Эпикриз развития ребенка по возрастам
Юля М., родилась от второй беременности, первых срочных родов с массой тела 2450 г. и длиной 50 см. Беременность протекала на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности. В роддоме выставлена группа риска по реализации внутриутробной инфекции. Отмечались явления гнойного конъюнктивита, лечение в амбулаторных условиях. Генеалогический и социальный анамнез без особенностей. Ребенок находится только на естественном вскармливании, лактация у матери хорошая. Вакцинация проводится по возрасту.
Оценка физического развития:
Рост – 65 см. (4 центильный интервал)
Масса тела – 7600 г. (4 центильный интервал)
Окружность груди – 44,6 см. (4 центильный интервал)
Окружность головы – 43 см. (4 центильный интервал)
Зубная формула 2/0
Заключение. Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип.
Качественно–количественная оценка психомоторного развития:
1. Зрительные ориентировочные реакции: видит не только крупные, но и мелкие игрушки. (Аз – 6 мес.)
2. Слуховые ориентировочные реакции: по разному реагирует на свое и чужое имя. (Ас – 6 мес.)
3. Эмоции и социальное поведение: дружелюбен. Эмоциональные реакции на игрушки. (Э – 6 мес.)
4. Движения руки и действия с предметами: свободно берет погремушку, перекладывает из одной руки в другую. (Др – 6 мес.)
5. Движения общие: садится при подтягивании за руки, сидит с минимальной поддержкой, переворачивается на живот, начинает ползать. (До – 6 мес.)
6. Понимание речи: показывает свои части тела. (Рп – 6 мес.)
7. Активная речь: произносит отдельные слоги, выговаривает более 2 звуков.
(Ра – 6 мес.)
26 8. Навыки и умения: хорошо ест с ложки, снимает пищу с ложки, пьет из чашки. (Н – 6 мес.)
Заключение. Психомоторное развитие соответствует возрасту.
Оценка адекватности питания.
Расчет питания ребенка по фактически съеденной пище.
Масса тела долженствующая – 2450 г. + 4800 г. = 7250 г.
Масса тела фактическая – 7600 г. (4 центильный интервал).
Со слов матери ребенок получает только грудное молоко 5 раз в день.
Ребенок осмотрен следующими специалистами:
Невролог – гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, восстановительный период.
Офтальмолог – здоров.
Травматолог- ортопед – здоров.
Детский хирург – здоров.
Педиатр – здоров.
В ОАК отмечается анемия средней тяжести (Hb 87 г/л).
Объективные данные: общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Настроение спокойное. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности. Видимые слизистые бледнорозовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Тургор тканей удовлетворительный. Дыхание через нос не затруднено, аускультативно проводится по всем отделам легких, везикулярное, частота дыхания 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 130 в минуту. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, эластичная, мягкая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая. Стул регулярный, оформленный.
Диагноз основной. Дефицитная анемия средней тяжести.
Диагноз сопутствующий. Гипоксически- ишемическое поражение ЦНС, восстановительный период.
Группа здоровья – Д(II).
27
Рекомендации на следующий эпикризный срок.
1. Режим дня № 3 (от 6 до 9 месяцев);
2. Гимнастический комплекс упражнений и массажа № 4 (от 6 до 10 мес.);
3. Закаливание: проветривание комнаты 4-5 раз в день; прогулки на свежем воздухе: зимой при температуре до – 12 градусов, в теплое время года ежедневно по 2-3 раза в день между кормлениями; воздушные ванны.
4. Ввести в рацион питания овощное пюре довести до 200,0 г., растительное масло 1-2 мл. и мясное пюре до 50,0.
5. Научить ребенка повторять за взрослым слоги, которые есть и которых нет в его лепете, учить стоять и ходить с поддержкой.
6. Препарат гидроксил-полимальтозный комплекс трехвалентного железа в дозе 5 мг/кг под контролем ОАК 1 раз в 2 недели до нормализации Hb до 110 г/л. В дальнейшем уменьшаем дозу сначала на 1/3, затем на ½ и продолжаем прием препарата еще 1-2 мес. Диспансеризация в течение 6-12 мес.
