Кто ставит диагноз ребенку с отклонениями в развитии
Умственная отсталость у детей – это низкие интелектуальные и познавательные способности, обусловленные патологиями головного мозга. Психика такого ребенка развивается по особому «сценарию», не так, как у других детей. Происходит изменение личностных качеств. Нарушения сказываются не только на умственных способностях при выраженной умственной отсталости, ребенок отстает в физическом развитии, возникают поведенческие расстройства, как правило страдает эмоциональная и волевая сфера.
Прежде всего стоит отметить, что отставание в интеллектуальном развитии не является заболеванием, от которого можно исцелиться. Это состояние вызывается необратимыми изменениями коры головного мозга еще на этапе формирования нервной системы в перинатальном периоде. Основные действия врачей и других специалистов будут направлены на социализацию такого ребенка в обществе и обучению его простейшим навыкам.
Признаки умственной отсталости у детей:
- низкий уровень познавательной активности. Ребенок не понимает, зачем ему что-то нужно узнавать, а значит и не хочет прилагать усилия в этом направлении;
- моторика практически не развивается, лишь при тяжелой и глобокой умственной отсталостью;
- значительное отставание в речевом развитии, маленький словарный запас. Ребенок не может выстраивать предложения, произносит слова неправильно;
- отсутствие абстрактного мышления, невозможность выполнить даже самые простые логические операции, мыслительные процессы замедлены или полностью отсутствуют;
- ребенок играет в самые простые игры. Труд такой ребенок выбирает очень легкий;
- ребенок воспринимает окружающий его мир со значительными трудностями, при выраженной умственной отсталости он не способен ориентироваться в пространстве. Такие дети не в состоянии понять процесс формирования целого из отдельных частей, не могут определять главное;
Для детей с подобными отклонениями характерна произвольная память, они обычно сосредотачиваются на внешних признаках объекта, нежели на его внутренних особенностях.
Признаки умственной отсталости у детей могут проявиться сразу после рождения, но чаще всего эту патологию выявляют после 3-х лет. Время постановки диагноза во многом зависит от тяжести состояния: чем значительнее поражение ЦНС, тем раньше будут заметны симптомы умственной отсталости.
Формы заболевания
Под умственной отсталостью у детей обычно понимают олигофрению.
- Олигофрения является состоянием, которое развивается в период внутриутробного формирование плода или в течение первых 3-х лет жизни ребенка. То есть, такой дефект чаще всего является врожденным. Причинами поражения ЦНС в этом случае могут быть наследственные факторы, родовые травмы, в частности – асфиксия, инфекционные заболевания, перенесенные матерью в период вынашивания, а также злоупотребление родителей алкогольными и наркотическими средствами.
Кроме того, сегодня под отставанием в умственном развитии нередко подразумевают низкий интеллект на фоне педагогической и социальной запущенности. В современной же классификации болезней данное состояние описано как расстройство интеллектуального развития.
Отсталость в умственном развитии может различаться не только по времени возникновения. Деление на виды производится, исходя из тяжести поражения ЦНС, а также конкретного места. Традиционно выделяется три степени олигофрении: дебильность, имбецильность и идиотия. Однако современная классификация исключает эти названия, поскольку они уже давно вышли за рамки медицинской терминологии и приобрели негативную социальную окраску. Сегодня отставание в интеллектуальном развитии может быть легким, умеренным, тяжелым и глубоким.
Дебильность или легкая степень умственной отсталости
При легкой умственной отсталости наблюдаются наименьшее поражение ЦНС, такая форма отсталости является относительно легкой. Дети способны произносить небольшие фразы, они весьма наблюдательны и упрямы, их отличительной чертой является неспособность к обману.
Дебильность может быть нескольких типов
Легкая умственная отсталость иногда сопровождается поведенческими и личностными расстройствами.
В ходе коррекционных и образовательных занятий дети способны научиться считать, писать и читать, а также они усваивают простейшие знания об окружающем мире и приобретают простейшие трудовые навыки.
Умеренная и тяжелая степень умственной отсталости
Этот диагноз подразумевает, что ребенок способен понять обращенную к нему речь, сам обладает мало развитыми речевыми навыками, может научиться выполнять несложные автоматические действия после длительного обучения.
Внимание довольно неустойчивое. Такие дети очень сложно поддаются обучению, поскольку не понимают смысла своей работы и полностью безразличны к ее результатам.
Своевременная коррекция позволит детям овладеть такими навыками:
- Несложные трудовые операции.
