регулярное поступление которых с пищей или водой в организм абсолютно необходимо для его нормальной жизнедеятельности. Незаменимые микроэлементы входят в состав ферментов, витаминов, гормонов и других биологически активных веществ. Незаменимыми микроэлементами являются железо, йод, медь, марганец, цинк, кобальт, молибден, селен, хром, фтор.

Физиологическое значение макро- и микроэлементов определяется их участием:

в структуре и функции большинства ферментативных систем и процессов, протекающих в организме;
в пластических процессах и построении тканей (фосфор и кальций – основные структурные компоненты костей);
в поддержании кислотно-основного состояния;
в поддержании солевого состава крови и водно- солевого обмена.

Уровень поступления микроэлементов в организм зависит от их содержания в пищевых продуктах и воде. Постоянное снижение или повышение концентрации определенных минеральных веществ в суточном рационе человека, как правило, связано с недостатком или излишком этих микроэлементов в окружающей среде района проживания. Формирующийся при этом в организме людей дефицит или избыток определенных микроэлементов приводит к развитию эндемических геохимических заболеваний (микроэлементозов).

Наиболее изученными являются йодная и фторная эндемии. Так, в регионах, где в окружающей среде отмечено недостаточное содержание йода, широко распространен эндемический зоб. На территориях, характеризующихся повышенным содержанием фтора в воде, отмечается высокий уровень заболеваемости флюорозом. В то же время длительное недостаточное поступление фтора в организм приводит к повышенному распространению кариеса.

Распределение микроэлементов в организме и их накопление в определенных органах и системах обусловлено как химическими свойствами, так их и физиологической ролью. Однако в некоторых случаях место преимущественного депонирования микроэлементов не связано с влиянием их на эти органы и ткани. Микроэлементы, являясь составляющими компонентами биологически активных веществ, участвуют в метаболических процессах в организме.

Главная особенность минерального обмена у детей состоит в том, что процессы поступления в организм минеральных веществ и их выведение не уравновешены между собой [4]. Рост и развитие ребенка требуют интенсивного поступления минеральных веществ. Возрастная суточная потребность в основных микроэлементах имеет свои особенности (табл. 2).

Профилактика дефицита витаминов и микроэлементов у ребенка должна начинаться еще в антенатальном периоде его развития. Целесообразно рекомендовать женщинам полноценную, сбалансированную диету, обогащенную всеми необходимыми микронутриентами. Можно рекомендовать прием специального молочного напитка для беременных и кормящих женщин, содержащего все необходимые витамины и минеральные вещества в полном соответствии с потребностью беременной и кормящей женщины. А также другие витаминно-минеральные комплексы, рекомендованные для беременных и кормящих женщин.

К постнатальной профилактике дефицита витаминов и микроэлементов у детей относятся:

1. Продолжительное естественное вскармливание со своевременным введением продуктов прикорма, особенно детям с лимфатическим типом конституции, с крупной массой тела при рождении и избыточными весовыми прибавками.

2. Соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе, предупреждение и своевременное лечение рахита, гипотрофии, острых респираторных заболеваний.

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать современные адаптированные смеси, содержащие весь необходимый спектр витаминов, макро – и микроэлементов. Для прикорма этим детям используются соки, фруктовые и овощные пюре, а также инстантные каши, обогащенные железом и другими незаменимыми микронутриентами. Как правило, если здоровый ребенок первого года жизни получает современные адаптированные молочные смеси и продукты для прикорма, дефицита витаминов и микроэлементов у него нет.

У детей старше года профилактика дефицита витаминов и микроэлементов проводится с помощью назначения полноценной, сбалансированной диеты, а также индивидуального приема специальных поливитаминных препаратов (табл. 3, 4).

В качестве примера можно привести витаминный комплекс Пиковит (KRKA, Словения).

Пиковит выпускается в виде сиропа и пастилок, вкус которых очень нравится детям. Витаминный сироп Пиковит рекомендуется детям старше 1 года. Его состав основан на натуральных фруктовых компонентах, поэтому дети особенно любят сироп Пиковит. Сироп можно давать в чистом виде или добавлять в чай, соки, фруктовое пюре. Пастилки Пиковит, которые в дополнение к витаминам содержат кальций и фосфор, предназначены для детей старше 2 лет. Препарат восполняет дефицит витаминов, а содержащиеся в пастилках кальций и фосфор обеспечивают поддержание структуры костей и зубов.

Пиковит Д – это пастилки, обладающие приятным фруктовым вкусом, которые предназначены прежде всего для детей дошкольного возраста. Пиковит Д не содержат сахар и может применяться при различных ограничивающих диетах.

Пиковит форте представляет собой витаминный препарат, предназначенный для детей школьного возраста. Он рекомендуется при переутомлении и плохой концентрации внимания, физических нагрузках (занятия спортом), нерегулярном и однообразном рационе питания, отсутствии аппетита. Для восполнения суточной потребности в витаминах, ребенку достаточно принять одну пастилку Пиковита форте в день.

Литература:

1. Акопян А.С., Харченко В.И., Мишиев В.Г. Состояние здоровья и смертность детей и взрослых репродуктивного возраста в современной России. – М., 1999.

2. Анциферов М.Б. Йоддефицитные заболевания в России и их профилактика// Medical market. – 1999. – № 32 (2). – С.10-12.

3. Коровина Н.А. Правильно ли мы употребляем витамины? Медицинская газета. – 2001. – № 5. – С.12.

4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. Профилактика дефицита витаминов и микроэлементов у детей/ Справочное пособие для врачей.-Москва, 2000.

5. Нетребенко О.К. Состояние здоровья и питание детей первых двух лет жизни в отдельных регионах России. Автореф. … докт. дис. – 1997. – 27 с.

6. Обмен веществ у детей/ Вельтищев Ю.Е., Ермолаев М.В., Ананенко А.А., Князев Ю.А. – М.: Медицина, 1983. – 464 с.

7. Спиричев В.Б. О витаминной обеспеченности населения СССР и о мерах по ее улучшению./ Здоровье и болезнь. – Москва. – 1990. – С.198-199.

8. Тутельян В.А., Алексеева И.А. Витамины антиоксидантного ряда: обеспеченность населения и значение в профилактике хронических заболеваний.// Клиническая фармакология и терапия.-1995. – №4(1). – С.90-92.

9. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н. Коррекция микронутриентного дефицита – важнейший аспект концепции здорового питания населения России// Вопросы питания. – 1999. – №1.

10. Subcommittee on the 10th edition of RDA. Food and nutrition board. RDA. 10th ed. Wasb D.C.: National Acad. press, 1989.

11. WHO, Diet, Nutrition, and the Prevention of Chronic Diseases: Report of a WHO Study Group WHO, Technical Report Series, No.797, 1990.

Источник