Примерный образец этапного эпикриза на ребенка 9 месяцев
Мальчик родился доношенным от первой беременности с массой тела
3460 г. и длиной 54 см. Беременность протекала с признаками гипоксии плода на фоне хронического пиелонефрита. После выписки из роддома новорожденного ребенка рекомендовано наблюдать в группе риска по развитию патологии
ЦНС. Генеалогический анамнез и социальный анамнез не отягощен. Ребенок находится на естественном вскармливании, лактация у матери хорошая, прикормы вводились с 6 месяцев. В настоящее время (январь) проводится неспецифическая и специфическая профилактика рахита под контролем результатов пробы Сулковича. Вакцинация проводится согласно календарю профилактических прививок, поствакцинальных реакций не наблюдалось. В 7 месячном возрасте болел ОРВИ средней степени тяжести.
Оценка физического развития:
Рост – 73 см. (5 центильный интервал)
Масса тела – 9200 г. (4 центильный интервал)
28
Окружность груди – 47 см. (4 центильный интервал)
Окружность головы – 46,5 см. (5 центильный интервал)
Зубная формула 2/2
Заключение. Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип.
Качественно–количественная оценка психомоторного развития:
– Зрительные ориентировочные реакции: с 5 месяцев отличает близких людей от чужих по внешнему виду. (Аз – 9 мес.)
– Слуховые ориентировочные реакции: осуществляет плясовые движения под музыку. (Ас – 9 мес.)
– Эмоции и социальное поведение: дружелюбен. Подражает действиям другого ребенка, хорошо с ним играет. (Э, Сп – 9 мес.)
– Движения руки и действия с предметами: самостоятельно и по просьбе взрослого выполняет разученные манипуляции с игрушками. (Др – 9 мес.)
– Движения общие: всходит на невысокую поверхность или на горку, держась за перила, и сходит с нее. (До – 9 мес.)
– Понимание речи: на вопрос «где ?» находит предмет, находящийся постоянно только в определенном месте. По просьбе взрослого выполняет простые действия « ладушки». (Рп – 8 мес.)
– Активная речь: подолгу лепечет, повторно произносит одни и те же слоги. (Ра
– 7 мес.)
– Навыки и умения: хорошо пьет из чашки. Формируется навык опрятности. (Н
– 9 мес.)
Заключение. Психомоторное развитие соответствует 3 группе, 1 степени.
Оценка адекватности питания.
Расчет питания ребенка по фактически съеденной пище.
Масса тела долженствующая – 3460 г. + 5950 г. =9410 г.
Масса тела фактическая – 9200 г.
Суточный объем пищи составляет – 1000 мл.
Разовый объем пищи составляет – 200 мл.
29
С учетом показателей физического развития расчет питания выполняется на фактическую массу тела.
Режим кормления и примерное меню ребенка со слов матери.
6.00 час. Грудное молоко – 200,0 мл.
10.00 час. Молочная гречневая каша 10% – 150,0 г. + фруктовый сок (яблочный)
30,0 мл + яичный желток 1/2 14.00 час. Овощное пюре 100,0 г. + мясное пюре 60,0 г. + хлеб пшеничный 10,0 г. + фруктовый сок (яблочный) 30,0 мл.
18.00 час. Фруктовое пюре 90,0 г. + творог 50,0 г. + печенье 10,0 г. + кефир 50,0 мл.
22.00 час. Грудное молоко – 200,0 мл.
Расчет основных пищевых ингредиентов
Наименование
продуктов и блюд
Количество в
сутки (мл, г)
Белки (г)
Жиры (г)
Углеводы
(г)
Грудное молоко
Кефир
Творог
400,0 50,0 50,0 6,0 1,4 6,0 15,6 1,6 4,3 30,0 2,1 1,7
Хлеб пшеничный
Печенье
10,0 10,0 0,71 0,8 0,1 1,2 4,64 7,0
Молочная гречневая каша 10%
150,0 5,1 7,35 24,75
Фруктовое пюре
Фруктовый сок
90,0 60,0 0,54 0,36 0,09 11,0 7,08
Овощное пюре
100 2,2 4,1 14,4
Мясное пюре
60,0 8,64 9,6 4,8
Желток
1/2 1,1 2,2 0,05
Итого
980,0 32,85 46,14 107,52
Получает на 1 кг массы тела
3,5 5,0 11,7
Физиологическая потребность
2.9 5.5 13
Дефицит
– 0,5 (9,0%)
– 1,3 (10,0%)
Избыток
+ 0,6 (20%)
Заключение. Питание ребенка не сбалансировано по основным пищевым ингредиентам. Отмечается усиление белковой нагрузки и недостаточное поступление жиров и углеводов.