- Способность к самообслуживанию, но в меру способностей конкретного ребенка.
- Ориентация в быту.
- Основы правильного поведения.
В процессе коррекционной работы с такими детьми особе внимание уделяется развитию у них психических функций и познавательной деятельности. Во взрослом состоянии признаются недееспособными, процесс их обучения осуществляется в специализированных интернатах.
Глубокая степень умственной отсталости
Глубокая умственная отсталость является наиболее выраженной формой патологии. Ребенок не в состоянии осмыслить окружающий его мир, речевые функции не развиты. Сильно нарушена координация движений, отмечаются эмоциональные расстройства. Все желания таких детей направлены лишь на удовлетворение потребностей, обусловленных физиологией человека.
В свою очередь, идиотия делится на три вида:
- глубокие идиоты, их также могут называть полными и лежачими. У таких детей отсутствуют ощущения, их поведение сродни поведению животных, раздражители могут вызвать неадекватную реакцию. Не способны к самообслуживанию;
- типичные идиоты имеют более выраженные инстинкты. Для того чтобы иметь возможность удовлетворять свои потребности, такие дети даже могут произносить несколько звуков, но больше этого речь не развивается;
- речевые идиоты способны произносить некоторые слова, у них присутствует реакция на окружающих людей и мир, но познавательной деятельности у них нет. Особенностью этого состояния является низкая координация и неуверенные движения.
Умеренная и тяжелая умственная отсталость
Такие дети медлительны формирование отвлеченных понятий недоступно. Память, внимание, восприятие реальности резко снижены. К школьному обучению и труду неспособны. Обучаются лишь элементарным навыкам самообслуживания. Речь представленна отдельными словами и короткими фразами (при умеренной умственной отсталости), либо отстутствует.
Процесс коррекции этого состояния производится в условиях специализированных детских интернатов.
Причины
Выше уже упоминались некоторые причины нарушений, которые приводят к отставанию ребенка в интеллектуальном развитии. Это различные травмы и осложнения во время родов, воздействие на плод токсичных веществ или возбудителей инфекционных заболеваний, а также генетический причины.
Обучение и воспитание
Способными к обучению являются дети с такой задержки интеллектуального развития, как дебильность. Такие дети могут посещать обычные школы, но их обучение ведется по вспомогательным программам. Но не стоит оценивать их по количеству полученных знаний, намного важнее научить отстающего ребенка навыкам, которые помогут ему в дальнейшем. Если он будет расти в любви при поддержке близких людей, то он сможет научиться выполнять простейшие трудовые операции, и выполнять их он будет с удовольствием.
Если близкие будут с ними постоянно разговаривать, читать им познавательные книги и показывать развивающие телепередачи, то человек с умственной отсталостью будет развиваться. Отсутствие такой поддержки приводит к неизбежной деградации и утрате приобретенных навыков.
Источник
Задержка психического развития (ЗПР) – это педагогическая характеристика развития ребенка, которая не является медицинским диагнозом (в Международной классификации болезней 10 пересмотра нет такого диагноза).
Вспоминается метафора психиатра Г.Е. Сухаревой о ЗПР: «Подушка для ленивой головы».
Многим детям с отставанием до 5-5,5 лет пишут в заключениях «ЗПР», «ЗПРР», в том числе и врачи, имея в виду, что уровень развития высших психических функций ребенка не соответствует возрастной норме. В дальнейшем эта характеристика будет уточняться, то есть после 5 лет часть из этих детей, возможно, получит уже медицинский диагноз «умственная отсталость». Для того, чтобы четко разграничить умственную отсталость в легкой степени и ЗПР, необходимо проведение теста Векслера, который проводит клинический психолог.
Для ребенка с ЗПР характерно:
- Незрелость операций мышления;
- Трудности произвольного внимания (низкий объем, концентрация, переключаемость);
- Сужение объема слухоречевой памяти;
- Несформированность процессов восприятия;
- Преобладание игровых интересов над познавательными (это можно выявить в возрасте после 7 лет в ситуации обучения);
- Показатель IQ, по тесту Векслера, находится в диапазоне 80-89 баллов (это можно определить только после 5 лет).
Классификация ЗПР по эпигенетическому принципу. Причины ЗПР
- 75% от случаев ЗПР – это задержка церебрально-органического генеза, то есть в основе лежит недостаточность функционирования мозга и его проводящих путей (часто – последствия неблагополучной беременности, проблем в родах и т.д.).
