Лучевая терапия для ребенка в 2 года

Особенности проведения лучевой терапии у детей.

В настоящее время лучевая терапия, как компонент мультидисциплинарного лечения, используется у почти 70 % детей со злокачественными новообразованиями. По данным ведущих онкологических клиник, ионизирующие излучения наиболее часто применяются у детей с гемобластозами, глиомами центральной нервной системы, опухолями соединительной ткани, нейробластомами и нефробластомами.

Однако необходимо подчеркнуть, что при использовании лучевой терапии в детском возрасте возникают значительные проблемы, связанные, прежде всего, с особенностями растущего организма ребенка и необходимостью параллельного или последовательного применения противоопухолевых лекарственных препаратов, усиливающих повреждающий эффект ионизирующих излучений на нормальные ткани.

В связи с этим, внимание уделяется поиску возможностей повышения селективности действия ионизирующих излучений, т.е. эрадикации опухоли без последующих осложнений, особенно поздних, приводящих к нарушению развития отдаленных органов и тканей ребенка, инвалидности и даже к смерти.

Для достижения этой цели необходимо:

во-первых, формировать такие физические условия облучения, при которых доза излучения, достаточная для разрушения опухоли, концентрировалась бы в патологической мишени, а в нормальных тканях находилась бы в пределах их лучевой толерантности;
во-вторых, создавать особые биологические условия, при которых в облученном объеме тканей ребенка одна и та же доза вызывала бы максимальную гибель тканей опухоли и минимальную – нормальных тканей.

Решение этой проблемы связано с совершенствованием техники предлучевой подготовки, радиотерапевтической аппаратуры, с созданием новых искусственных радиоактивных препаратов, в том числе, туморотропных, с развитием методов математического планирования условий облучения и контроля за их воспроизведением; второй – с успехами радиобиологии, в частности, с модификацией селективной радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей и моделированием временного распределения поглощенных доз ионизирующих излучений.

Клинико-радиобиологические аспекты лучевой терапии у детей

Радиочувствительность отдельных органов ребенка в зависимости от возраста.

Хорошо известно положение Бергонье и Трибандо о том, что клетки тем более чувствительны, чем большая у них способность к размножению, и чем у них меньше определенно выражены их морфология и функция, т.е. чем менее они дифференцированы. И, несмотря на ряд исключений, феноменологически это правило не утратило своего значения и по сей день. Ткани ребенка представляются в виде мозаичной картины, на которой видны различные фазы их созревания и роста с дифференциацией и/или без нее в специализированные органы. Радиочувствительность тканей ребенка изменяется в зависимости от времени и степени их развития.

Независимо от периода внутриутробного развития, зародышевая ткань весьма радиочувствительна. При этом на различных стадиях этого процесса преобладают те или иные поражения (рассасывание зародыша, различные аномалии развития и др.). Радиочувствительность плода, в целом, во второй половине беременности ниже, чем в первой, но она остается высокой в отношении развивающихся органов, в том числе гонад и центральной нервной системы.

Колебание радиочувствительности наблюдается также после родов в зависимости от возраста. В связи с этим, важное значение приобретает оценка анатомофизиологических особенностей развития детского организма с момента рождения и до 16 лет. При этом можно определить, что почти все органы наиболее интенсивно растут и развиваются, т.е. имеют выраженную пролиферацию в течение первых 2-4 лет и затем во время полового созревания. Степень лучевых поражений развивающихся органов находится в прямой зависимости от дозы облучения, в обратной – от возраста. Кроме того, толерантность этих структур у детей примерно в 2- 2,7 раза ниже, чем у взрослого человека, следовательно, при проведении лучевой терапии в детском возрасте доза на нормальные ткани должна быть уменьшена на 20-50%.

