Кокки мазок ребенок 1 год

В структуре гинекологических заболеваний детского возраста воспалительные поражения гениталий занимают ведущее место. Клиническое значение указанной патологии определяется не только ее частотой, но и тем, что она может явиться причиной серьезных нарушений репродуктивной системы в дальнейшем.

У девочек допубертатного «нейтрального» периода (в среднем до 10 лет) наружные половые органы и влагалище наиболее подвержены воспалительным процессам с развитием вульвитов и вагинитов. При этом самым распространенным является сочетанное поражение, трактуемое как вульвовагинит.

Сказанное определяется прежде всего физиологическими особенностями и этапностью становления биоценоза половых путей растущей девочки.

Микрофлора вульвы и влагалища девочек в норме в зависимости от возраста

Биоценоз половых путей растущей девочки изучен достаточно хорошо, что дало возможность выработать критерии для оценки его состояния в норме и при патологии. Формирование естественной микрофлоры влагалища у здоровой девочки – сложный многофакторный процесс, в основе которого лежит взаимодействие гормональной системы с иммунологическими особенностями организма. При этом доминирующее значение имеет функциональное состояние яичников, наличие лактофлоры и состояние местного иммунитета.

У новорожденной девочки влагалище стерильно, но уже через 12 часов после рождения слизистая заселяется бактериями, среди которых преобладают лактобациллы (палочка Додерлейна). Последние расщепляют гликоген влагалищного эпителия с образованием молочной кислоты, что формирует кислую реакцию влагалищной среды, которая и защищает слизистую от контаминации экзогенными микроорганизмами.

К 20-му дню жизни материнские гормоны (прогестерон, эстрогены), обеспечивающие пролиферацию вагинального эпителия и его высокую степень насыщения гликогеном, выводятся из организма. Мазок принимает атрофический характер – эпителий истончается, лактобактерии исчезают, реакция среды становится слабо-щелочной или нейтральной. При этом влагалище заселяется кокковой и бациллярной флорой.

Обследование здоровых девочек с 2-х месячного возраста до менархе показало преобладание следующих микроорганизмов:

• эпидермальный стафилококк – 84% случаев;
• дифтероиды (коринебактерии) – 80%;
• бактероиды и пептококки – 76%;
• пептострептококки – 56%;
• эубактерии – 32%;
• гарднерелла вагиналис – 32 % ( в школьном возрасте);
• микоплазма – 9% (в основном до 9 лет) случаев.

Наибольшая частота вульвовагинитов приходится на «нейтральный» период и составляет, по данным различных авторов, 82-85% в структуре гинекологической заболеваемости.

После 9 лет повышается эстрогенная секреция и вновь происходят изменения во влагалищном эпителии в виде усиления пролиферации, созревания, накопления гликогена, и к 10 годам начинается заселение лактобациллами, со смещением рН среды в кислую сторону.

К 12 годам в мазке преобладает лактофлора. Повышение эстрогенной стимуляции приводит к дальнейшему созреванию эпителия, размножению лактобацилл и к 13-14 годам рН влагалищной среды становится кислой.

Частота вульвовагинитов после 10 лет снижается до 30-40%, уступая в пубертатном периоде заболеваниям, именуемым расстройствами менструальной функции.

Классификация

В основу большинства классификаций вульвовагинитов у девочек положен этиологический принцип. Наиболее удобной для использования в практической работе является классификация, приведенная в таблице 1.

Исходя из приведенных данных следует, что к основным факторам, способствующим инфицированию половых путей у девочек, следует отнести:

• анатомо-физиологические особенности гениталий у девочек;
• экстрагенитальные заболевания различной природы;
• экзогенные патологические факторы.

Имеют значение неблагоприятные социально-бытовые условия, несоблюдение правил личной гигиены.