- ЗПР конституционального происхождения. Так называемый гармонический инфантилизм, когда в психофизическом отношении ребенок несколько отстает от сверстников. Это обусловлено наследственными причинами. Ребенок может быть более внушаем, эмоционален, чем его сверстники. В целом он и выглядит на более младший возраст (разница с реальным возрастом – 1-1,5 года).
- ЗПР соматогенного происхождения. Здесь задержка обусловлена ослабленностью организма, частыми, хроническими соматическими болезнями ребенка. Общий тонус тела и психики ребенка понижен. Часто ситуация осложняется гиперопекой со стороны семьи.
- ЗПР психогенного происхождения (сюда же относится педагогическая запущенность). Причина – в неблагоприятных психосоциальных условиях. Раньше было принято считать, что такая задержка может встречаться только у детей из неблагополучных семей (безработные, тунеядцы, алкоголики и т.д.). Сейчас все чаще встречаются случаи, когда, несмотря на финансовый достаток, тип воспитания в семье является негармоничным, в частности, у ребенка не развивается необходимый уровень саморегуляции, осведомленности, самообслуживания в виду гиперопеки, непоследовательности, воспитательной неуверенности, тревожности родителей.
Психологическая классификация ЗПР, по Н.Я. и Н.Н. Семаго
Данная классификация ЗПР отражает не причины, а структуру нарушения.
В группе нарушений развития ребенка чета Семаго выделяет две принципиальные категории:
- Задержанное развитие;
- Парциальная (частичная) несформированность высших психических функций (и здесь будет три варианта).
По сути, это все будет вариантами ЗПР, но с разной структурой. Мы рассмотрим первую категорию. Ее можно назвать «истинным ЗПР», т.к. именно представители данной категории характеризуются замедлением темпа созревания психики. Здесь авторы выделяют гармонический инфантилизм и дисгармонический инфантилизм. Как понятно из названия, гармонический – значит равномерный, а дисгармонический – наоборот.
Гармонический инфантилизм ЗПР
Как уже было сказано выше, такой ребенок выглядит младше своего возраста на 1-1,5 года. Интеллектуальное и эмоциональное развитие соответствует тому возрасту, на который он выглядит. Задержаны равномерно все сферы психики, то есть ребенок позже созревает в силу своей конституции (возможно действие наследственных факторов). Эмоциональная, познавательная сферы ребенка соответствуют уровню, характерному для более младшего возраста. Ребенок с гармоническим инфантилизмом более внушаем, наивен, его эмоции более яркие и непосредственные, даже для школьника преобладают игровые мотивы в деятельности. Интеллектуальной деятельностью быстро пресыщаются, хотя в игре часто неутомимы. Им сложно следовать установленным правилам поведения (например, в школе).
Специфической коррекции для данного вида ЗПР не требуется. В школу их отдавать нужно как можно позже, в идеале – ближе к 8 годам. Необходимо создавать развивающе-профилактическую среду, то есть следить за тем, чтобы ребенок прошел все нормативные уровни развития и сформировал к школе необходимые способности, «дозрел». Некоторым детям этого типа нужны занятия с логопедом. Важно соблюдение режима дня, общеукрепляющие моменты, наблюдение хорошего педиатра. Для развития саморегуляции подойдут игры с правилами (любые, важно, чтобы ребенок усвоил действие по правилам, научился ждать своей очереди). Для развития координации, улучшения работоспособности хорошо использовать двигательную нейрокоррекцию. Прогноз благоприятный. Дефектолог-олигофренопедагог такому ребенку не нужен.
Дисгармонический инфантилизм (неравномерно задержанный тип)
Такой ребенок часто также выглядит младше своих лет. Характерны хронические заболевания (например, аллергии, нарушения зрения, болезни пищеварительной, дыхательной систем), соматическая ослабленность. Также авторы классификации отмечают, что у детей с дисгармоническим инфантилизмом часто встречается нарушение межполушарного взаимодействия (леворукость, неустоявшийся выбор ведущей руки). При этом дисгармония проявляется в том, что интеллектуальная сфера опережает эмоционально-волевую. У таких детей слабая произвольная саморегуляция, они могут быть капризны, эмоционально неустойчивы, не уравновешены, легко истощаемы, недостаточно критичны к себе. Самооценка часто либо завышена, либо занижена. Обучаемость может быть при этом на высоком уровне. Пространственные представления как база невербального интеллекта могут также развиваться с опережением.