30
По регламенту диспансерного динамического наблюдения ребенок осмотрен следующими специалистами:
Невролог – гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, восстановительный период.
Офтальмолог – здоров.
Травматолог-ортопед – здоров.
Детский хирург – здоров.
Педиатр – здоров.
Показатели инструментально-лабораторных методов исследования находятся в рамках допустимых возрастных значений.
Объективные данные. Общее состояние ребенка хорошее. Сознание ясное, положение активное. Настроение спокойное. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности. Видимые слизистые розовые, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Тургор тканей удовлетворительный. Дыхание через нос не затруднено, аускультативно проводится по всем отделам легких, частота дыхания 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 130 в минуту. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из – под края реберной дуги на 1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.
Диагноз основной. Гипоксически – ишемическое поражение ЦНС. Восстановительный период.
Группа здоровья – Д (II).
Рекомендации на следующий эпикризный срок.
1. Режим дня № 4 (от 9 до 12 месяцев);
2. Гимнастический комплекс упражнений и массажа № 4 (от 6 до 10 мес.);
3. Закаливание. Режим начальный. Стандартная оптимальная методика;
4. Продолжить специфическую профилактику рахита витамином Д 3 (водный раствор) по 500 МЕ (1 капля) в сутки; проба Сулковича через 1 месяц.
5. Ввести в рацион питания рыбное пюре до 40,0 г. два раза в неделю, сливочное и растительное масло по 6,0 г.; объем овощного пюре довести до 200,0 г.,
31 фруктового сока – до 90,0 мл., кефира – до 200 мл. Каши варить на воде.
6. Научить ребенка громко, четко, повторно произносить различные слоги; подражая взрослому, повторять за ним слоги, которые есть и которых нет в его лепете.
7. Консультация психоневролога и логопеда.
Примерный образец этапного эпикриза на ребенка 12 месяцев
Ребенок М. Дата рождения 2.05.2012 г. Жалоб нет.
Генеалогический анамнез не отягощен. Социальный анамнез без особенностей. Биологический анамнез: сумма баллов по перинатальному риску 18 баллов. Риск реализовался в виде поражения ЦНС на 1-м месяце: Перинатальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. С рождения на грудном вскармливании, прикормы вводились с 6 месяцев. Проводилась профилактика рахита. Получал лечение у невролога по поводу: ПЗП. Вакцинация начата с 5 мес., поствакцинальных реакций не наблюдалось. В 9 месяцев перенес ОРВИ средней степени тяжести. Физическое, психомоторное развитие по возрасту.
Физиологические отправления не нарушены.
Оценка физического развития:
Длина тела – 76 см. (5 центильный интервал)
Масса тела – 9800 г. (4 центильный интервал)
Окружность груди – 51,3 см. (5 центильный интервал)
Окружность головы – 47,5 см .(4 центильный интервал)
Зубная формула 4/4
Заключение: физическое развитие гармоничное, мезосоматотип.
Резистентность организма: одно заболевание ОРВИ за 12 месяцев, Jоз – хорошая.
Качественно–количественная оценка психомоторного развития:
1. Зрительные ориентировочные реакции. С 5 месяцев отличает близких людей от чужих по внешнему виду. Различает контрастные формы предметов
(подбор по образцу) (Аз – 12 мес.).
2. Слуховые ориентировочные реакции. Осуществляет плясовые движения
32 под музыку с 9 месяцев. Различает характер музыки. (Ас – 12 мес.).
3. Эмоции и социальное поведение. Дружелюбен. Подражает действиям другого ребенка, хорошо с ним играет, радуется приходу детей, выделяет их из группы. Делится игрушками. Ищет спрятанную игрушку (Э, Сп. – 12 мес.).
4. Движения руками и действия с предметами. Выполняет самостоятельно разученные действия с игрушками: катает, водит, кормит. Переносит действия, разученные с одним предметом на другой. (Д.р. – 12 мес.).
5. Движения общие. Поднимается на невысокую поверхность или на горку, держась за перила, и сходит с нее. Ходит самостоятельно без опоры (Д.о. – 12 мес.).
6. Подготовительные этапы развития речи: а) понимание речи – понимает названия некоторых предметов без показа, имена детей, взрослых, выполняет отдельные поручения (принеси, положи на место). Понимает слово «нельзя» – прекращает действие (Рп – 12мес.); б) активная речь – подражает взрослому, произносит новые слова. Произносит 8-10 простых (легких) слов. (Ра – 12 мес.).