Однако ведущая роль принадлежит причинному инфекционному фактору. В большинстве случаев (в 72%) у девочек до 10 лет этиологическим фактором вульвовагинитов является бактериальная флора, представленная:

• кишечной палочкой у 60% больных;
• золотистым стафилококком у 21%;
• диплококком у 11%;
• энтерококком у 7%;
• хламидиями у 13%;
• анаэробной флорой – 7%.

В возрасте от 10 до 15 лет среди вульвовагинитов чаще встречаются микотические, что может быть обусловлено кислой реакцией влагалищной среды, благоприятной для грибов, а также наличием взаимосвязи с предшествующей антибактериальной терапией. Согласно литературным данным, наиболее часто встречаются:

• грибы рода Кандида у 46,7% больных;
• кишечная палочка у 37%;
• стафилококки у 14,5%;
• стрептококки у 20 %;
• ассоциации микроорганизмов у 7%.

Следует обратить внимание на возрастание этиологической роли стрептококковой инфекции в развитии вульвовагинитов у девочек-подростков.

Несмотря на различие этиологических факторов вульвовагинитов, клинические проявления в основном идентичны (табл. 2).

Необходимые исследования для установления и подтверждения диагноза включают как общие, так и специальные методы обследования девочек (табл. 3).

При наличии клиники вульвовагинита в мазке:

– лейкоцитов больше 15 в п/зрения;

– слущенного эпителия – много;

– флора – смешанная, кокковая, палочковая, специфическая – в значительном количестве (табл. 4).

Лечение

Лечение вульвовагинитов у девочек нередко является сложной задачей, требует комплексной терапии и предполагает дифференцированную тактику. При тяжелых проявлениях воспаления, частых рецидивах, кроме соблюдения личной гигиены и проведения местного противовоспалительного лечения, необходима терапия основного заболевания, санация очагов хронической инфекции, повышение защитных сил организма (табл. 5).

Лечение вульвовагинитов у девочек нередко является сложной задачей, требует комплексной терапии и предполагает дифференцированную тактику. При тяжелых проявлениях воспаления, частых рецидивах, кроме соблюдения личной гигиены и проведения местного противовоспалительного лечения, необходима терапия основного заболевания, санация очагов хронической инфекции, повышение защитных сил организма (табл. 5).

Местная антибиотикотерапия применяется при рецидивирующем характере течения и только при идентифицированной патогенной микрофлоре с определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам (табл. 6). При тяжелых вульвовагинитах показано парентеральное введение антибактериальных препаратов. Учитывая частоту анаэробов, участвующих в развитии вагинитов, а также тяжесть анаэробной инфекции, многие авторы рекомендуют широкое использование в его лечении метронидазола, эффективного в отношении Trichomonas vaginalis, бактероидов, фузобактерий. При наружном применении препарат обладает также антиоксидантным и противовоспалительным дерматопротективным действием. Метронидазол действует синергически с другими антибиотиками. Внутрь детям старше 15 лет назначают по 250-500 мг 2-3 раза в сут. Детям до 15 лет назначают в дозе 20-40 мг/кг в сут., в 3 приема. Свечи и вагинальные таблетки назначают по 1 шт. (500 мг) на ночь. Внутривенное введение показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь. Для детей старше 12 лет разовая доза при внутривенной инфузии составляет 500 мг, интервал между введениями 8 ч. Длительность курсов лечения и частота их проведения определяются индивидуально.

На заключительном этапе этиотропного лечения с целью коррекции вагинальных дисбиотических процессов применяются местно и энтерально такие препараты, как, бифидумбактерии, лактобактерин, биовестин-лакто.

Лечение микотического вульвовагинита у девочек

Микотический вульвовагинит в большинстве случаев является частным проявлением кандидоза, развитию которого способствуют тяжелые соматические и инфекционные заболевания, нарушение обмена, гиповитаминозы, нерациональное использование антибиотиков широкого спектра действия, иммунодефицитные состояния. В связи с этим обязательным условием эффективного лечения кандидоза гениталий является сведение к минимуму или устранение указанных факторов, что достигается:

1) лечением основного заболевания;

2) диетотерапией с ограничением продуктов, богатых углеводами;

3) витаминотерапией и иммунокорригирующими средствами;

4) десенсибилизирующей терапией.