Коррекция при этом типе ЗПР должна включать гармонизацию эмоциональной сферы (здесь хорошо подойдет арт-терапия, песочная терапия, а также семейная психотерапия с акцентом на детско-родительские отношения), двигательную нейрокоррекцию (улучшение нейродинамики, межполушарного взаимодействия, работоспособности), развитие функций программирования и контроля – лобные доли (в рамках когнитивной нейрокоррекции), наблюдение и лечение у профильных врачей по поводу соматических проблем. Прогноз в интеллектуальном отношении благоприятный, однако в личностном отношении – есть риски формирования акцентуаций, психопатий, отклоняющегося поведения.
Парциальная (частичная) несформированность ВПФ (высших психических функций)
В группе недостаточного развития (ЗПР), по классификации Семаго, выделяется две подгруппы: задержанное развитие («истинные» ЗПР – гармоничный и дисгармоничный инфантилизм) и парциальная несформированность высших психических функций.
При гармоничном и дисгармоничном инфантилизме психика в процессе развития проходит все стадии, и функции созревают. То есть к 9-11 годам ребенок догоняет сверстников.
В случае с частичной несформированностью ВПФ развитие событий иное. Это не просто темповая задержка созревания психики. У такого ребенка характерна другая структура нарушения. Можно сказать, что какие-то из звеньев психики не дозревают до нормы. Получается некая «мозаика» из дозревших и недозревших ВПФ. При этом, поскольку все функции психики влияют друг на друга, в возрасте после 8-9 лет этот тип нарушения может быть квалифицирован уже как дисгармоничный (то есть речь идет об искажении личностного развития) или тотальное недоразвитие (умственная отсталость, если ситуация была пограничная).
При этом парциальная несформированность ВПФ имеет церебрально-органическое происхождение (то есть имеют место быть повреждения мозга).
В этой категории выделяется три вида:
Парциальная несформированность ВПФ с преимущественной несформированностью регуляторного компонента.
Представьте «классического» ребенка с СДВГ. Характерны:
- Импульсивность;
- Двигательная и часто речевая расторможенность;
- Трудности произвольности в деятельности (когда самому интересно – делает легко; а когда «надо» – волевой компонент не может обеспечить сосредоточение);
- Преобладание игровых интересов над познавательными;
- При достаточно жестком контроле со стороны взрослого способны к выполнению познавательных задач;
- Могут наблюдаться трудности понимания сложных речевых оборотов.
Коррекция:
- Нейропсихологическая коррекция по формированию функций программирования в деятельности, самоконтроля, саморегуляции;
- Психологическая помощь ребенку и семье по ситуации;
- Наблюдение детским неврологом и/или психиатром.
При этом физически ребенок развит по возрасту.
Прогноз: проявления остаются во взрослом возрасте, но в целом при условии ранней помощи прогноз благоприятный. В худшем случае – есть риски нарушений личности, вторичных проблем в обучении, отклоняющегося и асоциального поведения.
Парциальная несформированность ВПФ преимущественно вербального и вербально-логического компонента.
В эту группу попадает большинство так называемых «речевых» детей, у которых ранее стояли диагнозы: «ЗРР», «ОНР», «СНР», «дисфазия развития», «алалия».
Для данного нарушения характерны:
- Низкая речевая активность, специфика речи;
- Нарушения звукопроизношения;
- Трудности понимания грамматики, логико-грамматических конструкций;
- Моторная неловкость, диспраксия;
- При тестировании неречевой интеллект превышает показатели речевого;
- В речи могут быть смысловые замены (имеет в виду одно, а говорит другое слово);
- Часто – трудности формирования пространственно-временных представлений;
- Тревожность, неуверенность в себе;
- Могут наблюдаться заикание, тики, энурез;
- Могут быть трудности межполушарного взаимодействия (леворукость, неустоявшийся выбор ведущей руки);
- Такие дети могут быть соматически ослаблены – аллергии, заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательные.
Коррекция:
- Логопед-дефектолог на длительный срок (на несколько лет, включая и начальную школу);
- Нейропсихологическая коррекция должна включать формирование пространственно-временных представлений и развитие межполушарных связей;
- При позднем начале коррекции – дефектолог-олигофренопедагог (т.к. вторично страдает мышление);
- По необходимости – психологическая помощь ребенку и семье.
Прогноз: при ранней и грамотно выстроенной коррекции достаточно благоприятный. В худшем случае (при несоблюдении рекомендаций и позднем начале мероприятий): риск формирования эмоциональных нарушений, проблем в обучении, закрепления речевой патологии. В школе – повышенный риск развития дислексии и дисграфии. Со стороны невролога таким детям часто ставится диагноз «неврозоподобный синдром».