7. Навыки и умения. Самостоятельно пьет из чашки (берет её руками и пьет).
Формируется навык опрятности. (Н – 12 мес.).
Заключение. Психомоторное развитие соответствует возрасту.
Оценка адекватности питания:
Расчет питания ребенку 12 мес. по фактически съеденной пище.
Масса тела долженствующая – 3560 г. + 7120 г. =10680 г.
Масса тела фактическая – 10500 г.
Суточный объем пищи составляет – 1000 мл.
Разовый объем пищи составляет – 200 мл.
С учетом показателей массы тела – расчет питания выполняется на фактическую массу тела.
Режим кормления и примерное меню ребенка со слов матери.
6.00 час. Грудное молоко – 200,0 мл.
10.00 час. Молочная гречневая каша 10% – 150,0 г. + фруктовый сок (яблочный)
50,0 мл. + яичный желток 1/2 14.00 час. Овощное пюре 130,0 г. + мясное пюре 40,0 г. + хлеб пшеничный 10,0
33 г. + фруктовый сок (яблочный) 50,0 мл.
18.00 час. Фруктовое пюре 100,0 г. + творог 50,0 г. + печенье 10,0 г. + кефир
50,0 мл.
22.00 час. Грудное молоко – 200,0 мл.
Расчет основных пищевых ингредиентов
Наименование
продуктов и блюд
Количество
(мл., г.) в сутки
Белки ( г )
Жиры ( г )
Углеводы
( г )
Грудное молоко
Кефир
Творог
400,0 50,0 50,0 5,6 1,4 6,0 14,0 1,8 4,3 30,0 2,2 1,7
Хлеб пшеничный
Печенье
10,0 10,0 0,71 0,9 0,1 3,0 4,64 7,0
Молочная гречневая каша 10%
150,0 5,6 8,9 24,5
Фруктовое пюре
Фруктовый сок
100,0 100,0 0,4 0,6 0,1 11,6 11.8
Овощное пюре
130 1,95 3,9 18.4
Мясное пюре
40,0 8,4 6,2 5,6
Желток
1/2 1,1 2,2 0,05
Итого
1010 31,56 46,14 117,49
Получает на 1 кг массы тела
3,0 4,2 11,7
Физиологическая потребность
2,9 5.5 13
Дефицит на кг/общий дефицит
-0,1/1,0
– 1,3/13,0
– 1,3/13,0
Заключение. Ребенок недополучает белки, жиры, углеводы, а, значит и калории. Рекомендовано провести коррекцию белка – увеличением количества мясных продуктов до 70 гр.; коррекцию дефицита жиров – добавлением растительного масла в овощное пюре 3-5гр. И в каши – сливочного масла в количестве 3-5гр. Коррекцию же углеводов – увеличением количества потребления фруктов.
По регламенту диспансерного динамического наблюдения ребенок в возрасте 12 месяцев осмотрен следующими специалистами:
Педиатр – здоров.
Невролог – здоров.
34
Офтальмолог – здоров.
Травматолог-ортопед – здоров.
Детский хирург – здоров.
Оториноларинголог – здоров.
Показатели инструментально-лабораторных методов исследования находятся в рамках допустимых возрастных значений.
Объективные данные. Общее состояние ребенка хорошее. Сознание ясное, положение активное. Контактен, играет, смеется, Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности. Видимые слизистые розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Тургор тканей удовлетворительный. Дыхание через нос не затруднено, аускультативно проводится по всем отделам легких, частота дыхания 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 130 в минуту. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – пальпируется край. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.
Диагноз основной: здоров.
Группа здоровья – Д (I).
Рекомендации на эпикризный срок от 1года до 1 года 3 месяцев.
1. Режим дня по возрасту: максимальное бодрствование – 3,5 – 4 часа, дневной сон – 2 раза по 2,5 – 2,0 – 1,5 – 1,0 часа, общая длительность периодов сна в течение суток – 14,0 – 13,5 часов (от 1 до 1,5 лет).
2. Возрастной комплекс физических упражнений – комплекс № 6.
3. Кратность кормления 5 раз. Калорийность пищевого рациона желательно распределить следующим образом: завтрак – 20 % , 2 завтрак – 10 % , обед –
30 – 35 %, полдник – 15 – 20 %, ужин – 20 %. Ввести в рацион питания рыбное пюре до 70,0 г. два раза в неделю, сливочное и растительное масло по
5,0 г.; объем овощного пюре довести до 200,0 г., фруктового сока – до 150,0 мл., кефира – до 200 мл.
