Кальпротектин у ребенка 2 года

Этот пост возник в ответ на обсуждение предыдущего поста о кальпротектине и целиакии.

Напомню, что фекальный кальпротектин – довольно чувствительный, хотя и неспецифический маркер воспаления слизистых кишечника.

Этот показатель активно используется в практике работы с язвенным колитов и болезнью Крона у взрослых и детей.

Изучается возможность его использования и при другой патологии.

А пригоден ли кальпротектин при аллергической патологии желудочно-кишечного тракта?

Эти состояния особенно распространены у детей первого года жизни и включают в себя множество разнообразных нарушений со стороны пищеварительного тракта как проявление пищевой аллергии.

Пищевая аллергия – целый набор состояний, в основе которых лежит иммунологическая реакция на пищевые белки. Именно иммунологический механизм отличает пищевую аллергию от пищевой непереносимости.

Пищевая аллергия может быть двух основных видов – IgE-опосредованная и не-IgE-опосредованная.

По первому виду намного больше ясности:

– реакция на пищу возникает очень быстро, поэтому сопоставить определенный пищевой белок с приступом колик или рвотой довольно просто

– есть проверенные аллергологические тесты типа Phadiatop Infant ImmunoCAP

По второму виду реакции все намного сложнее:

• реакции на белок появляются не сразу и сложнее установить причинную связь
• в мире нет пока адекватных аллергологических тестов; предлагаемый коммерческими лабораториями тест на IgG антитела к пищевым компонентам никакой доказательной базы не имеет и является разводом на деньги.
• знаний у практикующих врачей о таком типе реакций пока мало
• заболевания чаще проявляются у детей первого года жизни и могут иметь неспецифические проявления; например, если младенец постоянно кричит, у него же не спросишь – живот у тебя болит и что-то другое мешает жить…

Тем не менее в последние десятилетия интерес к не-IgE пищевой аллергии и ее проявлениям со стороны пищеварительного тракта растет, информация собирается и даже появляются устойчивые термины.

На данный момент обычно выделяются три основных формы :

• энтероколитический синдром на белок пищи – food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES)
• энтеропатия на белок пищи – food protein-induced enteropathy (FPE)
• аллергический проктоколит на белок пищи – food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP)

Показано, какие зоны пищеварительного тракта поражаются

Описание этих состояний требует отдельного большого поста, хотя про аллергический проктоколит я уже писал.

Иногда сложно разделить эти три состояния и часто практикующие врачи используют зонтичный термин “гастроинтестинальная пищевая аллергия”.

Все эти состояния проявляются воспалением в кишечнике. Логичным кажется взять и попробовать использовать кальпротектин для дифференциального диагноза и мониторинга не-IgE- патологий, если другие более привычные тесты не помогают.

А что говорят по этому поводу исследования?

Давайте сначала определимся с нормальным уровнем кальпротектина у малышей.

Напомню, что общепринятая норма для взрослых – до 50.

Китайское исследование 2015 года – обследовали 288 здоровых детей в возрасте до 18 месяцев.

Что получилось?

У детей младше 4 лет и особенно детей первого года жизни норма значительно выше.

Особенно высокий кальпротектин у здоровых детей первых 6 месяцев, далее он постепенно снижается, но все равно выше, чем у взрослых и детей старше 4 лет.

У детей после 4 лет – норма до 50 (как у взрослых).

Как эти цифры объясняют ученые?

Напомню, что источником кальпротектина являются такие клетки-защитники как нейтрофилы и макрофаги.

После рождения происходит очень активное заселение этими клетками слизистой желудочно кишечного тракта.

Кишечник – длинный орган с относительно большой площадью слизистых, которым нужны клетки-защитники.

Стимулом для насыщения слизистых нейтрофилами и макрофагами является постоянный контакт с формирующейся кишечной микрофлорой.

Также напомню, что у младенцев слизистая обладает даже в норме более высокой проницаемостью. Это усиливает контакт нашей иммунной системы с кишечными микробами и антигенами из пищи.

Скопившиеся в слизистых кишечника нейтрофилы и макрофаги активно выделяют кальпротектин, который не только подавляет чрезмерную активность микроорганизмов кишечника, но и регулирует иммунную защиту.

Таким образом, высокий кальпротектин отражает большую напряженность иммунной защиты в кишечнике у малышей.

Дети на грудном вскармливании имели более высокий уровень кальпротектина, возможно, за счет большого количества иммуномодулирующих веществ в грудном молоке.

Конечно, очень высокий кальпротектин может у малышей говорить и о развитии опасных поражений кишечника типа язвенно-некротического энтероколита. Пока ученые пытаются установить, с какого значения кальпротектина уже можно предполагать эти заболевания.

В данном исследовании у детей до 6 месяцев средний уровень кальпротектина получился 282 μg/g с большим разбросом.

Почему такой разброс у здоровых младенцев можно только предполагать…

Генетика? Факторы внешней среды? Что-то еще?