Таблица 1 – Радиочувствительность опухолей у детей. Классификация опухолей по признаку радиочувствительности у детей

А. Опухоли, которые могут иметь высокую радиочувствительнось:	лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома, болезнь Брилла-Симмерса, эозинофильная гранулема, нефробластома, медуллобластома, эстезионейробластома
Б. Опухоли, при которых может наблюдаться умеренная радиочувствительность:	анапластическая астроцитома, анапластические карцинома носоглотки и щитовидной железы, ретинобластома, тератома, рабдомиосаркома, саркома Юинга, эмбриональный рак яичка
В. Опухоли, при которых можно ожидать низкую радиочувствительнось:	остеогенная саркома, гепатобластома, некоторые опухоли ЦНС (ганглионейробластома, глиома, краниофарингиома)

Как видно из табл. 1, большинство опухолей у детей являются радиочувствительными. Лучевое лечение в детской онкологии, как основной метод локальной терапии, нашло применение для сравнительно небольшого числа опухолевых заболеваний. К ним, в первую очередь, относятся злокачественные лимфомы, саркома Юинга и ретикулосаркома кости, зозинофильная гранулема, некоторые формы ретинобластом, рабдомиосаркомы рото-носоглотки и орбиты и некоторые другие опухоли.

В табл. 2 представлены средние очаговые суммарные и разовые дозы конвенциальной лучевой терапии при наиболее часто встречающихся опухолях у детей.

Таблица 2 – Дозы излучения, применяемые у детей для лечения злокачественных опухолей (мегавольтное облучение пучками гамма-квантов, 60Со, быстрыми электронами и тормозным излучением циклических и линейных ускорителей)

Заболевание	Суммарная очаговая доза в Гр	Разовая очаговая доза в Гр при облучении 5 раз в неделю
1. Лимфогранулематоз	25-30*	1,6-1,8*
2. Неходжкинские лимфомы	35-40	15-18
3. Опухоль Юинга и ретикулосаркома кости	50-60	1,8-2,0
4. Нейробластома	10-30-50	1,5-2,0
5. Злокачественные опухоли головного мозга	40-55	1,5-2,0
6. Рабдомиосаркома, тератобластома, остеосаркома (паллиативное облучение)	50-60	1,8-2,0
7. Нефробластома (опухоль Вильмса), неполное удаление опухоли	40-50	1,2-1,5
8. Ретинобластома	40-50	1,8-2,0
9. Эозинофильная гранулема	10-15	1,0-1,2
10. Адьювантное облучение легких	10-20	1,5-1,8
11. Адьювантное облучение головного мозга
Возраст: 0-2 года	16-18**	1,5-1,8**
Старше 2-х лет	18-24	1,5-2,0
12. Лечебное облучение головного мозга
Возраст: 0-2 года	26	1,5-1,8
старше 2-х лет	30	1,5-2,0

Примечание: *- указанные первыми дозы используются в раннем детском возрасте, **- первые дозы при благоприятном варианте заболевания, второе – при неблагоприятном.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

2, . 38 (. 163-175) // , 2001 .

” “

-, 2001

3.1.

3.2.

3.3.

3.4.

3.5.

3.6.

3.7.

. . , . 50- , , . – . , , , . – – , – . . , , , , .

– , , , , , . , (SIOP – , BFM- , , SFOP- , POG – CCSG – ) .

3.1. ().

, .. , . – – . ( ).

, , , . .

, , (2), .

. 5 (. 3.1-1): Go- . G1 ( ), , S- ( ) , () , . G2 – , .

, Go, , “” . . , . “”, .. , , , .

, , , . , – , . 3.1-2 , .

, . – , .

3 :

1., ;

2., ;

3., ( ).

– , , , .

, . .

()

, , (FH4). (DHFR) – , FH4. DHFR. , . :

1. DHFR- DHFR, ;

2. () DHFR ;

3. .

() 24-36 . “” . , . , . .

– ( );

– ( ).

163

5- -5-FU.

: (FUTR) 5– (5FdUMP). , . 5FdUMP – (TS), , (dTTP) – . , 5-FU TS-, .