Особенностью кандидозного вульвовагинита является упорное течение, склонность к рецидивированию. Поэтому специфическое лечение, как правило, должно быть длительным, курсовым. Количество курсов – не менее 2-3, перерыв между курсами 7-10 дней.

При микотическом поражении гениталий у девочек нередко возникают ассоциации с бактериями, простейшими. В этих случаях целесообразно применение препаратов, обладающих не только антимикотической активностью, но и проявляющих антибактериальное воздействие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, а также имеющих антипаразитарное действие (табл. 7, 8).

К таким препаратам (из указанных выше) относятся:

Изоконазол – активен в отношении дрожжеподобных грибов, грамположительных микробов (стафилококки, микрококки, стрептококки).

– активен в отношении дрожжеподобных грибов, грамположительных микробов (стафилококки, микрококки, стрептококки).

Миконазол – выражена активность в отношении грибов рода Кандида и грамположительной микрофлоры

Сангвиритрин – обладает широким спектром антимикотической и антимикробной активности, действуя на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Активен в отношении антибиотикорезистентных штаммов микробов.

В последние годы стали применяться комбинированные препараты для лечения микотических и смешанных вульвовагинитов. Литературные данные свидетельствуют об их высокой эффективности, позволяющей добиться полного клинического и микробиологического выздоровления при отсутствии побочных реакций. В то же время сведений о применении комбинированных препаратов в педиатрической практике фактически нет, имеются лишь отдельные наблюдения.

В перерывах между курсами специфической антимикотической местной терапии проводят неспецифическую терапию широко известными средствами:

• 2% раствором соды;
• 20% раствором буры в глицерине;
• жидкостью Кастеллани;
• 1% раствором йодинола;
• генциан-виолетом 1:5000;
• основным фуксином 1:5000.

Вышеперечисленные средства способствуют удалению мицелия гриба, нарушают процесс прикрепления гриба к слизистым, тормозят его размножение.

Эффективность лечения микотического вульвита увеличивается при сочетанном применении антимикотических средств местно и энтерально. Общее лечение становится обязательным при неэффективности местного, в частности, при рецидивировании процесса и его генерализации.

Кетоконазол – высокоэффективный антимикотический препарат. Однако при лечении возможны серьезные побочные реакции, обладает кумулятивным эффектом. В связи с этим применение препарата ограничено.

Натамицин – малотоксичен, к нему чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans. По данным сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, препарат эффективен, хорошо переносится больными, в т.ч. детьми первого года жизни, побочных реакций не отмечено.

С целью восстановления биоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета после проведенной комплексной терапии микотического вульвовагинита целесообразно назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин и др.) в свечах ректально и вагинально.

Исходя из вышеизложенного, тактика лечения вульвовагинитов у девочек должна быть строго дифференцирована и определяться как этиологическим фактором, так и состоянием макроорганизма в целом. Внедрение в практику современных антибактериальных и антимикотических препаратов позволяет не только повысить эффективность терапии воспалительных заболеваний гениталий у девочек, но и снизить число рецидивов, профилактировать хронизацию процесса, избежать отдаленных последствий перенесенного воспаления гениталий.

Литература:

1. Кохреидзе Н.А., Кравченко М.Е.. Становление вагинальной микрофлоры в возрастном аспекте // Ж. Детская больница, 2002, 3: 45-47.

2. Буданов П.В., Баев О.Р. Диагностика и варианты комплексного нарушения микроценоза влагалища // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002; т.1, 2: 73-76.

3. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002; т.1, 2: 25-30.

