Карта состояния здоровья и развития ребенка
КАРТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
(данные предварительного обследования)
Общие сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения, возраст на время обследования __________________
3. Место проживания
4. В каких заведениях воспитывался, обучался
5. Кем направлен на обследование
6. Цель обследования, жалобы
7. Краткие сведения о семье ребёнка (ФИО, год рождения, место работы, должность)
Мать
Отец
Основные медицинские заключения
Педиатр (развернутые анамнестические данные из «Истории развития ребенка» и состояние его здоровья)
Беременность (по счету)___Протекание беременности
Роды (по счету) Протекание родов_______
вес длина Держит голову Переворачивается___________
Сидит Ползает _____Стоит________Ходит__________Первые слова _______
Фразовая речь
«Д» учет (диагноз)
Инвалид (Диагноз)
Перенесенные заболевания
на момент обследования: рост_____________вес_________группа здоровья
Соматическийстатус: T˚С______________Чсс _____________Чдд ___________
Жалобы: _____________________________________________________________________
Состояние: удовлетворительное; средней тяжести, тяжёлое по основному заболеванию. Кожные покровы обычной окраски, бледные, чистые, сыпи нет. Дыхание в легких везикулярное, пуэрильное. Хрипы есть/нет. Тоны сердца звучные, ритмичные; шум нет/выслушивается (_____________________________). Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления – б/о; нарушены.
Заключение педиатра: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации: ________________________________________________________________
_____________(подпись специалиста) Специалист______________________Дата_____________
М. П. (Фамилия, имя, отчество)
2. Офтальмолог (детский)
_____________(подпись специалиста) Специалист______________________Дата_____________
М. П. (Фамилия, имя, отчество)
3. Отоларинголог (детский)
_____________(подпись специалиста) Специалист______________________Дата_____________
М. П. (Фамилия, имя, отчество)
Невролог (детский) Неврологический статус:
Сознание: Краниальная иннервация: зрачки D S,
глазные щели D S. Лицо симметричное/асимметричное. Девиация языка нет/есть (вправо, влево). Мышечный тонус D S, обычный, пониженный, повышенный, дистоничен. Сухожильные рефлексы D S, средней живости, пониженные, оживлены, повышенные. Патологические стопные знаки положительные/отрицательные. Симптомы орального автоматизма не вызываются/вызываются. Координация: мелкая моторика рук не нарушена/нарушена. В позе Ромберга устойчив/не устойчив. Походка обычная/нарушена. Функции тазовых органов контролирует/нарушены (энурез дневной, ночной; энкопрез (каломазание)). Когнитивные функции: сохранены/снижены.
Заключение невролога: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации: ________________________________________________________________
_
_____________(подпись специалиста) Специалист______________________Дата_____________
М. П. (Фамилия, имя, отчество)
5. Психиатр (детский) Психиатрический статус, диагноз, рекомендации
_____________(подпись специалиста) Специалист______________________Дата_____________
М. П. (Фамилия, имя, отчество)
6. Медико-генетическая консультация (по необходимости)
_____________(подпись специалиста) Специалист______________________Дата_____________
М. П. (Фамилия, имя, отчество)
7. Другого специалиста _(по необходимости)
_____________(подпись специалиста) Специалист______________________Дата_____________
М. П. (Фамилия, имя, отчество)
Источник
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 8 июня 2010 г. N 430н настоящий приказ дополнен приложением N 7
Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 19 августа 2009 г. N 597н
_______________________________________
(наименование центра здоровья для детей)
_______________________________________
(адрес центра здоровья для детей)
I. Общие сведения
1. Дата заполнения__________________________________________________________________________________
2. Поликлиника по месту жительства (прикрепления)___________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество (если имеется)____________________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________________________________________
5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
6. Адрес____________________________________________________________________________________________
7. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)
8. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования______________
9. Место воспитания (пребывания ребенка): семья, детский дом, детский дом-интернат, социальный
приют, другое место (нужное подчеркнуть)
10. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли, детский сад, ясли-сад, другое
(нужное подчеркнуть)
11. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т.д.); школа-интернат,
школа при воинской части, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое
место обучения (указать)____________________________________________________________________________
12. Не учится (указать причину)_____________________________________________________________________
13. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)
14. Получено согласие на обработку персональных данных: да, нет (нужное подчеркнуть)
15. Дата обращения (комплексное обследование)__________________
16. Категория обращения (указать):
1) обратился самостоятельно;
2) направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением;
3) направлен после дополнительной диспансеризации;
4) направлен после лечения в стационаре;
5) направлен работодателем после прохождения периодического медицинского осмотра;
6) решение о посещении центра здоровья для детей принято родителями (или другим законным
представителем) самостоятельно;
7) направлен медицинскими работниками образовательных учреждений.