– ().

( , ra-C) , . Ara-CTP, (dCTP), -, , . . , dCTP Ara-CTP (. 3.1-4).

– ( );

– ();

6- (6-) 6- (6-TG).

. “” , , , . , 6-, – (HGPRTase). () 6- . , , , , 6-G – . , 6- (. 3.1-5). , -, 6-.

. , , – , – , . (GSH). GSH . – , .

() , . – .

. (.3.1-6). , , , , , , . , – , , .

– :

– ;

– ( );

– .

– :

– ;

(CCNU BCNU) , . . , , . , , ( – GSH ). – . , , .

– ();

(11) () – . , , , . ( ). , , . . , , , , . , – ( ). 3-5 .

– (, );

– ;

(–1,1- 11) – , , . , , , . .

– (, );

– ;

– ( , ).

164

, , – , Vinca rosea. . , , , . , . – , , . , , , . – . ( ). (, ) . : , , ” ” . , . , . , , . , – .

, (multidrug resistance- MDR), , . , , , , . , – (MDR1 ) . , MDR in vitro, , (, , ) ( ). in vivo.

;

– ( ).

– (VP-16, ) (VM-26). , . – 11. , . 11 -, . . Ÿ :

1. ;

2. ;

3. – .

– ( , );

. . , , .

() () – . , . -. , .. . . 11 ; , . , . ( – ) . 350-400/2 , . . -. — , , . – .

– ;

– ( );

– ( ). .

, . . ( ) . , , . , .

– ( 39-40 3-6 );

– ;

– .

, . . -, , , . (” “) .

– ( );

– ;

(DTIC).

. . , .

– ;

– .

().

. , , .

– ;

– ();

– .

(mAMSA).

, . . 11, .

L-.

. L– , L- L–. . L- , , . Ÿ L-, L- L–. , L- , . – , L- .

– ( );

– ;

–

– (, ).

().

– . Ÿ , . S- .

165

– ;

– ().

: , , . , , .

– ;

– 12- ;

– ( , , );

– ;

– – ;

– (). .

, , , . , , (, ..). : , , , .

– , , , ;

– ,

– ;

-, , ;

– , ( ).

: , .. : , , ( , , ..)

, , , , . . , – , , .

3.2. .

, , . . .

, , :

-, ,

– , .

(a, b, .) () .

, . , , . .

1895. .. , .. . , , . – (). 1 – , 1 . . : () – () – , . , , , .

30-250 (1 = 1000 ).

: .

, .

, , – , .

, . .

( ). (1=1000000 ).

, 1,02 – . – . . 1,02 . , , .

. , , . () 4 20 .

g-.

g- , . g- , . g- , .

g- . ( ) g- g-, -60 1,25 , Cs 137 0,661 ,Ir192 0,5 .

g- , , .

g- , .

g- , , , 60.

166

, . , .

. , 5 25 .

– -, , . , . , .

, . – . , , .

– , (). 1 – , 1 1 . 1 = 1 /. , 1 . 1 = 3,71010 ./. = 3,71010 = 37 .

() 3 . – – / – g-, , 1 , , 1 .

, . – . () – 1 1. 1 = 1/.

, a- b- g-. (Q), . , (). Q = 1,1 = 1 = 1/.

, , . . , .

. , , , . . , , , .. .

– , . . , , , , .

. , -. , , . . , . ” “.

, , – . – , , , . , – . , . . , .

. , , . .

, . , , , , , . , , , , .

, . , . , – – G1, S, S G2. , , , , , .

, . , , , , .

, , . . , , , , .

. , , .

, , 2- .

. , .

, , . .

. , .. 30-35 . , , .

(0,5 ). , , .

, . . , 40 . .

40 .

, , . 10 , 30-40 . , , .

, , . 20 . (, ) .

( , , ), , .

. , , . 25 , 4 .

, , , .

24 .

. , , .