Исследователи говорят о «day-to-day variations», то есть колебаниях уровня кальпротектина у одного и того же ребенка на протяжении условно одной недели.

Это исследование не единственное.

Есть и другие исследования, которые подтверждают, что нормальный уровень кальпротектина у детей первых лет жизни значительно выше, чем у взрослых, хотя конкретные цифры могут отличаться.

Этот факт отражен и в документах коммерческих лабораторий.

Вот референсные значения с сайта Инвитро (единицы измерения: мкг/г.)

До 1 года – <500 мкг/г;

1-4 года < 150 мкг/г;

4-65 лет < 50 мкг/г;

Старше 65 лет < 100 мкг/г

Рассмотрим большой обзор, касающийся именно аллергии на белок коровьего молока (БКМ).

Current us of fecal calprotectin as a diagnostic or monitoring biomarker for cow’s milk protein allergy in children: a scoping review

Оценивались результаты 13 исследований, в которые было включено суммарно 1238 детей от младенцев до подростков.

У большей части детей были проявления аллергии именно со стороны желудочно-кишечного тракта, чаще всего кровь в стуле.

По некоторым исследованиям у младенцев с аллергией на БКМ были выше уровни кальпротектина, особенно при не-IgE-формах.

Показано снижение кальпротектина на фоне элиминационной диеты – также в некоторых исследованиях.

Но в целом явных отличий в уровнях кальпротектина до и после пробной диеты у детей с аллергией на БКМ и здоровых не выявлено.

Выводы:

Определение кальпротектина в кале не является надежным инструментом для диагностики гастроинтестинальной аллергии, потому что:

Этот тип аллергии распространен именно у детей первых лет жизни, у которых кальпротектин и в норме очень высокий.

Индивидуальные колебания кальпротектина у детей первых лет жизни сами по себе велики, что делает определение кальпротектина неудобным даже для мониторинга эффекта от пробной диеты. По поводу последнего пункта желательно собрать побольше данных.

Статья для тех, кто хочет углубить свои знания по не-IgE аллергической патологии в желудочно-кишечном тракте:

Non-IgE-ted Gastrointestinal Food Allergies in Children: An Up

1,513 просмотров всего, 11 просмотров сегодня

Источник

Многие пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) знакомы с таким анализом как фекальный кальпротектин. Известен этот анализ и врачам различных специальностей. Зачем же тогда нужна эта статья? Нужна, я бы даже сказал необходима!

Широкое распространение метода по оценке уровня фекального кальпротектина в последние годы привело к зарождению разнообразных мифов вокруг этого анализа. «Повышен уровень кальпротектина в кале? Это у Вас болезнь Крона или язвенный колит». Или вот такой вариант: «Кальпротектин выше нормы в 3 (!) раза, это какое же сильное воспаление в кишечнике у Вас! Срочно бегите к гастроэнтерологу!».

И приходят пациенты к гастроэнтерологу, встревоженные и напуганные высокими цифрами в анализе и уже озвученным (пусть и под вопросом) диагнозом. И приходится гастроэнтерологу разъяснять значения этого исследования с азов.

Вот, пожалуй, с азов и начнем.

1. Что такое кальпротектин?

Кальпротектин, это кальций- и цинк-связывающий белок, относящийся к семейству белков S-100. То есть к слову «кал» название белка отношения не имеет. Этот белок сосредоточен преимущественно в цитоплазме нейтрофилов, и (в меньшей степени) в моноцитах и макрофагах, которые могут быть обнаружены в любых органах человека, но в основном сосредоточены в крови, спинномозговой жидкости, фекалиях, слюне или синовиальной жидкости.

Кальпротектин участвует в различных процессах организма человека, включая дифференцировку клеток, процессы воспаления, иммунные реакции, апоптоз и т.д. В воспалительных процессах кальпротектин играет важную роль, и считается белком острой фазы воспаления.

2. Как и зачем определяется фекальный кальпротектин?

Как мы уже говорили, кальпротектин может содержаться в кале (в этом случае он носит название фекальный кальпротектин, ФК), и этот факт широко используется в гастроэнтерологии для диагностики некоторых болезней ЖКТ. Еще раз напомню, что кальпротектин ― воспалительный белок. Некоторые патологические состояния (инфекция или воспаление слизистой оболочки кишечника другого происхождения) приводят к увеличению проницаемости слизистой оболочки и перемещению иммунных клеток (нейтрофилов, макрофагов) в очаг воспаления. Они также вызывают выход кальпротектина из цитоплазмы нейтрофилов. Все это приводит к тому, что количество кальпротектина в кале значительно повышается.

ФК устойчив к расщеплению ферментами желудочно-кишечного тракта, а также к бактериальной деградации. Его равномерное распределение в стуле и стабильность в кале (в течение 3 дней при комнатной температуре, 5-7 дней при 4С0 и длительно при -20 С0) позволяет транспортировать образцы кала в лабораторию для анализа хоть в другую страну. Концентрация кальпротектина в кале определяется несколькими лабораторными методами, например иммуноферментным анализом (ИФА). Этот простой, неинвазивный и более дешевый (по сравнению с колоноскопией) количественный тест является наиболее широко используемым маркером для выявления и отслеживания воспалительной активности в кишечнике.

