Недоношенный ребенок развитие рефлексы

Согласитесь, что лучше знать «слабые места» малютки. Тогда можно создать необходимые условия для выхаживания недоношенного малыша, а также заложить прочный фундамент для его здоровья.

При этом следует помнить, что на созревание органов и систем крохи, родившегося намного раньше предполагаемого срока, влияет несколько моментов:

Степень недоношенности
Наличие заболеваний и/или пороков развития
Насколько ребенок приспособился к новым условиям жизни

Мы продолжаем цикл статей об особенностях детей, рожденных раньше положенного срока. Вы можете прочесть публикации:

Преждевременные роды. Причины, симптомы, риски

Недоношенные дети: классификация и внешние признаки. Часть 1

Недоношенные дети: особенности физиологии. Часть 2

Особенности физиологии недоношенных детей

Разумеется, в одной статье невозможно описать все особенности органов и тканей недоношенного ребенка, поэтому рассмотрим лишь основные моменты. Причем во многом они зависят от срока гестации: чем он меньше, тем больше выражена незрелость органов и систем.

Поэтому у глубоко недоношенных детей сильнее страдает работа организма в целом. Также у них имеется высокий риск развития различных заболеваний, которые нередко тяжело протекают.

Тогда как малыши с I и II степенью недоношенности куда лучше подготовлены к жизни вне утробы матери.

Итак, приступим…

Нервная система – в ответе за все

На момент рождения отделы нервной системы сформированы даже у глубоко недоношенных детей, но их созревание не завершено.

Нервные клетки и волокна

Нервное волокно – некий провод, который отходит от нервной клетки, а по нему передается нервный импульс (команда) от центральной нервной системы (спинного и головного мозга) к органам и тканям. Для этого необходим миелин – вещество, покрывающее снаружи нервные волокна, но у недоношенного малыша его недостаточно.

Поэтому пока не закончится «одевание» нервных волокон в миелиновую оболочку, передача нервного импульса нарушена, что значительно ухудшает работу организма в целом.

Однако даже у доношенного ребенка не все нервные волокна покрыты миелином, а их «одевание» в норме продолжается обычно до 3-5 месяцев жизни. Тогда как у недоношенного малыша этот процесс протекает длительнее, а в некоторых случаях затягивается на несколько лет.

Головной и спинной мозг

На 28-36 неделе появляются крупные извилины коры головного мозга, но мелких борозд еще немного.

Слабо развиты мозжечок (отвечает за координацию движений) и продолговатый мозг (в нем находится дыхательный и сосудодвигательные центры).

Кора головного мозга незрелая и быстро истощается.

Тогда как спинной мозг у крохи несколько лучше развит и более зрелый, нежели головной.

В силу таких особенностей нервной системы у крохи движения хаотичные и размашистые. Малыш вздрагивает, у него замедлена реакция на раздражители, мышечный тонус и двигательная активность в основном понижены, имеется непостоянный тремор (дрожание или мелкое подергивание) ручек и ножек, подбородка.

Сосуды головного мозга

Расположены хаотично, а соединения между ними развиты слабо. Сами стенки сосудов недостаточно эластичные и прочные, поэтому легко спадаются либо сужаются (возникает спазм). Кроме того, нарушен отток крови из головного мозга.

Из-за таких особенностей сосудов головной мозг плохо обеспечивается питанием. Также имеется высокий риск развития гипоксии (кислородного голодания), нарушения кровообращения (ишемии) и кровоизлияния в ткани головного мозга.

Наиболее часто такие состояния возникают во время родов – в момент, когда нагрузка на головку крохи колоссальная. Поскольку ни малыш, ни родовые пути матери не готовы к родам.

Однако Природа не оставила малютку без защиты: примерно до 34-36 недель имеется специальная зародышевая нервная ткань в боковых желудочках головного мозга. В случае кровотечения, разрыва сосудов или образования тромбов, она способна растворять кровяные сгустки и кровоизлияния, а также «чинить» повреждения.

Врожденные или безусловные рефлексы

Как правило, вызываются, но чем меньше срок гестации, тем они слабее и быстрее угасают.

Глотательный рефлекс появляется примерно на 11-12 неделе внутриутробного развития, а сосательный – на 29 неделе. Поэтому у глубоко недоношенного малыша они могут отсутствовать – показание для кормления через зонд.

Тогда как у ребенка с умеренной степенью недоношенности сосательный и глотательный рефлексы присутствуют. Однако их сила понижена, поэтому малыш нередко сосет «впустую»: внешне он выполняет энергичные сосательные и глотательные движения, но молока высасывает мало.