4. Коколина В.Ф., Бижанова Д.А. Диагностика и лечение вульвовагинитов // Ж. Педиатрия, 1993№ 6: 57-59.

5. Коколина В.Ф., Зубакова О.В. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций в гинекологии детского и подросткового возраста. Методическое пособие. М. 1998.

6. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков // Ленинград «Медицина». 1988, 126-146.

7. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология // Москва, 2001, 177-253.

8. Серов В.Н. с соавт. Значение генитальных инфекций в формировании распространенных гинекологичесих заболеваний и их современное лечение // Информационное письмо, Москва, 1997.

Источник

• ИНВИТРО
• Библиотека
• Лабораторная диагностика
• Микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазка (Bacterioscopic examination of different smears (vaginal, cervical, urethral, sputum, etc.)

Последнее изменение: май 2021

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер.

Мазок на флору: показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Показания к назначению исследования

Мазок на флору (бактериоскопия) – простой, недорогой, эффективный метод визуального анализа биологического материала под микроскопом, который позволяет получить представление о функциональном состоянии различных органов, оценить наличие или отсутствие воспалительного процесса и степень его выраженности. В лаборатории мазок окрашивают специальными реагентами. Различные микроорганизмы окрашиваются в разные цвета, что позволяет их идентифицировать. Такая процедура называется окрашиванием по Граму. Кроме изучения под микроскопом, собранный биологический материал может быть использован для бактериологического анализа-посева на микрофлору, что поможет максимально точно выявить возбудителей инфекций, их пропорциональное соотношение и даже чувствительность к тем или иным антибиотикам.

Бактерии делятся на грамположительные (Грам (+)) и грамотрицательные (Грам (-)). Хотя есть ряд бактерий, которые не имеют специфической окраски по Граму.

Спектр бактерий меняется в зависимости от локализации в организме (заселения тех или иных слизистых оболочек и органов). Это первичная диагностика, которая позволяет выявить заболевания на ранних стадиях, а также назначить лечение. Метод широко используется врачами разных специальностей при подозрении на инфекционный процесс и при наличии гнойно-воспалительных проявлений заболевания. Кроме того, мазок на флору применяют в рамках диспансерных обследований в гинекологической и акушерской практике.

Существует несколько видов лабораторного исследования мазка на флору.

Гинекологический мазок на микрофлору. Представляет собой общее исследование, которое позволяет проверить состояние слизистой влагалища. Дополнительно диагностируются патологии, которые нередко вызывают болезнетворные микроорганизмы, – кандидоз, вагиноз, цервицит. При выполнении такого бактериоскопического исследования можно диагностировать заболевания, которые передаются половым путем.

Мазок на микрофлору у мужчин (урологический мазок). Микроскопическое исследование позволяет определить состав микрофлоры мочеиспускательного канала (уретры) мужчины, выявить воспаление в уретре (уретрит), а также ряд специфических возбудителей, таких как трихомонады и гонококки.

Показания к анализу гинекологического или урологического мазка являются:

• профилактический осмотр;
• боль в процессе мочеиспускания;
• дискомфорт или боли внизу живота;
• патологические выделения;
• зуд или раздражение половых органов.
• подозрение на бесплодие;
• любое заболевание, передающееся половым путем.

Врач может назначить этот анализ после длительных курсов антибиотиков для предупреждения нарушений бактериального баланса на слизистых оболочках половых органов.

Микроскопию обязательно проводят женщинам во время беременности, чтобы исключить воспалительные процессы и половые инфекции, что необходимо для нормального вынашивания и рождения здорового ребенка.

Мазок на микрофлору не назначается для выявления раковых заболеваний, он не информативен при диагностике таких инфекций, как хламидиоз, ВИЧ, герпес и некоторых заболеваний, передающихся половым путем.

Мазки другой локализации. Показаниями к исследованию являются инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов, легких, глаз (при подозрении на гонококковую инфекцию), кожи, мягких тканей и др. Мазок на микрофлору полости рта – это обязательный анализ при подозрении на дифтерию или коклюш.