, 10-12 . , 50 , 1-3 . . 50 .

– .

40 , , .

2-6 6 . 10 , 30-35 . .

– .

2-4 , , 40 , 45 . . , .. 25 , . , , .

15 . , , .

, , . 20 . , , , . . . . , , , , .. . . . 10 , , , , . . , 20 . 50 .

167

, -, -.

– – ;

– ;

– .

, , .

– (). – , .

, , . – . , .

. : , , , , .

– . , , , – .

, .

, . . , 2- , . , . . – () – (), ( , ).

– -, . , :

– ;

– ( );

– , ;

– – () – ();

– : , , ;

– .

– . , . , . , .

, , .

– ,

– ( ), .

– 34-35 . , – , .

– 54-55 ( ).

1,6-1,8 , 5 , 2 – .

g- ( 60) ( 4-6 ).

. “”. .

90* 270* . 2 . 0,5 . .

. . . 2- . 1 . , . 1 . .

( ) . ( ), 2 . .

, , .

2 , 5 .

2 ., .

, .

– 54

1,8 – 2,0 .

(-4 – 6 ) g-.

() .

168

2 .

50-54 .

1,8-2,0 .

( 4-6 ) g-.

35 , 50-54 .

– ( ) ;

– ;

– .

– ;

– .

– 12-18 24 . , 12 . .

– 24 12 .

1,5-1,8 , 5 .

2 , 5 .

g- ( 60) (- 4-6 ).

. , . , . . . . 2 . 0,5 . . 3- .

, 0,5 . 12 .

– , – 55;

– – 45 ;

– 50% – 45.

. , 5 .

2 . .

2 . . .

( 55 ) 2 .

: , . . , 5 . . , 45 . .

: . .

: , , . .

: . .

: , , 15 ( 14 ) 20 ( 14 ) . 45 . 5 . . , 55 .

: , . 15 ( 14 ) 18 ( 14 ). 1,5 2 1,25 . , .

: . 3 36 12 . 45 ( 12 ) .

– 11N+ ;

– 11 N+ N- .

– – Th 12 L 4-5.

– – .

15 ( ) 30-35 . 1 , , 12 25

1,5-1,8 1,8-2,0 .

g- (-4-6 ), , , 20-25 .

. , , .

. – 1,5 , – 15 . , , 5-10 .

. – 1,5 , – 20 . – 10 .

25-30 . ( >25% ) , 35 .

1,8 -2,0 .

-. 4-6 . , , 15-20 .

, ( , – , , ), ( , – ) . , 2- . , 2-3- , .

(, , , ) . , .

169

. 20-25 .

12- 18 . .

– , 1 .

: . .

40 (1,8-2,0 ), (3 ) 40 .

. ( – 4-6 ) g-.

, . .

. 3 .

40-45 , , , 50-55.

2 , 5 .

(-6-8 ), g-.

-60, I -125, Ir-192. 40 2-4 . , 1 . , , .

, , . -45-50 (2 ).

(-6 ) .

. , . – 34-36 1,8 -2,0 .

30-35 2 .

1. . . (. .) .-. – 1965.-348.

2. (). .5.-( . .. ).-.-,-1985,-496.

3. … .-.-.-1987.-192.

4. ( . ..).–.-.-1987.-128.

5. . , , .(. .).- .-,-1988.-79.

6. … .-.-.-1979.-224.

7. J.Dobbs, A.Barrett. Practical Radioterapy Planning. Royal Marsden Hospital Practice.- Edward Arnold.-London-Baltimor-Melbourne-Aucklend.-1988.-248p.

8. Principles and Practice of Radiation Oncology (Second Edition).- J.B.Lippincott Company.- Philadelphia-New York-London-Hagerstown.-1992.-720p.

9. Radiation Therapy in Pediatric Oncology (Ed.J.Robert Cassady).-Springer-Verlag.-Berlin-Heidelberg-New York.-1994.-389p.