Парциальная несформированность ВПФ смешанного типа.
Это самый сложный в коррекционном и диагностическом плане вариант, промежуточный между умственной отсталостью и ЗПР. Для таких детей характерны:
- Выраженные проблемы адаптации, низкие адаптационные возможности;
- Низкая активность, низкая работоспособность;
- На фоне утомления – проявления импульсивности;
- Недостаточная сформированность операций мышления;
- Неразвитость различных форм восприятия, в том числе фонематического слуха;
- В процессе обучения затруднен перенос на аналогичный материал;
- Трудности с концентрацией внимания и слабая память;
- Занижена самооценка, повышен уровень тревожности;
- Могут быть протестные формы поведения;
- Несформированность пространственных представлений;
- Трудности понимания сложных речевых конструкций.
Коррекция:
- Повышение уровня общей активности и тонуса (в том числе ЛФК);
- Занятия с дефектологом-олигофренопедагогом;
- Коррекционная школа;
- Занятия по формированию регуляторного компонента психики и пространственных представлений (нейропсихолог);
- По необходимости – помощь психолога ребенку и семье.
Прогноз: в зависимости от качества коррекции, социально-семейного окружения очень различный.
Отличие ЗПР от умственной отсталости
Дифференциальную диагностику этих двух состояний можно провести с 5-5.5 лет. То есть получается, что до 5 лет врачи (неврологи, психиатры) на практике пишут в заключении «ЗПР», а далее уже выставляется диагноз (помним, что по текущей международной классификации болезней ЗПР не является медицинским диагнозом).
Для того, чтобы достоверно отделить УО от ЗПР, необходимо провести диагностику с помощью детского теста Векслера. Существуют и другие диагностические инструменты, которые помогают «измерить» степень и структуру задержки развития психики, но на текущий момент только по Векслеру есть четкая градация: при УО ребенок набирает менее 69 баллов. При этом оптимально проводить тестирование в возрасте около 8 лет. Как на практике, так и по результатам теста, есть «прослойка» детей, которые имеют достаточно грубую задержку развития на церебрально-органической почве, но тем не менее еще не относятся к категории УО.
Отличия УО от ЗПР на практике:
- Ребенок с УО не имеет познавательного интереса;
- Не переносит усвоенный материал на другой аналогичный;
- После перерыва в занятиях – «как чистый лист», то есть очень плохо усваивается то, что было пройдено, не актуализируется;
- Разница между актуальным уровнем развития и биологическим возрастом – более 2 лет;
- У детей с УО не формируется абстрактное мышление;
- Ребенок с ЗПР даёт лучшую динамику, а также успешно справляется с заданиями из «зоны ближайшего развития» с помощью взрослого;
- Игровая подача материала повышает результат у ребенка с ЗПР, в то время как при УО ребенок соскальзывает с задания в игру;
- Изобразительная деятельность у детей с ЗПР, как правило, развита лучше.
Нейропсихологический аспект при ЗПР
Нейропсихологическое обследование детей 7-10 лет с ЗПР церебрально-органического происхождения (И.И. Мамайчук) выявило 4 группы по симптомокомплексам нарушений:
- Нейродинамическая недостаточность: истощаемость психических функций (здесь проблема 1 функционального блока мозга, то есть подкорковых структур, которые снабжают кору энергией). У таких детей есть проблема с вниманием, памятью.
- Более грубые нейродинамические нарушения (также 1 ФБМ), которые характеризуются инертностью психических процессов.
- Первичная дефицитарность отдельных корковых и подкорковых функций (несформированность зрительно-пространственного восприятия, диспраксия).
- Сочетание нейродинамических проблем с дефицитом отдельных функций (3.9% от всех испытуемых, эти дети испытывали существенные трудности в обучении).
Медицинские диагнозы, которые могут выставляться врачами ребенку с ЗПР:
- «гиперкинетические расстройства» (F90)
- «специфические расстройства развития учебных навыков» (F81)
- «специфические расстройства речи» (F80)
- «смешанные специфические расстройства развития» (F83)
- «органическое эмоционально-лабильное расстройство» (F6)
Возможны и другие диагнозы в зависимости от структуры нарушения и ведущих дефицитов.
Нейропсихолог Александрова О.А.
Для записи на консультацию нейропсихолога звоните по телефону (812) 642-47-02 или заполните форму на сайте.
Источник