Недоношенный ребенок физиология развитие
Недоношенные дети – это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода – температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.
Общие сведения
Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см. Наиболее устойчивым критерием считается срок гестации; антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности, относятся к условным критериям недоношенности. Ежегодно в результате самопроизвольных преждевременных родов или искусственно индуцированного прерывания беременности на поздних сроках недоношенными появляются на свет 5-10% детей от общего числа новорожденных.
По определению ВОЗ (1974 г.), плод считается жизнеспособным при гестационном сроке более 22 недель, массе тела от 500 г, длине тела от 25 см. В отечественной неонатологии и педиатрии рождение плода ранее 28 недели гестации, имеющего массу тела менее 1000 г и длину менее 35 см расценивается как поздний выкидыш. Однако, если такой ребенок родился живым и прожил после рождения не менее 7 суток, он регистрируется как недоношенный. Уровень неонатальной смертности среди недоношенных детей намного выше такового среди доношенных младенцев, и в значительной мере зависит от качества оказания медицинской помощи в первые минуты и дни жизни ребенка.
Недоношенные дети
Причины недоношенности
Все причины, приводящие к рождению недоношенных детей можно объединить в несколько групп. К первой группе относятся социально-биологические факторы, включающие слишком юный или пожилой возраст родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон и др. Риск преждевременного родоразрешения и рождения недоношенных детей выше у женщин, не планировавших беременность и пренебрегающих медицинским сопровождением беременности.
Вторую группу причин составляет отягощенный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей беременности у будущей мамы. Здесь наибольшее значение имеют аборты в анамнезе, многоплодие, гестозы, гемолитическая болезнь плода, преждевременная отслойка плаценты. Причиной рождения недоношенных детей могут служить непродолжительные (менее 2-х лет) интервалы между родами. Нередко недоношенные дети рождаются у женщин, прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению, однако это связано не с самим фактом использования ВРТ, а скорее – с «женским» фактором, препятствующим оплодотворению естественным путем. Неблагоприятно на вынашивании беременности сказываются гинекологические заболевания и пороки развития гениталий: цервицит, эндометрит, оофорит, фиброма, эндометриоз, двурогая седловидная матка, гипоплазия матки и др.
К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.
Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.
Классификация недоношенности
С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:
I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.
II степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.
III степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.
IV степень недоношенности – родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».
Внешние признаки недоношенности
Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.
Глубоко недоношенные дети, имеющие массу тела <1500, рождаются с тонкой морщинистой кожей, обильно покрытой сыровидной смазкой и пушковыми волосами (лануго). Кожные покровы имеют ярко-красный цвет (т. н. простая эритема), который бледнеет к 2-3 неделе жизни. Подкожно-жировой слой отсутствует (гипотрофия II-II степени), телосложение ребенка непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины тела, конечности относительно короткие). Живот большой, распластанный с явно заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней части живота.
У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек отмечается зияние половой щели, у мальчиков – неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).
Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, характеризуются большей зрелостью. Их внешний облик отличается розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка на лице и туловище, более пропорциональным телосложением (меньшей головой, более высоким расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II степени сформированы изгибы ушных раковин, выражена пигментация сосков и околососковых кружков. У девочек большие половые губы практически полностью прикрывают половую щель; у мальчиков яички расположены у входа в мошонку.
Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей
Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма.
Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии, респираторный дистресс-синдром).
Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока, открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).
Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие, тремор, вздрагивания, клонус стоп.
У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма, дисбактериоза. Желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.
Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.
Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз, в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит, физиологический вульвовагинит у девочек).
У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается ранняя анемия, имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита, остеомиелита, язвенно-некротического энтероколита).
В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году жизни.
Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.
Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия, судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония, детский церебральный паралич, гиперактивность, функциональная дислалия либо дизартрия. Почти у трети недоношенных детей обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома, косоглазие, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ, отитам, на фоне чего может развиваться тугоухость.
Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают нарушениями менструального цикла, признаками полового инфантилизма; у них может отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.
Особенности ухода за недоношенными детьми
Дети, рожденные недоношенными, нуждаются в организации особого ухода. Их поэтапное выхаживание осуществляется специалистами неонатологами и педиатрами сначала в родильном доме, затем в детской больнице и поликлинике. Основными составляющими ухода за недоношенными детьми являются: обеспечение оптимального температурно-влажностного режима, рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД.