Кроме того, из-за незрелости нервной системы примерно до 32-34 недель нарушена координация сосания и глотания с дыханием, что, безусловно, затрудняет кормление.

В норме сосательный рефлекс исчезает примерно к возрасту одного года, а глотательный остается на всю жизнь.

Поисковый рефлекс – попытка ребенка найти еду при прикосновении к углу рта. При этом он поворачивает голову в сторону раздражителя, приоткрывает ротик, опускает нижнюю губку и пытается найти пищу. У умеренно недоношенного ребенка он слабый, а у глубоко недоношенного малыша отсутствует.

Поисковый рефлекс сохраняется в норме примерно до 3-4 месячного возраста, затем угасает, поскольку ребенок уже ищет пищу глазами.

Хватательный рефлекс проявляется тем, что если вложить в ладонь доношенного младенца палец, то он крепко цепляется за него.

Однако у недоношенного малыша обычно этот рефлекс появляется лишь к 32 неделе, но он слабый, а на 36-37 неделе вызывается отчетливо.

Хватательный рефлекс сохраняется примерно до четырехмесячного возраста, затем постепенно угасает.

Остальные рефлексы (например, защитный, Моро и другие) в основном оценивает врач при осмотре.

Поведение, состояние сна и бодрствования

Малыш, родившийся до 28 недель, почти все время спит, но при прикосновении или смене положения тела он просыпается, начинает двигать руками и ногами, открывает глаза, либо реагирует гримасой и негромким плачем. Однако у него быстро наступает истощение, поэтому такое состояние длится всего несколько минут, затем малютка вновь засыпает.

Кроха, родившийся на сроке 32 недели и более, самостоятельно просыпается, а затем какое-то время бодрствует. В этом возрасте начинает формироваться смена сна и бодрствования.

К 35-37 неделе появляется отчетливый самостоятельный и громкий крик, а периоды бодрствования удлиняются.

Конечно, малыш, рожденный намного раньше срока, отличается от доношенного ребенка. Однако при создании оптимальных условий для выхаживания шансы на благополучный исход гораздо выше. Именно об этом мы и поговорим в следующем материале.

Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,

врач-ординатор детского отделения

фото: https://globallookpress.com

Источник

Недоношенные дети – это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода – температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

Общие сведения

Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см. Наиболее устойчивым критерием считается срок гестации; антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности, относятся к условным критериям недоношенности. Ежегодно в результате самопроизвольных преждевременных родов или искусственно индуцированного прерывания беременности на поздних сроках недоношенными появляются на свет 5-10% детей от общего числа новорожденных.

По определению ВОЗ (1974 г.), плод считается жизнеспособным при гестационном сроке более 22 недель, массе тела от 500 г, длине тела от 25 см. В отечественной неонатологии и педиатрии рождение плода ранее 28 недели гестации, имеющего массу тела менее 1000 г и длину менее 35 см расценивается как поздний выкидыш. Однако, если такой ребенок родился живым и прожил после рождения не менее 7 суток, он регистрируется как недоношенный. Уровень неонатальной смертности среди недоношенных детей намного выше такового среди доношенных младенцев, и в значительной мере зависит от качества оказания медицинской помощи в первые минуты и дни жизни ребенка.

Недоношенные дети

Причины недоношенности

Все причины, приводящие к рождению недоношенных детей можно объединить в несколько групп. К первой группе относятся социально-биологические факторы, включающие слишком юный или пожилой возраст родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон и др. Риск преждевременного родоразрешения и рождения недоношенных детей выше у женщин, не планировавших беременность и пренебрегающих медицинским сопровождением беременности.

Вторую группу причин составляет отягощенный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей беременности у будущей мамы. Здесь наибольшее значение имеют аборты в анамнезе, многоплодие, гестозы, гемолитическая болезнь плода, преждевременная отслойка плаценты. Причиной рождения недоношенных детей могут служить непродолжительные (менее 2-х лет) интервалы между родами. Нередко недоношенные дети рождаются у женщин, прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению, однако это связано не с самим фактом использования ВРТ, а скорее – с «женским» фактором, препятствующим оплодотворению естественным путем. Неблагоприятно на вынашивании беременности сказываются гинекологические заболевания и пороки развития гениталий: цервицит, эндометрит, оофорит, фиброма, эндометриоз, двурогая седловидная матка, гипоплазия матки и др.

