Медицина форма развития ребенка

Клиническая фармакология и фармакотерапия являются наименее изученными разделами современной педиатрии, интенсивно развивающейся в последнюю четверть ушедшего столетия. Несмотря на достижения в изучении особенностей этиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики многих болезней в детском возрасте, успехи в лечении и профилактике (речь идет о третичной профилактике) более чем скромны, что вызывает у больных и лечащих их врачей не всегда оптимистические умонастроения. Причин как объективного, так и субъективного характера, надо полагать, существует немало. Каркищенко Н.Н. Фармакологические основы терапии (руководство и справочник для врачей и студентов). – М.: IMP – Медицина, 1996

Главная из них – неизученность особенностей фармакокинетики, фармакодинамики, фармакогенетики лекарственных средств в организме детей в возрастном аспекте.

Если анатомо-физиологическим особенностям ребенка всегда уделяется внимание при изучении патогенеза заболеваний и их клинических проявлений в различные периоды детства, то особенности детского организма с фармакологических позиций либо недоучитываются, либо игнорируются. Врач-педиатр, принимая во внимание возрастные особенности ребенка, по существу упускает из вида направленность и характер обменных процессов, в том числе тех, знание которых так необходимо при назначении лекарственных средств больному. Именно для детей характерным является замедленный метаболизм лекарственных средств многих фармакологических групп. Ситуация усугубляется при назначении ребенку одновременно нескольких лекарственных средств, что является в реальной жизни правилом, а не исключением.

Сама по себе полипрагмазия обусловливает немалые трудности Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология: в 2-х томах/пер. с англ. -М.-СПб.: Бином-Невский Диалект, 1998, ибо лекарственные взаимодействия у детей мало изучены, хотя врач-педиатр ориентирован на возможные проявления как антагонизма, так и синергизма препаратов. Некоторые лекарственные средства влияют на усвоение и метаболизм витаминов, особенно жирорастворимых, что не всегда своевременно корригируется у больных детей. Например, слабительные, холестирамин и ему подобные липидо-снижающие препараты нарушают абсорбцию витаминов А, Д, Е. Противосудорожные средства, некоторые антибиотики существенным образом изменяют метаболизм витамина К. Одновременно нарушается усвоение и метаболизм водорастворимых витаминов.

Метаболизм препаратов в детском возрасте иной, чем у взрослых. Многие ферментные системы детоксикации созревают постепенно в процессе развития ребенка. К ним, в частности, относится система микросомального окисления цитохром Р-450-оксидазы в печени, а также ферментные системы глутатион-редуктазы, глутатион-трансфераз, УДФ (уридиндифосфатглюкозы)-глюкуронилтрансфсразы и др. С возрастом изменяется чувствительность тканевых рецепторов к гормонам, гормоноподобным и другим препаратам с выраженным биологически активным действием. Немаловажно, что фармакокинетика и фармакодинамика многих лекарств в процессе роста ребенка могут чередоваться периодами снижения и повышения.

На кинетику и метаболизм лекарственных средств влияют следующие факторы Кемпинскас В.В. Лекарство и человек – победы, надежды, опасности, поражения. – М.: Знание, 1984:

• · Изменяющийся с возрастом относительный объем распределения жидкостей у детей – относительное преобладание внеклеточной жидкости, что обусловливает особенности распределения в организме ребенка как водорастворимых, так и жирорастворимых лекарственных средств.
• · Замедленные темпы созревания ферментных систем печени, преобразующих лекарства в неактивные и водорастворимые формы.
• · Низкая величина почечной гломерулярной фильтрации у детей, ограничивающая процессы выведения лекарств и их метаболитов с мочой.
• · Сниженная способность белков печени (лигандины) и плазмы крови связывать лекарственные препараты и ксенобиотики.
• · Повышенная проницаемость мембранных структур капилляров, гематоэнцефалического барьера.