4. Психомоторное развитие: пользуется простыми словами, увеличивает запас понимаемых слов. Различает предметы по величине. Самостоятельно ест гу-
35 стую пищу ложкой. Ходит длительно, может пройти 5-10 метров, меняет положение (приседает, наклоняется).
2.4.2. Диспансерные эпикризы на детей различных групп здоровья
Диспансерное наблюдение детей представляет собой динамическое наблюдение за ребенком, за состоянием его здоровья в целях своевременного выявления заболеваний, предупреждения их осложнений и обострений, проведения профилактики и осуществления медицинской реабилитации.
Диспансерное наблюдение осуществляется в медицинских организациях, где несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь.
Врач педиатр отмечает следующее:
1) с какого времени ребенок состоит на «Д» учете, с каким диагнозом
(где и кем установлено);
2) были ли обострения в течение года, чем проявлялись;
3) условия лечения при обострении, применяемые методы терапии (стационар, дневной стационар, на дому);
4) проводилось по плану противорецидивная терапия, если нет, то указать причину. Эффективность проводимого лечения;
5) динамика клинико-лабораторных показателей (данные обследования, лабораторные, осмотр специалистов);
6) эффективность диспансеризации;
7) данные объективного обследования на момент осмотра.
Дает заключение:
1) диагноз;
2) группа здоровья
3) рекомендации;
4) план диспансерного наблюдения.
1 2 3 4 5 6
перейти в каталог файлов
Источник
План
1. Паспортная часть
2. Особенности генеологического, биологического и социального анамнезов.
3. Группа риска, факторы, направленность.
4. Реализация групп риска.
5. Вскармливание.
6. Физическое и нервно-психическое развитие.
7. Фоновые состояния: рахит.
8. Профилактические прививки.
9. Иные сведения:
— заболеваемость
— анализы, наблюдения
— закаливание
10. Срок предполагаемого поступления в ДДУ.
11. Заключение.
1. Паспортная часть
Ребенок: Вицин Артем Янович родился 14 января 1999 года,
Проживает по адресу: г. Ярославль, Тутаевское шоссе 87/2/50
Родители ребенка:
Мать -Вицина Анастасия Юрьевна, 19 лет, образование средне-техническое, не
работает.
Отец -Вицин Ян Александрович, 25 лет, образование высшее, частный
предприниматель.
Брак зарегистрирован.
2. Особенности генеологического, биологического и социального анамнезов
2.1 Акушерский анамнез
Ребенок родился от I беременности, I родов. Данная беременность
протекала без особенностей, но при сроке 38 недель женщина перенесла ОРВИ.
На учет в женскую консультацию женщина встала своевременно, акушером-
гинекологом наблюдалась регулярно. Диету и режим дня беременная соблюдала.
Гигиенические советы выполняла правильно, проводилась антенатальная
профилактика рахита («Гендевит»). Роды в срок 40-41 неделя , в родильном
отделении больницы им. Семашко, путем кесарева сечения вследствие
начавшейся гипоксии плода. В родах отмечалось однократное нетугое обвитие
пуповины вокруг шеи. Родился живой доношенный мальчик, закричал сразу, по
шкале Апгар оценка 68 баллов. К груди приложен на вторые сутки. Масса при
рождении 3420 г, длина тела 54 см, окружность головы 35 см, окружность
грудной клетки 36 см. Зрительный и слуховой анализаторы соответствуют
новорожденному. Большой родничок 2,5х2,5 см. Остаток пуповины отпал на 8
сутки. На четвертые сутки появились явления физиологической желтухи.
Физиологическая убыль массы тела составила 250 г. Восстановление массы тела
как при рождении на 8 день. В ранний неонатальный период явления
двустороннего конъюктивита, пролечен. На четвертый день жизни в родильном
доме привит БЦЖ. Выписан из родильного отделения на 12 сутки , в
удовлетворительном состоянии с диагнозом: здоров. Группа здоровья II Б,
риск перинатальной патологии ЦНС и реализации внутриутробного
инфицирования.
2.2 Генеалогический анамнез
1
2
1 — Гипертоническая болезнь; 2 — Остеохондроз.
