Экстрасистолы у ребенка 2 года

Экстрасистолия у детей – это разновидность аритмий, для которой характерны преждевременные сокращения сердца или его отдельных камер. Нарушения ритма возникают при органических кардиальных патологиях, расстройствах вегетативной регуляции, при нарушениях электролитного профиля крови или действии токсинов. Экстрасистолия проявляется приступами учащенного сердцебиения или перебоев в работе сердца, реже выявляются астеновегетативные симптомы. Для диагностики используют инструментальные методы: ЭКГ с суточным мониторированием, ЭхоКГ, функциональное тестирование. Лечение включает коррекцию режима и диеты, назначение метаболических и антиаритмических препаратов.

Общие сведения

Экстрасистолия – самый распространенный вариант аритмии, который периодически наблюдается у 60-70% здоровых детей и не всегда указывает на наличие болезни. При классической ЭКГ внеочередные сердечные сокращения определяются у 0,8% новорожденных и 2,2% подростков, а при холтеровском мониторировании расстройства ритма выявляют у 18% и 50% соответственно. Множественные жизнеугрожающие экстрасистолы встречаются у 46% детей, перенесших кардиохирургические операции.

Экстрасистолия у детей

Причины

У детей, как правило, возникают функциональные экстрасистолы, которые обусловлены развитием и становлением сердечно-сосудистой системы, гормональными перестройками, бурным ростом ребенка. Они составляют до 90% всех экстрасистолий, беспокоят редко и обычно не являются поводом для волнения. Среди патологических причин этого вида аритмий выделяют следующие:

Кардиологические заболевания. Экстрасистолия у детей встречается при врожденных и приобретенных кардиомиопатиях, миокардитах, эндокардитах, перикардитах. Внеочередные сокращения могут появиться на раннем этапе болезни, когда еще нет ярких клинических симптомов.
Нарушения гомеостаза. Изменения концентрации электролитов (калия, кальция, магния) вызывают расстройства деполяризации, реполяризации и проведения импульсов, что является частой причиной экстрасистол. Расстройство ритма возможно и при патологических колебаниях кислотно-основного равновесия.
Токсическое влияние на сердце. Экстрасистолия выступает признаком повреждения сердечной мышцы при длительном лечении медикаментами, отравлении тяжелыми металлами, ядовитыми газами или бытовой химией.
Расстройства нервной регуляции. Любые неврологические заболевания, начиная от неврозов и заканчивая тяжелыми органическими поражениями, потенциально способны нарушать вегетативную регуляцию и провоцировать патологическую сердечную деятельность.

Патогенез

В формировании внеочередных сокращений выделяют 2 механизма: интракардиальные и экстракардиальные. Первая группа факторов включает нарушения образования, передачи и затухания импульсов по типу риентри (круговое возбуждение миокарда, которое повторяется несколько раз), эктопии (формирование сигналов из других участков миокарда, помимо синусового узла) и триггерной активности (задержка реполяризации).

Экстракардиальные механизмы в основном связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности. При этом изменяются электрические процессы, которые происходят в клетках миокарда, и возникает дисбаланс симпатической и парасимпатической нервной системы. Это объясняет высокую частоту формирования экстрасистолий в детском возрасте на этапе становления нейрорегуляторной функции.

Классификация

В детской кардиологии наиболее важно деление экстрасистолий на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. Первые протекают с меньшим числом осложнений и часто являются бессимптомными находками, а вторые зачастую вызывают клинически значимые аритмии и ухудшения состояния. С практической точки зрения информативна классификация американского кардиолога Джона Биггера (J.T. Bigger) по степени опасности на 3 группы:

Безопасная экстрасистолия. Проявляется единичными мономорфными экстрасистолами без признаков нарушения гемодинамики и серьезной клинической симптоматики.
Потенциально опасная экстрасистолия. Определяется у детей, страдающих органическим заболеванием сердца, при отсутствии симптомов расстройства кровообращения.
Опасная для жизни экстрасистолия. Представлена эпизодами устойчивых желудочковых экстрасистол, которые могут переходить в фибрилляцию.

Симптомы экстрасистолии у детей

При суправентрикулярных экстрасистолах у ребенка крайне редко присутствуют специфические признаки. Если аритмия имеет клинические симптомы, они ограничиваются ощущением перебоев в сердечной деятельности или чувством кратковременного замирания сердца. На такие признаки могут пожаловаться дети школьного возраста, тогда как у малышей наджелудочковые внеочередные сокращения проходят незаметно и могут выявляться при обследовании у кардиолога по другому поводу.

При желудочковых формах экстрасистолии признаки проблемы отмечаются у 15% пациентов, они более выражены и доставляют ребенку серьезный дискомфорт. Могут быть жалобы на сильное сердцебиение, пропущенные сердечные удары, головокружение и дурноту во время множественных внеочередных сокращений. У детей развивается астеновегетативное состояние, которое проявляется слабостью, непереносимостью физических нагрузок и душных помещений.

Если экстрасистолы возникают вследствие органической кардиопатологии, в клинической картине преобладают ее признаки. При миокардитах беспокоят боли в сердце, одышка, возможно повышение температуры и общая слабость. Для кардиомиопатий характерна прогрессирующая сердечная недостаточность с учащением дыхания, отеками ног, в тяжелых случаях – с асцитом, нарушениями процессов роста и физического развития.