10. V.H.Sack, N.Thesen. Bestrahlungsplanung.-Georg Thieme Verlag,-Stuttgart-NewYork.-1993.-225p.

3.3. .

. . – . 20%. , , .

, , . , .

, , .

, , , 10-15 . , .

, , , .

. , .

, ” ” ( ) – . :

1) , ;

2) ( );

3) ( , );

4) ( ).

, – – . , , . , , . .

, , (, , , ..), . , , , . : . .

– ( , , , : , ), ( ). .

. . , , , , , . , .

, , .

, . , , – . .

170

, . ( 6 , 6 ), .

. , , . , , , (“second look”). – , (-) , ( ), , : .

, . / . – , , – ( – ). 50% (). :

1) (, ) ;

2) – (, ), , .

, , , , . .

“Second look” ( , ) . , , , , .

, . . ( ) , , , – , (, , 67Ga) (, ). , , . ; (?) . “Second look” , , .

. :

1) ;

2) , , ;

3) ( , , ).

, . . , , . , .. . (.. ) . 20 . . ” “. . , . . .

. ( ) ( , ), ( ..). : , , .

. – , , . , , , ; . . .

() . . , , . , : , , . , , .

– . , , , . – , , , . .

() (). , , , ( ) . . , , , , , , . . , .. . .

. . , , . .

– . : : . .

, :

– ;

– .

, , . , , , . , , (. )

. , . , -. , .

. , / , , , , . : , , .

3.4.

3.6.

, .

– , , () (, ). : , , , , , .

, , , ” “.

, , , . (, ..). , .

171

, , , , .,

() – , , . 70% . , , .

1) (, , – , , ..);

2) , , 12, ;

3) , – , , , ..

4) , ( , , .).

, . 80 /, – 0,25 .

. : , , , , 11-111 . , .. .

1) ;

2) ( , , -, );

3) ;

4) , ;

5) ;

6) -;

7) .

1) 0,65-0,8;

2) – , ( , – );

3) (). , . 30% , 10% 70% , , , ;

4) – , , . . : – 1960, -800, -300 . , , . , .

, , “Baxter”, “Pall” .., 99,9% . , , .

(), – , . ,. 2,8-3,01011 (0,5-0,71011 10 2-2,51011 2 ).

1) – , , , ;

2) ( );

3) .

(20109) . (5109) , (, -, , ). .

, . , “”, 20-24 72 . ( “Baxter”, NPBI .) , 5 .

(-1960, -800) : “”, , . . . 2,01011 .

, HLA, . , . , “Baxter”, ‘Pall’ . “-” HLA, .

” “, . – 15-25 . – ( ), -. , , , , , , .

– , : , , , , , . – () . – (), , .

– 450 . -300 12 . +35-370. , , . , .

, . , – , II, V, VII, XII , , . , .

. , .

, 20-25 . – 450, -300 . VIII 90 . +35-370. , 12 .

– . 1 18 . 5% – , . – , . (5%, 10%, 20%) . . . , . . ( 24 ). , 5% . 5% 200 1000 . +2-80 .

– . , . – , . 200-500 , – 1000

172

, . .

. , , . , .

I. () .

( , , , , , ), , , , . , .

1. . , Leuconostoc Mesenteroides, . .

). : , , , , , . 60000-80000. , . 3 7 . . . , , – .

). : , , , , -40, . 10000 80000 30000 40000. , , , , . , , , . 10-15 . .

2. : , , , , . – , , . 20000+5000. , , , – , . .

3. : , , , , 6-. . ,

II. .

: , , , , -. , . , , .

. , 12000 27000. 4-8 . , , , , . , , , . 15 . , , .

III. .

– , – , , – , , , , . , .

). , , , , . , , , . , , . . , 10-30 , , . , . , , , , . , , , . , .

). , . : ; : , , , . L- , , . , .

). . , . . , , , . , , . 10-20 . – 2,5-3 . , , , . , – , , .