Индекс отягощенности 2.5 (низкий)
2.3 Социальный анамнез
Семья состоит из четырех человек, проживающих в комнате малосемейной
квартиры. Санитарно-бытовые условия семьи удовлетворительные, материальная
обеспеченность достаточная. Привычных интоксикаций (злоупотребление
алкоголем, курение) у членов семьи нет. Отношения в семье доброжелательные.
Ребенок желанный. Помощь в уходе за ребенком оказывает отец ребенка.
Социальный анамнез низко отягощен
3. Группа риска, факторы, направленность.
Мальчик относится к следующим группам риска:
I-ая группа (риск развития патологии ЦНС травматическо-гипоксического
генеза)
Факторы риска: оперативные роды (Кесарево сечение, вследствие начавшейся
гипоксии плода), нетугое обвитие пуповиной.
Направленность риска:
1. Риск тяжелого течения инфекционных заболеваний, метаболических
нарушений.
2. Летального исхода при вирусно-респираторных заболеваниях.
3. Риск синдрома внезапной смерти.
4. Нарушение течения периода адаптации.
II-ая группа (риск внутриутробного инфицирования)
Факторы риска: ОРВИ, перенесенные матерью в конце беременности (при сроке
38 недель).
Направленность риска:
1. Малые и большие формы гнойно-септической инфекции.
2. Тяжелые формы кишечного дизбактериоза.
4. Реализация риска в процессе наблюдения.
II группа реализовалась в возникновении гнойной инфекции (в неонатальный
период – двухсторонний гнойный конъюнктивит – пролечен в роддоме).
О реализации I группы риска судить трудно, так как ребенок должен
наблюдаться у невропатолога до 6 месяцев. В один месяц диагноз
неврапотолога – здоров.
5. Вскармливание
Ребенок с рождения и до настоящего времени находится на естественном
вскармливании. Лактация у матери достаточная. Мной была проведена беседа с
мамой по профилактике гипогалактии: регулярное, полноценное,
сбалансированное питание, питьевой режим, полноценный сон, сцеживание
остатков молока. Массаж груди.
Фруктовый сок был введен с 2 месяцев, начиная с нескольких капель,
сейчас ребенок получает 20 мл в сутки. Фруктовое пюре начал получать с 2.5
месяцев (15 мл).
Так как лактация у матери достаточная, физическое развитие ребенка
нормальное, то расчет питания не проводился. Режим кормления 6-00; 9.30;
13.00; 16.30; 20.00; 23.30.
6. Физическое и нервно-психическое развитие
| |Новорожд. |1 месяц |2 месяца |3 месяца |Прибавка общ. |
|Масса |3420 |4400 |5450 |6500 |3080 |
|Рост |54 |57 |61 |63 |9 |
Оценка физического развития мальчика при рождении: нормальное физическое
развитие к сроку гестации 40-41 неделя. За первый месяц прибавление
составило 980 г, прибавка в росте 3 см. На втором месяце ребенок прибыл в
массе на 1050 г, в росте на 4 см. На третьем месяце масса ребенка
увеличилась на 1050 г, рост на 2 см. На первом, втором, а так же на третьем
месяце при массе 6500 г и росте 63 см, у ребенка: нормальное физическое
развитие при среднем росте (показатели массы укладывались в интервал от М
до М+ 1).
График динамики массы тела ребенка
Кг
6.500
6.000
5.500
5.000
4.500
4.000
3.500
0 1 2 3
мес.
Статические и моторные функции развивались следующим образом:
— удерживает голову с полутора месяцев;
— удерживает голову в вертикальном положении, захватывает висящую игрушку с
3 месяцев;
— произносит отдельные звуки с 3 месяцев.
| |1 месяц |2 месяца |3 месяца |
|Аз | | | |
|Ас | | | |
|Э | | | |
|До | | | |
|Др | | | |
| | — соответствует возрасту |
Вывод: Ребенок родился с нормальным физическим развитием к сроку гестации.
В первые три месяца жизни у ребенка отмечается средний рост, прибавки в
массе соответствовали прибавкам в длине. Мною произведены беседы с мамой о
вскармливании ребенка, о питании кормящей матери, режиме дня, воспитании
ребенка. Рекомендации мои и участкового врача мама выполняла.
Таким образом в 3месяца комплексная оценка развития ребенка следующая:
Нервно-психическое развитие — I группа, нормальное.
Физическое развитие — нормальное развитие при среднем росте.
7. Фоновые состояния
Профилактика рахита проводилась:
антенатальная — во время последних 2-х месяцев беременности женщина
принимала «Гендевит» по 1 др. 2 раза в день.