3. Когда фекальный кальпротектин повышается?

Итак, мы уже разобрали, что ФК используется как маркер кишечного воспаления. Очень важно понимать, какие состояния могут привести к его повышению, и всегда ли это болезнь.

Начнем с того, что, кальпротектин может выявляться в кале и у абсолютно здоровых лиц. Клетки, содержащие кальпротектин в своей цитоплазме, закономерно отмирают, и небольшое количество этого белка попадает в кал. В таких случаях ФК находится в пределах референсных значений (так называют лабораторные нормы). Если же значения этого показателя превышают норму, то это требует дополнительной оценки.

Так, ФК может быть повышен при острой бактериальной (реже вирусной) кишечной инфекции. Иногда он выше нормы при целиакии, остром аппендиците, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов протонной помпы. Незначительное повышение может наблюдаться даже при эрозивно-язвенном поражении желудка и пищевода.

Наконец, существует еще одна группа болезней, ради которых ФК и был внедрен в клиническую практику: воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). К ВЗК относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Дело было примерно так: требовалось найти достоверный маркер, который позволил бы врачу быстро и с высокой точностью отличить воспалительный процесс в кишке от невоспалительного. Почему это актуально?

Например, потому, что синдром раздраженного кишечника (СРК) своими клиническими проявлениями (боль в животе и нарушения стула) очень похож на БК. При этом СРК страдает каждый 15 человек из 100 жителей Земли, а БК встречается намного реже. Как различить эти заболевания на первом этапе диагностики? Всем делать колоноскопию? Денег не напасешься: стоимость одной колоноскопии с анестезией и биопсией в Европе достигает 1500 евро.

В ходе исследований выяснилось, что при значениях ФК ниже 50 мкг/г вероятность наличия активного ВЗК составляет менее 1%. В клинической практике я вижу примерно те же цифры ― редкий пациент с обострением ЯК или БК имеет нормальный уровень ФК. То есть, если значения кальпротектина в норме, нет симптомов тревоги (лихорадка, кровь в стуле и т.д.), вероятнее всего симптомы пациента не обусловлены ВЗК.

А какие же значения позволят с наибольшей достоверностью отличить ВЗК от функциональных заболеваний кишечника? Тут начинаются сложности. За последние десять лет проведено много исследований, целью которых было определение пограничных значений ФК, выше которых вероятен диагноз ВЗК. Значения варьируют от 150 до 250 мкг/г, однако большинство экспертных сообществ остановились на цифрах >150 мкг/г. В этом случае следует подумать о значимом воспалении в кишечнике (при наличии симптомов) и обсудить колоноскопию.

Всегда ли мы найдем в кишечнике ВЗК даже при значениях ФК более 150 мкг/г? Нет, конечно! Во-первых, никто не исключает ошибку метода. Во-вторых, повышение этого показателя могут вызывать описанные выше заболевания и прием лекарственных препаратов. В-третьих, высокие значения ФК могут наблюдаться и при других болезнях, вызывающих кишечное воспаление – дивертикулит, болезнь Бехчета, поражение кишки в рамках васкулитов и т.д.

При установленном диагнозе ВЗК кальпротектин в кале хорошо подходит для оценки заживления слизистой кишки и достижения эндоскопической ремиссии. Более того, повышение уровня ФК наблюдается перед обострением болезни или при послеоперационном рецидиве, и может помочь принять решение о своевременной коррекции терапии.

Наконец, хочется обсудить еще один вопрос: связан ли высокий уровень кальпротектина с выраженностью воспаления в кишке? И да, и нет. С одной стороны, имеются исследования, которые свидетельствуют, что значения фекального кальпротектина более 250 мкг/г чаще ассоциированы с выявлением больших язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки при БК и ЯК. Однако при этом нет информации, что 1000 мкг/г это намного более выраженное воспаление, чем 250-300 мкг/г. На практике приходится часто сталкиваться со значениями ФК более 1000 мкг/г, при которых в кишке не всегда находят даже язвы.

В качестве резюме мои рекомендации по оценке уровня ФК:

1. Значения ФК могут несколько превышать норму в 50 мкг/г и у здоровых лиц. Требуется повторная оценка показателя.
2. Небольшое превышение ФК по сравнению с нормой может быть вызвано приемом некоторых лекарственных препаратов.
3. Высокие значения ФК не помогают поставить определенный диагноз, а лишь позволяют расширить план обследования пациента. Повышенный ФК не равно болезни Крона или язвенному колиту!
4. Интерпретация результатов анализа кала на ФК должна быть проведена вместе с данными других обследований с учетом симптомов пациента.
5. ФК надежный маркер для оценки заживления кишки на фоне лечения у лиц с установленным диагнозом ВЗК.

Источник