10-20% , (, , ), : .

IV. – – .

1. ( , -, , , , , , – .). 0,9% – , . -, , , . , , – , – – . , , , .

2. . : , , , , . , , .

1- 2 :

1) – ;

2) , , , ;

3) , ;

4) ;

5) ;

6) .

, , .

V. – .

1) ();

2) ;

3) , .

: , , . , . ” “, , , , – , – , . – , .

3.7. .

40 , , . , , .

– . , . , : , , , , , , . , .

()

, : – -, , . : ( ), , , .

(, , ), ( , ), . , , . , , . , / . , – (, , , ).

(7,0) – . 7,0 / .

, , . , . – X (, -), IL-6, .

– . , . , . , , , G . (a-), FXIII . (3 5), , . – . ( ).

(150-200 .). – , . , . . . , , , .

. , , , . , . (, , ), . – , -.

, (, ). .

, , 3 , , , , , , , , .

. ( ). , .

, , , .. , . , . , .

173

, , , . , 24 .

1. .

2. 100 . 1 , .

3. . . , , . .

4. – , – , . . .

5. 7,0, 7,5. . .

6. .

7. ( ) .

9. , .

10. ( 12 ) , , , , , . , . .

11. .

12. , , , , , , .

, .

/ 5 /2/24. , 7,5.

( >6): . , , .

( >7): .

5 /2. >7,0.

, .

>5 /- .

, .

! – .

–

50 /2/, . : >6 /. , .

1. >6 /, .

2. >7 / – .

3. >5 /.

4. >6 /.

5. 6. .

– – . – VIII. , , . , , . – .

3 .

()

. , , . . : v. asygos, vv. int. mam., vv. lat. thoracic, v.esophagus, , . .

: 63%, , – 50%, – 24%, – 18%, – 15%, – 9%, – 66%, – 20%.

, . , . , . .

, ( , , ), ( ).

. . . ( ) .

: , . , . , . , . , .

, , (, , 2 – 3 ). . , . ., – .

, . , . , . .

90% . , , . , , . , . . , , , . , , , , .

: , . : . , . , .

– , (), . – . . – , , , , , .

: , , ( 2 /., .

> 4 /.

– , (-) . .

: , , , , . .

– : , – , , , , , , . , – . , , , .

1. .

2. – 10 – 20 / 30 , , .

3. .

4. (10 -20 / ) , .

5. .

6. – .

– – , , , – (, , – ), , .

1. – , , – , (-) , (, , -) (+) – , – . – , , . – .

2. , : , , . , (TNF-a).

3. – () .

4. – (G-CSF, GM-CSF).

5. – , – .

174

: – , (). ; – , , ; .

, 1,5-2 , , . 5-6 /2.

, – . , . , , .

– ( 3 ). ( ). – 20%. (5- ) (6 /2) .

(. ). . , – .

– . , , , , , , , , – , – – .

(), . .

() (), , () ( ), (). . ,

. , , , .. , . 10 -20% . / . ( ) . , , , – , : ( ). 0,5- / . .

–

, , , ( ), ( ) ( ) . () : , , – , – .

. , . – , . , , . .

– , . , . : , , .

– .

– , ( ), , -, , . 25% – 50% . , . . – .

>5 /. , 7 -12 /. , , . : AV , Q-T . – , .

/ , – .

– , ( , -), , , , , , , , .

. : , (, ). . – .

() – , (). , .

, ( , , , , , ) . – – – , .

. , , , . , , , 120% . , (20-70% ).

. , . , .

. , , .

– . , . . 3 , . , . .

, – , . ( , ). .

. , , . 10%.

. , , . : , . . , , . , . .

, , . , . , . , , , . , , -.

, . .

, , , . . , , , , . 5 INZOLEN .

. . , , : . . — .

, , . 3 (. ).

, , . 53- (, . ).

(. 3.7-1).

, . , , ( , ).

. , . . , .

175

Источник