постнатальная — с 21-го дня жизни ребенку был назначен с профилактической
целью витамин Д2 0,0625% масляный раствор по 1 капле 5 раз в неделю.
Мероприятия по профилактике рахита у ребенка, рекомендованные врачом и
мной, мама старалась проводить правильно: рациональное вскармливание,
проведение комплекса массажа и гимнастики соответственно возрасту,
достаточные прогулки на свежем воздухе (до 4-х часов в сутки), прием
витамина Д2 в профилактической дозе. Вследствие быстрых темпов роста
организма ребенка, в возрасте 2.5 месяцев ребенку поставлен диагноз: Рахит
I, острое течение, начальный период (потливость, беспокойство, нарушение
сна, мышечная гипотония верхних конечностей и мышц брюшной стенки, быстрая
утомляемость при вскармливании), и назначен витамин Д2 0,0625% масляный
раствор в лечебной дозе по 4 капли ежедневно в течении месяца. Проба по
Сулковичу не проводилась. В дальнейшем профилактика рахита витамином Д2 в
обычной профилактической дозе, своевременное введение прикорма, достаточный
режим инсоляции.
7.1 Экссудативно-катаральный диатез
При систематическом наблюдении за ребенком проявлений данной аномалии
конституции не выявлено. Тем не менее, маме даны рекомендации по соблюдению
гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты.
8. Профилактические прививки.
Вакцинация БЦЖ, в виду отсутствия противопоказаний, произведена в родильном
доме в возрасте 4 дней. Поствакцинальных осложнений не было. В настоящее
время имеется поствакцинальный след в виде пустулы размером 6 мм.
Вакцинация АКДС произведена в поликлинике:
V1- в 3 месяца
Местной реакции на вакцинацию не наблюдалось, но отмечалось повышение
температуры до 37.2.
Вакцинация против полиомиелита произведена в поликлинике, параллельно с
вакцинацией АКДС:
V1- в 3 месяца
Вывод: В виду отсутствия противопоказаний профилактические прививки
выполнены вовремя, по календарю профилактических прививок. Поствакцинальных
осложнений не было.
9. Иные сведения:
9.1 Заболеваемость
В период новорожденности: гнойный двухсторонний конъюнктивит, пролечен в
роддоме. Других заболеваний до момента последнего осмотра не было.
9.2 анализы, наблюдения
Данные дополнительного обследования
|Анализ крови |15.01.99 |20.04.99 |
|1. эритроциты |4.94х1012/л |4.4х1012/л |
|2. гемоглобин |189 г/л |131 г/л |
|3. лейкоциты |23.4х109/л |5.6х109/л |
|4. эозинофилы |2% |2% |
|5. палочкоядерные |2% |2% |
|6. сегментоядерные |73% |18% |
|7. лимфоциты |20% |69% |
|8. моноциты |3% |9% |
Анализ мочи от 20.04.99г.
— количество — 22мл
— цвет — соломенно-желтый
— реакция — кислая
— прозрачность — полная
— удельный вес — не определен
— белок — нет
— эпителий — 1-2 в поле зрения
— лейкоциты — 1-2 в поле зрения
— соли – нет
Консультация невропатолога от 20.04.99г.
Заключение: Данных за органическую патологию ЦНС нет. Группа риска по
патологии ЦНС.
Консультация хирурга от 20.04.99г.
Диагноз: Здоров.
Консультация лор-врача 22.04.99г.
Диагноз: Здоров.
Вывод: Таким образом, при проведении и анализе дополнительных методов
обследования и консультаций специалистов, отклонений от нормы не выявлено.
9.3 Закаливание
Закаливающие процедуры проводятся с ребенком с первых дней жизни.
Регулярно, во время переодевания, ребенок принимает воздушные ванны, при
температуре воздуха в комнате 20-22(С, в течении 5-6 минут. Во время сна
комната тщательно проветривается. Прогулки до 4-х часов в день. По вечерам
ребенка через день купают при температуре воды 36-37 С. В сочетании с
закаливающими процедурами проводятся массаж и гимнастика соответственно
возрасту.
Результатом проводимых мероприятий является хорошее самочувствие
ребенка: мальчик, с хорошим аппетитом, с положительным эмоциональным
тонусом, не болел простудными заболеваниями, в нервно-психическом и
физическом развитии, на данный момент, от сверстников не отстает.