Подготовка к процедуре

Проводить исследования и сбор материала следует до начала лечения антибиотиками, антисептиками, противогрибковыми препаратами, если врач не назначил иное.

Следует соблюдать ряд требований перед сдачей гинекологического или урологического мазка:

• минимум за два дня до сдачи исключить половые контакты;
• не принимать ванну за сутки до анализа, ограничиться душем, провести гигиеническую процедуру внешних половых органов без применения моющих средств.
• в день сдачи анализа не выполняют гигиенические процедуры половых органов.
• за 2-3 часа до взятия мазка не рекомендуется мочиться, так как можно смыть из уретры необходимый для исследования материал.

У женщин исследование производят в середине менструального цикла или в дни, когда нет кровянистых выделений; результат будет недостоверным в острой фазе болезни инфекционной природы (поэтому забор мазка проводят после курса терапии); интравагинальное введение любого рода медикаментов следует прекратить по согласованию с лечащим врачом не менее, чем за 2 дня до забора материала.

При взятии мазка из зева на микрофлору строго запрещено принимать пищу и напитки за 2 часа до анализа; не чистить зубы и не полоскать горло; нельзя использовать растворы для полоскания горла или спреи, содержащие противомикробные средства или антибиотики.

За несколько суток до исследования микрофлоры из носа следует исключить местное применение растворов и мазей, содержащих антибиотики.

Более детальные инструкции в каждом отдельном случае предоставляет врач, назначивший исследование.

Срок исполнения

До двух рабочих дней.

Мазок на флору

Биоматериалом для проведения гинекологической бактериоскопии служат отделяемое наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, полости матки.

У мужчин исследуют соскоб из уретры, сперму, секрет предстательной железы (семенную жидкость).

При исследовании других органов материалом для исследования могут служить мазки из носа, зева, уха, исследование мокроты, плевральной жидкости, суставной жидкости, перитонеальной, гной и мазки из ран, отделяемое из уха, глаза и так далее.

Биоматериал наносится на предметные стекла и отправляется в лабораторию.

Что может повлиять на результаты

Проведение системной атибиотикотерапии может значительно повлиять на результат микроскопического исследования и снизить его диагностическую ценность.

На результаты исследования микрофлоры урогенитальной сферы может влиять местное применение антисептиков, антибактериальных, противогрибковых и противозачаточных препаратов.

Довольно часто мазок из зева на микрофлору дает ложный результат. Это связано с тем, что пациент нарушает правила подготовки к исследованию.

Сдать мазок на микрофлору

вы можете в ближайшем медицинском офисе ИНВИТРО. Список офисов, где принимается биоматериал для лабораторного исследования, представлен в разделе «Адреса».

Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Нормальные показатели

При исследовании мазка обращают внимание:

• на наличие и вид эпителиальных клеток, присутствующих в мазке;
• наличие клеточного детрита и слизи;
• количество лейкоцитов, определяемых в поле зрения;
• наличие определенных морфологических типов (морфотипов) бактерий и элементов грибов, их отношение к красителям (при окраске по Граму), а также на их относительное количество.

Типы бактерий, которые встречаются в мазках:

• грамположительные и грамотрицательные кокки, расположенные вне- и внутриклеточно, парами, группами, цепочками;
• грамотрицательные колиформные бактерии;
• лактоморфотипы (тип лактобактерий);
• морфотипы дифтероидов или коринебактерий;
• морфотипы строгих анаэробных бактерий (мобилункус, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды).

Интерпретация микроскопической картины мазков:

• оценивается общее количество материала на стекле.
• оценивается состояние эпителия, присутствие ключевых клеток. Количество эпителиальных клеток не учитывается, т. к. не имеет диагностической значимости (справедливо для гинекологических мазков).