Необходимо также учитывать состояние желез внутренней секреции, как известно, играющих немаловажную роль в метаболизме лекарственных средств. При снижении функционального состояния щитовидной железы, тем более, при врожденном гипотиреозе, в той или иной мере изменяется превращение лекарств.

К числу неизученных аспектов педиатрии относится фармакогенетика, хотя именно генетическими факторами, детерминирующими процессы метаболизма, рецепции, иммунного ответа и т.п., во многом определяются переносимость лекарственных средств, их безопасность и эффективность.

В России практически не используются специальные детские лекарственные формы, применяющиеся за рубежом: глоссеты (небольшие таблетки для сублингвального применения), карамели, пастилки, бальзамы, кахеты (спрессованные лекарственные формы) и т.п. В лучшем случае, используются лишь в последнее время суспензии, суппозитории, содержащие высокоактивные в фармакологическом отношении ингредиенты. Ряд лекарственных форм (например, анальгинатол-суппозиторий) разработан на основе оригинальных технологий отечественной фармацевтической промышленностью и начинает внедряться в педиатрическую практику.

Педиатры, как правило, не придают должного значения фармакоэкономическому моделированию. Эффективность, безопасность, стоимость препаратов зачастую рассматриваются изолированно, как бы сами по себе. Эффективный препарат, стоимость которого может быть достаточно высокой, нередко для ребенка оказывается отнюдь не безопасным. Применяющиеся у взрослых схемы лечения не всегда могут быть экстраполированы на детей.

В педиатрии аспекту безопасности фармакотерапии уделяется мало внимания, в том числе при использовании лекарственных средств, высокоактивных в фармакологическом отношении.

В плане безопасности педиатры недостаточно осведомлены о побочных эффектах, возникающих вследствие отмены лекарственных средств. Много нерешенных вопросов касается так называемых стандартов, или формуляров, по ведению детей. Рекомендуемые у взрослых схемы лечения и третичной профилактики (т.е. после установления диагноза и проведенной терапии) в детском возрасте не всегда оказываются эффективными и обоснованными. Краткая медицинская энциклопедия: в 2-х т./под ред. В.И. Покровского. – 3-е изд. – М.: НПО “Медицинская энциклопедия”, Крон-Пресс. 1994

Назначая тот или иной препарат, педиатр старается учитывать совокупность всех объективных и субъективных факторов, сопутствующих лечебному процессу. Однако часто игнорируются свойства самого лекарственного средства, его фармакологические особенности, что нередко снижает эффективность и повышает риск побочных действий в случае неправильного использования. Не случайно И.П. Павлов сказал: “Вся фармакология стоит на том, что каждому средству принадлежит своя физиономия” Цит. по Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2-х томах – 13-е изд. – Харьков: Торсинг, 1997.

Во время роста организм человека претерпевает множество изменений, в определенные периоды – кризисные. Значение слова «кризис» с медицинской точки зрения, отличается от общепринятого в социуме. Для экономики это крайне неблагоприятное время, после которого сложно ожидать немедленных положительных сдвигов. В медицине используется первоначальное значение греческого слова «krinein» – «разделяю». То есть кризисом является резкий переход из одного состояния в иное, качественно измененное. В педиатрии этапы развития ребенка разделяются между собой критическими периодами. Это наиболее уязвимое время для организма, но вслед за кризисом организм приобретает новые качества, выходит на совершенно другой уровень существования. Изменяются анатомо-физиологические показатели, ребенок растет и приближается к взрослому уровню жизни.

Существуют различные классификации, которые пытаются отразить этапы развития ребенка применительно к своей отрасли:

• Педагогической;
• Юридической;
• Психологической;
• Медицинской.

Педагоги определяют возрастные возможности для обучения детей, степень их интеллектуального развития. Большое значение имеют этапы развития речи ребенка как второй сигнальной системы высшей нервной деятельности.

Юридическая классификация определяет степень ответственности перед законом и обеспечивает имущественные и другие права несовершеннолетних.

Психология рассматривает этапы развития ребенка в плане формирования личности, с учетом наследственных и приобретенных навыков общения в социуме.