Настоящее состояние ребенка (на момент последнего осмотра 24.04.99г.)
Общее состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее
(активен, аппетит хороший). Жалоб, со слов матери, нет. Кожные покровы
бледно-розовые, чистые. Тургор тканей сохранен,. Видимые слизистые розовые,
умеренно увлажнены, чистые. Большой родничок 1.5х1.5 см, края плотно-
эластичные. Видимых деформаций костей черепа нет. Грудная клетка правильной
формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, отмечается
незначительная гипотония мышц верхних конечностей, ограничения отведения
бедер нет. Конъюнктивы глаз бледно-розовые, склеры — чистые, выделений из
глаз нет. Уши чистые, реакция на tragus отрицательная с обеих сторон.
Носовое дыхание свободное. Зев спокоен, миндалины не увеличены, налетов
нет. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное
дыхание, равномерно проводящееся во все отделы, хрипов нет. Частота
дыхательных движений 34 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Частота сердечных сокращений 126 в одну минуту. При поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет. Печень и
селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез
достаточный. Стул регулярный, переваренный.
Менингеальных симптомов нет. Очаговой мозговой симптоматики не
выявлено. Физиологические рефлексы вызываются. В связи с лечением рахита
исчезли такие симптомы как: потливость, нарушение сна, беспокойство при
кормлении, но сохраняется гипотония мышц верхних конечностей.
10. Прогноз адаптации к ДДУ
Предположительный срок поступления в ДДУ со слов мамы – 1.5 года. При
проведении комплексной оценки риска неблагоприятного течения адаптации к
условиям ДДУ по прогностической таблице — прогноз благоприятный (-1.3
балла), на настоящий момент времени. Но точного прогноза в настоящее время
дать нельзя, так как возраст ребенка и срок моего наблюдения очень малы. В
дальнейшем необходимо проводить мероприятия по подготовке к ДДУ: коррекция
режима дня, питания, физического воспитания, развитие речи, навыков
самообслуживания, отучение ребенка от вредных привычек, закаливание,
постепенное введение в режим посещений ДДУ, назначение адаптогенов в
подготовительный период, провести вакцинацию не позднее 1 месяца до начала
посещения ДДУ. Диспансеризация ребенка за 2-3 месяца до поступления в ДДУ у
участкового педиатра, проведение лабораторных обследований, проведение
повторной комплексной оценки риска неблагоприятного течения адаптации к
условиям ДДУ.
11. Заключение
11.1Комплексная оценка здоровья на момент окончания курации
Диагноз: Рахит I, острое течение, начальный период.
Физическое развитие: нормальное при среднем росте.
НПР: I группа, нормальное.
Поведение: нормальное, без отклонений.
Группа здоровья: II .
Хронические заболевания: нет.
Резистентность организма: хорошая.
Группы риска: по патологии ЦНС и патологии опорно-двигательного аппарата.
11.2 План ведения до 6 месяцев
Режим дня №2: шестиразовое кормление с интервалом в 3,5 часа.
Вскармливание: естественное. Своевременное введение прикормов (овощное пюре
50г, растительное масло 2.5г в сутки с 4-х месяцев, творог 10г, каша 70г с
5-ти мемяцев и желток ј в сутки). Строгий контроль участкового педиатра за
рациональностью и сбалансированностью питания. Проведение матерью
мероприятий по профилактике гипогалактии.
Ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 4 часов в сутки (при хорошей
погоде).
Проведение закаливающих процедур, комплексов массажа и гимнастики
соответственно возрасту.
Купание ребенка по 10-15 минут перед сном, через день.
Регулярные занятия с ребенком:
постепенное развитие у ребенка умения есть с ложки;
развивать понимание речи;
побуждать к переворачиванию со спины на живот, стоянию при поддержке под
мышки;
стимулировать развитие речевых навыков (общаться с ребенком, побуждая и
поддерживая его гуление, ласково разговаривать с ним, петь песни и т.д.);
для стимуляции развития и совершенствования функций зрительного анализатора
и формирования двигательных стереотипов — подвешивание игрушек в кроватке
на высоте ~ 30 см.
Витамин Д2 в профилактической дозе — 0,0625% масляный раствор по 1 капле 5
раз в неделю.
Ежемесячно осмотр у участкового педиатра, а по показаниям чаще.
Консультации невропатолога в 6-ть месяцев и по показаниям.
Профилактические прививки по календарю.
Источник