Глубоко недоношенные дети сразу после рождения помещаются в кувезы, где с учетом состояния ребенка поддерживается постоянная температура (32-35°С), влажность (в первые дни около 90%, затем 60-50%), уровень оксигенации (около 30%). Недоношенные дети I-II степени обычно размещаются в кроватках с обогревом или в обычных кроватках в специальных боксах, где поддерживается температура воздуха 24-25°С.
Недоношенные дети, способные самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, достигшие массы тела 2000 г, имеющие хорошую эпителизацию пупочной ранки, могут быть выписаны домой. Второй этап выхаживания в специализированных отделениях детских стационаров показан недоношенным, не достигшим в первые 2 недели массы тела 2000 г, и детям с перинатальной патологией.
Кормление недоношенных детей следует начинать уже в первые часы жизни. Дети с отсутствующим сосательным и глотательным рефлексами получают питание через желудочный зонд; если сосательный рефлекс выражен достаточно, но масса тела менее 1800 г – ребенка вскармливают через соску; дети с массой тела свыше 1800 г могут быть приложены к груди. Кратность кормлений недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки; III и IV степени – 10 раз в сутки. Расчет питания производится по специальным формулам.
Недоношенные дети с физиологической желтухой, должны получать фототерапию (общее УФО). В рамках реабилитации недоношенных детей на втором этапе полезно общение ребенка с матерью, контакт «кожа к коже».
Диспансеризация недоношенных детей
После выписки дети, рожденные недоношенными, нуждаются в постоянном наблюдении педиатра в течение первого года жизни. Осмотры и антропометрия проводятся еженедельно в первый месяц, 1 раз в две недели – в первом полугодии, 1 раз в месяц – во втором полугодии. На первом месяце жизни недоношенные дети должны быть осмотрены детским хирургом, детским неврологом, детским травматологом-ортопедом, детским кардиологом, детским офтальмологом. В возрасте 1 года детям необходима консультация логопеда и детского психиатра.
С 2-недельного возраста недоношенные дети нуждаются в профилактике железодефицитной анемии и рахита. Профилактические прививки недоношенным детям выполняются по индивидуальному графику. На первом году жизни рекомендуются повторные курсы детского массажа, гимнастики, индивидуальных оздоровительных и закаливающих процедур.
Источник
Особенности физиологии недоношенных деток – серьезные проблемы на пути адаптации новорожденного малыша к окружающему миру. Однако оптимальные условия для выхаживания обеспечивают благополучный исход.
Терморегуляция
Быстрое переохлаждение связано с незрелостью центра терморегуляции в головном мозге, большой поверхностью тела по отношению к весу, слаборазвитым подкожно-жировым слоем и недостаточными запасами бурого жира (вырабатывает тепло). Поэтому недоношенный кроха легко отдает тепло, но с трудом его производит.
Также из-за незрелости центра терморегуляции малыш быстро перегревается, если температура окружающей среды повышена, что грозит быстрым обезвоживанием. Например, возникает при «кювезной лихорадке».
Однако имеется парадокс: при инфекционных заболеваниях температура тела у недоношенного крохи, как правило, не повышается.
Склонность к перегреванию сохраняется до 5-6 месяцев жизни, а процессы отдачи тепла полностью созревают лишь 7-8 годам жизни даже у доношенных детей.
Пищеварительная система
* Клетки пищеварительного тракта незрелые. Поэтому понижена выработка, а также активность желчных кислот, ферментов кишечника, поджелудочной железы и желудочного сока.
* Склонность к срыгиванию обусловлена небольшим объемом желудка и слабостью сфинктера (круговой мышцы) входа в желудок.
* Понижен тонус мышц, а также двигательная активность ЖКТ из-за незрелости нервной системы, поэтому замедляется продвижение пищи.
* Повышена проницаемость стенки кишечника, что ведет к всасыванию в кровь токсинов из его просвета.
* Понижено слюноотделение, а также активность лактазы – фермента, который расщепляет лактозу (сахар) материнского молока.
Все эти факторы ухудшают пищеварение и всасывание питательных веществ. В результате организм недополучает белки, жиры, углеводы, витамины и минералы. Между тем созревание органов и систем (печени, почек, легких и других) недоношенного малыша требует дополнительной энергии.