Оценка лейкоцитарной реакции

:

• лейкоциты отсутствуют, единичные в поле зрения;
• до 10 в поле зрения – небольшое количество;
• 10 – 15 в поле зрения – умеренное количество;
• 30 – 50 в поле зрения и более – большое количество;
• умеренное и большое количество оцениваются как этиологически значимые для воспалительной реакции.

Количественная оценка микрофлоры

:

• + или до 10 в поле зрения незначительное/скудное количество;
• ++ или 11 – 100 в поле зрения умеренное количество;
• +++ или 100 – 1000 в поле зрения большое количество/значительное;
• ++++ или более 1000 в поле зрения массивное количество.

Расшифровка показателей

При исследовании гинекологических мазков, нормальной флорой являются грамположительные палочки (лактоморфотипы). При возникновении инфекционного процесса данный тип бактерий, как правило, угнетается и активизируется рост условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Снижение количества лактобактерий является одним из признаков бактериального вагиноза.

Основные параметры результатов исследования

:

• лейкоциты: не более 10 в обычном случае или не более 20 во время беременности. Повышение количества лейкоцитов говорит о присутствии воспалительного процесса;
• эпителий: 5-10, Повышение отслаивающегося эпителия также свидетельствует о воспалительном процессе;
• слизь: умеренное количество. Повышение количества слизи – показатель наличия мочеполовых инфекций;
• гонококки: в норме отсутствуют. Их наличие диагностирует гонорею;
• трихомонады: в норме не выявляются. Присутствие говорит о трихомониазе;
• кандиды: в норме отсутствуют. Их наличие – свидетельство кандидоза (молочницы)

Также в результатах указывают степень чистоты влагалища. Всего их 4, первые 2 вписываются в вариант нормы, а 3-я и 4-я требуют лечения, по окончании которого сдается повторный мазок на флору.

Микрофлора уретры мужчин представлена главным образом эпидермальным стафилококком, некоторыми видами альфа-гемолитических стрептококков (преимущественно зеленящих), коринебактериями. Основной микроорганизм – эпидермальный стафилококк, который продуцирует вещества, подавляющие рост патогенной флоры. Нормальную микрофлору составляют палочки, других микроорганизмов быть не должно. В норме должны присутствовать лейкоциты до 15 единиц в поле зрения. Повышение лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе, выявление дрожжевых грибов – о кандидозе. Гонококки и трихомонады говорят о наличии соответствующей инфекции, передающейся половым путем.

При исследовании мокроты обычно находят грамположительные кокки, морфологически сходные с пневмококками, либо мелкие неодинаковой формы палочки, грамотрицательные кокки.

В мазке из раны чаще всего встречаются грамположительные кокки.

Дополнительное обследование

Бактериоскопическое исследование окрашенного мазка по Граму не является специфичным методом, и для полноценной идентификации возбудителя, а также определения его чувствительности к антибиотикам необходимо проведение бактериального посева.

В урогенитальном мазке у мужчин не определяются вирусы, хламидии, микоплазмы и уреаплазмы, поэтому для диагностики инфекций, вызываемых этими микроорганизмами, используют полимеразно-цепную реакцию или иммуноферментный анализ.

Источники:

1. Энциклопедия клинических лабораторных тестов под ред. Н.У. Тица. – М.: Изд. «Лабинформ». 1997:942.
2. Gobernado M., et al. Bacterial identification methods. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2003;21(2):6-13.
3. Кудрявцева Л. В. И соавт. Бактериальный вагиноз (Пособие для врачей) – М. 2001 – РМАПО. 61 с.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы – 19 лет

Поделитесь этой статьей сейчас

Похожие статьи

Вирус папилломы человека

Определение ДНК вируса папилломы человека: показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Прогестерон

Прогестерон: показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Ангина

Ангина: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Жирные волосы

Жирные волосы: причины появления, при каких заболеваниях возникают, диагностика и способы лечения.

Источник