II. Общие данные анамнеза
(программно-компьютерный опрос)
1. Наследственные заболевания_______________________________________________________________________
2. Перенесенные заболевания_________________________________________________________________________
3. Хронические заболевания:
3.1. органов дыхания___________________________________________________________________________
3.2. сердечно-сосудистые_______________________________________________________________________
3.3. органов пищеварения_______________________________________________________________________
3.4. почек и мочевыводящих путей_______________________________________________________________
3.5. центральной нервной системы_______________________________________________________________
3.6. эндокринной системы_______________________________________________________________________
3.7. новообразования __________________________________________________________________________
3.8. другие заболевания
4. Перенесенные травмы______________________________________________________________________________
5. Перенесенные операции____________________________________________________________________________
6. Употребление алкоголя:
крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки (нужное подчеркнуть);
случайное, мало, много, часто, не употребляет (нужное подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста____________; по___________штук в день; не курит (нужное указать)
8. Питание:
режим питания: регулярный, нерегулярный (нужное подчеркнуть);
характер питания: преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (нужное
подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (нужное подчеркнуть)
9. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (нужное подчеркнуть)
10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (нужное подчеркнуть)
Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное
плавание, игра в теннис, другое
(указать)______________________________________________________________________________________
Спорт: вид_____________________________________________________________________________________
11. Активность образа жизни:________________________________________________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (нужное подчеркнуть)
12. Цель настоящего обращения:
1) получение информации о здоровом образе жизни;
2) правильное питание;
3) отказ от табакокурения;
4) отказ от приема алкоголя;
5) получение информации о наличии заболеваний;
6 другое (указать)________________________________________________________________________
13. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от
знакомых, другое (указать)__________________________________________________________________________
Дата обследования_________________
III. Результаты обследования
N строки | Наименование обследования | Показатели обследования | Значение показателя | В норме (да/нет) | Результат обследования |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
01 | Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития | Рост | |||
Вес | |||||
Индекс массы тела | |||||
Артериальное давление | |||||
Уровень физического развития | |||||
Мышечная сила | |||||
02 | Экспресс-оценка состояния сердца по электрокардиографии (ЭКГ)-сигналам от конечностей | ||||
03 | Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плечелодыжечного индекса | ||||
04 | Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы – компьютеризированная спирометрия | Жизненная емкость легких | |||
Форсированная жизненная емкость легких | |||||
Объем форсированного выдоха 1 | |||||
Объем форсированного выдоха 1/Жизненная емкость легких | |||||
05 | Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) | % воды | |||
% мышечной ткани | |||||
% жировой ткани | |||||
06 | Экспресс-анализ определения общего холестерина и глюкозы в крови | Холестерин (норма – менее 5,0 ммоль/л) | |||
Глюкоза (норма – менее 6,1 ммоль/л натощак или 7.6 ммоль/л после еды | |||||
07 | Определение токсических веществ в биологических средах организма | ||||
08 | Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина | Содержание СО2 | |||
Содержание карбоксигемоглобина | |||||
09 | Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче | Котинин | |||
10 | Смокелайзер | ||||
11 | Кардиотренажер | ||||
12 | Пульсоксиметрия | Сатурация | |||
Частота пульса | |||||
Регулярность ритма | |||||
13 | Рабочее место гигиениста |
Результаты осмотров врачей
Дата | Врач (Ф.И.О., специальность) | Заключение | Рекомендации |
Дата обследования________________________________
Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических неинфекционных заболеваний
Наименование экспертной системы | Наименование оценки | Показатель оценки | Рекомендации |
Дата обследования_____________________________
IV. Итоговая оценка состояния здоровья
1. Состояние здоровья:
здоров (подчеркнуть)
функциональные отклонения______________________________________________________________________
выявленные симптомы____________________________________________________________________________
факторы риска заболеваний______________________________________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
рекомендации___________________________________________________________________________________
индивидуальный план по здоровому образу жизни__________________________________________________
выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни_____________________________________
3. “Школы здоровья”:
1) школа профилактики артериальной гипертензии;
2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы;
3) школа профилактики бронхиальной астмы;
4) школа профилактики сахарного диабета;
5) прочие школы________________________________________________________________________________
4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры __________________________________________________
5. Направление на дальнейшее обследование:
в ЛПУ__________________________________________________________________________________________
к врачам-специалистам _________________________________________________________________________
________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Источник
Описание. Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов, форма № 026/у-2000.