Также с этими моментами связанно нарушение микрофлоры кишечника, вздутие живота и детские колики – частых «спутников» малыша в первые месяцы жизни.
Слух
Примерно с 27-28 недели малыш реагирует на резкий звук миганием, вздрагиванием или движениями рук и ног. Поворачивает голову на источник звука лишь с 34-35 недели.
Зрительная система
Созревает примерно между 22 и 34 неделей беременности, поэтому недоношенный малыш больше времени проводит с закрытыми глазами.
Однако с 30 недели кроха задерживает взгляд на предметах, а с 32 недели он поворачивает голову в строну яркого света.
Кроме того, с 16 недели внутриутробного развития сосуды начинают прорастать в сетчатку глаз. Лишь к 34 неделе сосудистая сеть заканчивает свое формирование в носовой части сетчатки, а к 40 неделе – в височной. Поэтому высок риск развития ретинопатии недоношенных – заболевания, которое может привести к полной слепоте.
Дыхательная система
Имеется незрелость нервных волокон и головного мозга, в котором находится дыхательный центр. Кроме того, дыхательные пути узкие (трахея, бронхи), западает грудина, а кости грудной клетки мягкие.
Поэтому малыш дышит поверхностно, нерегулярно и учащенно (частота дыхательных движений в минуту зависит от срока гестации). Также возможны периодические апноэ (кратковременные остановки дыхания) и приступы цианоза (посинения кожи).
У недоношенного крохи незрелый обмен жиров, что приводит к нарушению образования в легких сурфактанта – специального вещества, которое выстилает изнутри альвеолы (легочные пузырьки или мешочки). Задача сурфактанта – обеспечение раскрытия легких при первом вдохе, а также дальнейшей их нормальной работы.
Сурфактант начинает вырабатываться с 23 недели беременности, подготавливая легкие к самостоятельному дыханию. Оптимальное его количество накапливается лишь к 35-36 неделе.
При недостатке сурфактанта развиваются ателектазы – участки спавшихся или не расправившихся альвеол при первом вдохе. Поэтому часть легочной ткани не участвует в дыхании, что нередко становится причиной синдрома дыхательных расстройств или дыхательной недостаточности. На этом фоне часто присоединяется бактериальная инфекция, приводя к развитию пневмонии, что, несомненно, ухудшает состояние ребенка.
Сердечнососудистая система
Во время внутриутробного развития у плода открыты специальные отверстия между камерами сердца и крупными сосудами, через которые кровь смешивается. То есть органы и ткани плода получают смешанную кровь (артериальную и венозную). В норме с первым вдохом у доношенного ребенка все отверстия закрываются, а к органам и тканям начинает поступать только артериальная кровь.
Однако у недоношенного малыша перестройка происходит намного медленнее, поэтому отверстия могут функционировать еще какое-то время. Чем это опасно? При искусственной вентиляции легких и интенсивном вливании внутривенных растворов усиливается нагрузка на сердце, что, бесспорно, нарушает его работу.
Кроме того, сердечнососудистая система глубоко недоношенного малыша чутко реагирует на внешние раздражения (например, даже негрубые прикосновения), в ответ сердце начинает чаще биться, повышается артериальное давление.
Иммунная система
Иммунная защита новорожденного ребенка в основном обеспечивается материнскими антителами, которые начинают передаваться от матери к плоду через плаценту примерно после 34 недели беременности. Поскольку собственный иммунитет у плода и новорожденного крохи находится в состоянии подавления.
Так задумано Природой, чтобы иммунная система матери не отторгла плод во время беременности – «чужака» для собственного организма. Кроме того, таким образом предупреждается развитие аллергических реакций у ребенка при контакте с аллергенами окружающей среды после рождения.
Получается, что недоношенный ребенок (в зависимости от срока гестации) практически беззащитен перед болезнетворными микроорганизмами. Поскольку он не получает антитела от матери, а его собственная иммунная система еще не вырабатывает их в достаточном количестве.
Более того, в дальнейшем по мере взросления у таких деток имеется повышенная склонность к развитию аллергических заболеваний и/или реакций – например, экссудативного диатеза или атопического дерматита.
Костная система
К моменту рождения, как правило, она сформирована даже у глубоко недоношенных детей. Однако минерализация костей незакончена, поэтому они мягкие. Связанно с тем, что накопление в костях кальция, фосфатов и витамина D происходит на последних месяцах беременности.