Медицинская классификация рассматривает период детства как начальный отрезок жизни, в котором дети определенных возрастных групп имеют собственные анатомо-физиологические особенности. С точки зрения генетики, этапы развития ребенка включают самый начальный период существования, с момента образования зиготы. Это и есть первый кризис в жизни человека. Завершение детского возраста с точки зрения медицины заканчивается половым созреванием.

Возрастные этапы развития ребенка

Соответственно возрасту человека детские годы жизни подразделяются на определенные отрезки времени. Медицинская классификация учитывает анатомо-физиологические особенности организма, применительно к медицинским методам диагностики и лечения. Многие разделы кажутся не приемлемыми для общества, педагогики, юрисдикции, но возрастные этапы развития ребенка, так или иначе, начинаются с первой минуты после зачатия и подразделяются на следующие периоды:

• Эмбриональный;
• Перинатальный;
• Грудной;
• Преддошкольный;
• Дошкольный;
• Школьный: младший и старший (пубертатный).

Внутриутробный этап развития ребенка продолжается в течение 280 дней, что составляет 10 лунных месяцев. В этот период жизни определяются три кризисных точки развития плода:

• Образование зиготы;
• Формирование плаценты;
• Роды.

На каждом отрезке внутриутробной жизни человека происходят процессы закладки и формирования внутренних органов. Это имеет громадное значение для профилактики врожденных заболеваний. Исключаются вредные факторы, подбираются необходимые и безопасные медикаменты для будущей матери.

Неонатальный этап развития ребенка охватывает первые четыре недели жизни человека. Это период новорожденности, который характеризуется адаптацией к жизни после внутриутробного пребывания. В это время организм ребенка находится в непрерывной борьбе с агрессивными факторами внешней среды.

В грудном возрасте происходит дальнейшая адаптация. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, более устойчивы к инфекциям, поскольку находятся под защитой иммунитета матери. Тем не менее, многие процессы в организме малыша в это время склонны к генерализации. Так, лихорадочная реакция почти у всех детей сопровождается судорожным синдромом. К одному году жизни грудной этап развития ребенка заканчивается. Ребенок полностью адаптируется к окружающей среде.

Преддошкольный период развития продолжается от одного до трёх лет. Дети подвержены возрастным инфекциям за счет увеличения контактов со сверстниками. За столь короткий период времени проходят все этапы развития речи ребенка, поэтому дети подлежат обязательному обследованию логопеда. Это время детских инфекций: ветряной оспы, кори, скарлатины, инфекционного паротита и др.

Дошкольный этап развития ребенка продолжается от трёх до семи лет. Происходит заметное снижение роста массы тела, но продолжается рост конечностей. В шесть лет начинается замена молочных зубов постоянными. Патологические процессы теряют системный характер, и заболевания ограничиваются поражением отдельных органов.

В младшем школьном периоде детства наибольшей нагрузке подвергается костная система, проводится профилактика искривления позвоночника. Изменение питания на этом этапе развития ребенка провоцирует развитие патологии желудочно-кишечного тракта. Дети страдают из-за несоблюдения правил гигиены, что проявляется болезнями «грязных рук»: кишечными инфекциями, гельминтозами, острыми гепатитами.

Пубертатный период, то есть, завершающий этап развития ребенка, характеризуется развитием вторичных половых органов, начинающимся с 12 лет. К 16 годам клинические проявления всех заболеваний подростков протекают так же, как и у взрослых людей.

Основные этапы развития ребенка

Критические периоды определяют переходы от одного состояния детского организма к другому. Поэтому основные этапы развития ребенка разделяются следующими кризисами:

• Новорожденности;
• Первого года жизни;
• Трехлетнего возраста;
• Семилетнего возраста;
• Семнадцати лет.

В некоторых странах законодательно определяют возраст совершеннолетия в 21 год, основываясь на уровне развития высшей нервной деятельности. С точки зрения физиологии окончательное формирование личности завершается к 25 годам.