К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.

Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.

Классификация недоношенности

С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:

I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.

II степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.

III степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.

IV степень недоношенности – родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».

Внешние признаки недоношенности

Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.

Глубоко недоношенные дети, имеющие массу тела <1500, рождаются с тонкой морщинистой кожей, обильно покрытой сыровидной смазкой и пушковыми волосами (лануго). Кожные покровы имеют ярко-красный цвет (т. н. простая эритема), который бледнеет к 2-3 неделе жизни. Подкожно-жировой слой отсутствует (гипотрофия II-II степени), телосложение ребенка непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины тела, конечности относительно короткие). Живот большой, распластанный с явно заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней части живота.

У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек отмечается зияние половой щели, у мальчиков – неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).

Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, характеризуются большей зрелостью. Их внешний облик отличается розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка на лице и туловище, более пропорциональным телосложением (меньшей головой, более высоким расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II степени сформированы изгибы ушных раковин, выражена пигментация сосков и околососковых кружков. У девочек большие половые губы практически полностью прикрывают половую щель; у мальчиков яички расположены у входа в мошонку.

Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей

Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма.

Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии, респираторный дистресс-синдром).

Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока, открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).

Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие, тремор, вздрагивания, клонус стоп.

У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма, дисбактериоза. Желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.

Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.

Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз, в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит, физиологический вульвовагинит у девочек).

У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается ранняя анемия, имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита, остеомиелита, язвенно-некротического энтероколита).

В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году жизни.

Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.

Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия, судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония, детский церебральный паралич, гиперактивность, функциональная дислалия либо дизартрия. Почти у трети недоношенных детей обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома, косоглазие, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ, отитам, на фоне чего может развиваться тугоухость.

Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают нарушениями менструального цикла, признаками полового инфантилизма; у них может отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

Особенности ухода за недоношенными детьми

Дети, рожденные недоношенными, нуждаются в организации особого ухода. Их поэтапное выхаживание осуществляется специалистами неонатологами и педиатрами сначала в родильном доме, затем в детской больнице и поликлинике. Основными составляющими ухода за недоношенными детьми являются: обеспечение оптимального температурно-влажностного режима, рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД.

Глубоко недоношенные дети сразу после рождения помещаются в кувезы, где с учетом состояния ребенка поддерживается постоянная температура (32-35°С), влажность (в первые дни около 90%, затем 60-50%), уровень оксигенации (около 30%). Недоношенные дети I-II степени обычно размещаются в кроватках с обогревом или в обычных кроватках в специальных боксах, где поддерживается температура воздуха 24-25°С.

Недоношенные дети, способные самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, достигшие массы тела 2000 г, имеющие хорошую эпителизацию пупочной ранки, могут быть выписаны домой. Второй этап выхаживания в специализированных отделениях детских стационаров показан недоношенным, не достигшим в первые 2 недели массы тела 2000 г, и детям с перинатальной патологией.

Кормление недоношенных детей следует начинать уже в первые часы жизни. Дети с отсутствующим сосательным и глотательным рефлексами получают питание через желудочный зонд; если сосательный рефлекс выражен достаточно, но масса тела менее 1800 г – ребенка вскармливают через соску; дети с массой тела свыше 1800 г могут быть приложены к груди. Кратность кормлений недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки; III и IV степени – 10 раз в сутки. Расчет питания производится по специальным формулам.

Недоношенные дети с физиологической желтухой, должны получать фототерапию (общее УФО). В рамках реабилитации недоношенных детей на втором этапе полезно общение ребенка с матерью, контакт «кожа к коже».

Диспансеризация недоношенных детей

После выписки дети, рожденные недоношенными, нуждаются в постоянном наблюдении педиатра в течение первого года жизни. Осмотры и антропометрия проводятся еженедельно в первый месяц, 1 раз в две недели – в первом полугодии, 1 раз в месяц – во втором полугодии. На первом месяце жизни недоношенные дети должны быть осмотрены детским хирургом, детским неврологом, детским травматологом-ортопедом, детским кардиологом, детским офтальмологом. В возрасте 1 года детям необходима консультация логопеда и детского психиатра.

С 2-недельного возраста недоношенные дети нуждаются в профилактике железодефицитной анемии и рахита. Профилактические прививки недоношенным детям выполняются по индивидуальному графику. На первом году жизни рекомендуются повторные курсы детского массажа, гимнастики, индивидуальных оздоровительных и закаливающих процедур.

Источник