Также у недоношенных малышей нередко встречается недоразвитие тазобедренных суставов – неправильная пространственная ориентация головки тазобедренной кости относительно вертлужной впадины (дисплазия).
Эндокринная система
Кора надпочечников незрелая, поэтому она быстро истощается, что приводит к замедленной выработке гормонов – развивается временная надпочечниковая недостаточность.
Между тем, например, кортизол необходим для обеспечения реакции на стресс (роды) и адаптации к внеутробным условиям жизни. Проявляется надпочечниковая недостаточность ухудшением общего состояния крохи: уменьшается количество мочи, резко падает артериальное давление, понижается температура тела, учащается пульс и другие признаки.
У недоношенного ребенка временно понижена функция щитовидной железы. Состояние проявляется затянувшейся желтухой новорожденных, склонностью к отекам, нарушением ритма и глубины дыхания, замедленным нарастанием массы тела и другими признаками.
Кроветворная система
Внутриутроно у плода образуется фетальный гемоглобин (плодовый), а эритроциты, которые его содержат, быстро разрушаются после рождения. Однако незрелый костный мозг не успевает восполнить убыль эритроцитов, поэтому часто развивается ранняя анемия недоношенных.
Кроме того, у недоношенного малыша низкий уровень витамина К (участвует в синтезе белков, ответственных за свертывание крови), некоторых факторов свертываемости крови (например, протромбина), понижена способность тромбоцитов к склеиванию. Поэтому присутствует высокий риск развития кровотечения с первых минут жизни.
Желтуха недоношенных новорожденных
При разрушении фетального гемоглобина образуется билирубин, поступающий в кровь – развивается физиологическая желтуха новорожденных (кожа и слизистые прокрашиваются в желтый цвет). В норме у здорового доношенного ребенка билирубин обычно быстро выводится из организма.
Однако у недоношенного крохи желтуха новорожденных протекает тяжелее и длительнее. Поскольку в незрелой печени не вырабатывается достаточное количество белков для связывания билирубина, также имеется узость желчных протоков и недостаточность желчных кислот.
Физиологическая потеря массы тела
Недоношенный кроха «худеет» на 5-15% от массы тела при рождении, тогда как доношенный ребенок – только на 5-8%. Однако восстановление веса зависит от срока гестации, приспособления ребенка к жизни вне утробы матери, а также наличия у него заболеваний.
Если недоношенность умеренная, а малыш здоров, то восстановление массы тела, как правило, начинается с второй-третьей недели жизни.
Иная ситуация, когда ребенок глубоко недоношен, у него имеются болезни и/или пороки развития. В этих случаях восстановление массы тела обычно начинается с третьей-четвертой недели жизни.
Мочевыделительная система
Имеется незрелость нефронов (структурных единиц почек), в которых фильтруется и образуется моча, происходит обмен солей (натрия, хлора) и воды. Однако у недоношенного крохи этот процесс нарушен. Поэтому повышена склонность к образованию отеков и быстрой потере жидкости (обезвоживанию).
Ранние отеки появляются либо еще внутриутробно, либо в первые часы/дни жизни. Они мягкие и распространенные (не имеют четкого мета расположения), обычно исчезают на первой-второй неделе жизни.
Поздние отеки возникают на второй-третьей неделе жизни – больше связано с питанием или заболеваниями малыша. Они плотные и имеют определеннее место расположения: бедра, голени, стопы и нижняя треть живота.
Как видите, немало опасностей подстерегает недоношенного малыша на пути к выживанию. Поэтому лучше придерживайтесь рекомендаций врачей, чтобы сохранить беременность, как можно дольше даже при наличии высокого риска преждевременных родов. Например, при повышенном тонусе матки или преждевременном излитии околоплодных вод.
Что же делать, если, несмотря на все предосторожности, малютка появился на свет? Как помочь своему крохе? Не паниковать! Ибо он остро чувствует как отрицательные, так и положительные эмоции мамы.
В следующем материале – особенности развития нервной системы у недоношенных малышей Недоношенный ребенок: особенности нервной системы
Также читайте:
Преждевременные роды. Причины, симптомы, риски
Недоношенные дети: Классификация и внешние признаки. Часть 1
Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,
врач-ординатор детского отделения
фото: https://globallookpress.com
Источник