Дополнительная информация. Карта утверждена Приказом Минздрава РФ от 3 июля 2000 г. N 241 и представляет собой тонкую книжку формата А 4. Из текста приказа следует, что медицинская карта предназначена «для объективного наблюдения за состоянием здоровья детей дошкольного и школьного возраста по результатам обязательных медицинских осмотров в дошкольном возрасте, перед поступлением в школу, а также в период школьного обучения».
В карте – несколько разделов, соответствующих возрасту ребенка на момент проведения медосмотра.
Первый раздел заполняется перед поступлением в детский сад.
Последующие два – пока ребенок находится в садике, третий – перед поступлением в школу.
Четвертый раздел заполняется после первого года обучения в школе, пятый – в возрасте 10 лет (при переходе к предметному обучению), шестой – когда ребенку исполняется 12 лет, и последний – в возрасте 16-17 лет. Также в документ входят сведения о произведенных прививках, реакции Манту, данные анализов крови, мочи и кала. Если ребенок перенес какую-либо инфекцию или у него есть какие-либо хронические заболевания, сведения о них тоже заносятся в карту.
Форма 026/у-2000 – это медицинский документ, который оформляется всем детям при зачислении их в образовательные учреждения или находящимся на воспитании в учреждениях дошкольного, начального общего, основного общего, среднего, общего образования.
Медицинская карта ребенка 026/у, предназначена для полного и объективного наблюдения за фактическим состоянием здоровья детей. В периоды дошкольного, а затем и школьного возраста, по фактическим результатам всех обязательных медицинских обследований в детском саду, перед поступлением в первый класс, а затем и в процессе школьного обучения, в медицинской карте отображаются все лечебные и профилактические мероприятия.
Медицинская карта ребенка (форма 026/у-2000) представляет собой книжку формата А 5, которая состоит из 33-ех страниц и 11-ти разделов, в некоторых из которых есть подпункты, соответствующие возрасту ребенка на тот момент, когда в отношении него проводились лечебно-профилактические мероприятия и медицинские осмотры. Записи о проводимых в отношении ребенка лечебно-профилактических мероприятиях и медицинских осмотрах охватывают весь период от поступления ребенка в детсад и до окончания школы (до 17 лет включительно).
Хотя, наряду с другими данными, обязательной составной частью медицинской карты ребенка является прививочный лист, очень часто прививочный лист оформляется отдельным документом – формой 063/у. Форма 063/у – это прививочная карта ребенка, на основании которой, данные о прививках заносятся в медицинскую карту ребенка или наоборот.
При поступлении ребенка в детский сад или детский дом, медицинский осмотр (диспансеризация), как правило, не проводится, и медицинская карта 026/у заполняется на основании формы 112/у (история развития ребенка). Но если у ребенка есть не все прививки и он не попадает под общий график ревакцинаций, то может потребоваться пройти дополнительные осмотры врачей, сдать некоторые анализы, провести необходимые противоэпидемические мероприятия (дополучить необходимые прививки).
Медицинская карта ребенка (форма 026/у-2000) должна содержать сведения обо всех проведенных прививках (вакцинациях и ревакцинациях) с указанием номеров, серий и дат прививок, данные анализов крови, анализов мочи и кала. В случае если ребенок переболел каким-либо инфекционными заболеваниями (корь, краснуха, ветряная оспа (ветрянка), эпидемический паротит (свинка), скарлатина и др.), или он страдает какими-либо хроническими заболеваниями или психическими расстройствами, то сведения об этом, так же вносятся в медкарту ребенка (форма 026/у-2000).
Сегодня самым эффективным методом профилактики инфекционных заболеваний является вакцинация, и отрицать этот факт нелепо – факты говорят сами за себя: по данным всемирной организации здравоохранения, благодаря вакцинации, в мире ликвидирована натуральная оспа, завершается ликвидация полиомиелита, резко сокращается случаи возникновения многих других инфекционных заболеваний. Однако, несмотря на эти более чем убедительные факты, многие отказываются от прививок, более того – отказываются прививать своих детей, тем самым подвергая их большому риску.
Если у ребенка, в силу различных причин, отсутствуют данные о прививках, т.е. ребенок не вакцинировался, то оформить медицинскую карту ребенка можно и без данных о прививках. Но, чтобы с такой медкартой ребенка зачислили в детский сад или приняли в школу, придется представить администрации воспитательно-образовательного учреждения дополнительные заявления и письма. Согласно нормам действующего законодательства родители вправе отказаться от вакцинации детей.
Медицинская карта по форме ф 26 должна заполняется только медицинскими работниками, врачами или медсестрами поликлиники или образовательного учреждения, где на данный момент находится ребенок. Данные о плановых профилактических осмотрах, в разделе № 6, записываются врачами общей практики, имеющими соответствующую лицензию на осуществление такой медицинской деятельности. Для регистрации причин отсутствия ребенка на занятиях по болезни, медицинская форма 026/у, содержит отдельный раздел, и заполняется он на основании справок о временной нетрудоспособности (форма 095/у). Медкарта ребенка для школы / детского сада является полной медицинской «биографией» фактического состояния здоровья ребенка в дошкольном и школьном возрасте. Она имеет важное научное и практическое значение.
При переводе ребенка из детсада в школу, а так же из школы в другую школу, или из школы в колледж, вместе с его личным делом передается и медицинская карта развития ребенка. Если вы, по каким-либо причинам, не получили бесплатно медицинскую карту ребенка в поликлинике, в которой ребенок обслуживался с рождения, а ее нужно срочно предъявить в образовательное учреждение, то оформить медицинскую карту 026/у можно в любом медицинском амбулаторном учреждении, имеющим лицензию на данный вид деятельности.
На всякий случай, необходимо купить медицинскую карту ребенка формы 026/у-2000 в газетном киоске и явиться с ребенком в любое амбулаторно-поликлиническое учреждение для диспансеризации. При этом вашему ребенку придется сдать ряд анализов, пройти медицинские осмотры определенных врачей-специалистов и предоставить для выписки форму 112/у (история развития ребенка) или прививочный лист.
Медицинская карта ребенка должна содержать следующие данные анализов:
клинический анализ крови
анализ мочи (общий)
анализ кала
анализ на яйца глист
анализ, соскоб на энтеробиоз
Медицинская карта ребенка должна содержать диагнозы и заключения таких врачей, как:
хирург
офтальмолог
отоларинголог
дерматолог
невролог
логопед
стоматолог
психолог
По результатам осмотра всех врачей, врач педиатр вписывает в медицинскую карту полный клинический диагноз. Если на то есть необходимость, пишется рекомендация по дальнейшему оздоровлению, реабилитации и коррекции, обнаруженных нарушений здоровья в условиях образовательного учреждения.
Готовая медицинская карта ребенка 026/у, с пакетом всех документов, подается при поступлении ребенка в детский сад, школу, лицей или колледж, в канцелярию образовательного учреждения. В дальнейшем все записи о состоянии здоровья ребенка должны фиксироваться именно в этой карте медицинскими работниками образовательного учреждения, где числится ребенок. Должна обеспечиваться хорошая сохранность медкарты 026/у и удобочитаемость.
Хотя оформление медицинской карты ребенка формы 026/у-2000 может отнять достаточно много времени, делать это все равно придется, так как медицинская карта ребенка – это обязательный к представлению документ в любые детские воспитательно-образовательные учреждения. Несколько ускорить процесс оформления медицинской карты ребенка, может обращение в коммерческий медицинский центр. Наш медицинский центр удобен для посещения, укомплектован полным штатом детских врачей-специалистов, что позволяет оформить медицинскую карту ребенка формы 026/у-2000 в кратчайшие сроки.
Источник