Осложнения

Суправентрикулярные единичные экстрасистолы не сопровождаются негативными последствиями и носят функциональный характер. У детей с частыми желудочковыми экстрасистолами есть риск развития фибрилляции желудочков – жизнеугрожающего состояния, которое может закончиться смертью, если вовремя не оказать помощь. Часто повторяющиеся аритмии чреваты хроническими расстройствами кровообращения, постоянным астеническим синдромом.

Диагностика

Обследованием ребенка занимается детский кардиолог. Сначала врач выясняет жалобы и собирает анамнез, затем производит физикальный осмотр с применением пальпации, перкуссии и аускультации. Данные обследования неспецифичны и помогают выявить только органическую сердечную патологию при ее наличии. Для обнаружения внеочередных сокращений и установления их причины в план обследования включаются:

ЭКГ. Стандартная кардиограмма малоинформативна, поэтому кардиологи предпочитают проводить суточное холтеровское мониторирование. Признаком экстрасистолии являются внеочередные комплексы QRS, которые имеют нормальную структуру (при суправентрикулярной форме) или расширены и деформированы (при желудочковой форме). Экстрасистолы сопровождаются полной или неполной компенсаторной паузой.
Функциональные тесты. Чтобы вызвать экстрасистолию, используют фармакологические пробы или тесты с дозированной физической нагрузкой. Так можно выявить единичные формы аритмии, определить провоцирующие их факторы. Исследования рекомендовано детям старшего возраста.
Эхокардиография. Ультразвуковое сканирование сердца позволяет обнаружить структурные аномалии и органические поражения, которые стали причиной экстрасистолии. В ходе УЗИ кардиолог также оценивает функциональную активность органа, степень сократимости, уровень фракции выброса, чтобы исключить признаки сердечной недостаточности.
Лабораторные методы. При биохимическом исследовании возможны отклонения уровня электролитов и кислотно-щелочного равновесия. При острых процессах в миокарде повышаются острофазовые белки. Оценку миокардиальных маркеров делают по показаниям. При подозрении на экстракардиальные факторы назначают гормональные и иммунологические исследования.

Лечение экстрасистолии у детей

Лечение суправентрикулярных единичных экстрасистол не проводится, ребенку рекомендовано клиническое наблюдение. Если приступы аритмии повторяются часто, то могут назначаться бета-блокаторы или антагонисты кальция. Большую роль играет соблюдение режима учебы и отдыха, исключение нервных перенапряжений, ограничение компьютерных игр и просмотра фильмов. Из рациона питания исключают кофе и крепкий чай, способные спровоцировать приступы.

Часто повторяющаяся желудочковая экстрасистолия – показание к метаболической терапии антигипоксантами и антиоксидантами. При тяжелых аритмиях с сопутствующими расстройствами гемодинамики подбирают антиаритмические средства: антагонисты кальция, блокаторы натриевых каналов, бета-адреноблокаторы. У некоторых детей эффективно применение противосудорожных препаратов.

Антиаритмическая терапия проводится под контролем кардиограммы и холтеровского мониторирования. При правильной медикаментозной схеме число экстрасистол уменьшается на 50% в первые сутки, а количество парных внеочередных сокращений – более чем на 90%. Если экстрасистолия обусловлена органическим поражением сердца, требуется медикаментозное или хирургическое лечение основного заболевания.

Прогноз и профилактика

Большинство экстрасистолий у детей протекают без симптомов и осложнений, поэтому прогноз благоприятный. Вызывают опасения желудочковые полиморфные внеочередные сокращения, которые часто повторяются и сопровождаются нарушениями гемодинамики. Для профилактики аритмии нужно оградить ребенка от нервных и физических перегрузок, соблюдать рекомендации по рациональному питанию, вовремя выявлять и лечить кардиологические болезни.

Источник

Самые частые нарушения сердечного ритма в практике детского кардиолога – внеочередные сокращения миокарда у ребенка. Столкнувшись с загадочным медицинским термином, родители тревожатся и задают врачу множество вопросов. Давайте подробно разберемся: что собой представляют экстрасистолы, каковы причины их возникновения, насколько они опасны для здоровья вашего малыша, когда и как их необходимо лечить.

Механизм возникновения

Экстрасистола – это внеочередное сокращение сердца или какой-либо его части. Если сравнивать кардиальный ритм с музыкой, то причина нарушения сродни преждевременной ошибочной ноте, нарушающей звучание мелодии. Иногда подобные сбои наблюдаются у здоровых детей.

В миокарде вдруг возникает импульс не в физиологическом источнике возбуждения (синусовом узле), а в другом участке. Этот очаг (ошибочная нота) настолько сильный, что распространяется по проводящей системе и вызывает внеочередное сокращение (экстрасистолу), тем самым нарушая «мелодию сердца».

ЭКГ

Причины экстрасистолии у детей

Экстрасистолия может «подстерегать» ребенка любого возраста. Неоднократно сталкивалась с ситуацией, когда у внешне абсолютно здорового новорожденного пленка ЭКГ предательски «сияет» одним или несколькими деформированными зубцами. Или при аускультации у подростка вдруг «проскакивает» симптоматика вероятной экстрасистолы. Тинейджер чувствует себя отлично, занимается спортом. Боли в сердце никогда его не беспокоили.

Экстрасистолия – вид аритмии, при котором на ЭКГ определяются внеочередные сокращения (экстрасистолы). Бывает врожденной и приобретенной. Провоцировать возникновение нефизиологических очагов возбуждения могут кардиальные и экстракардиальные нарушения.

Ваш ребенок в «зоне риска» сердечных проблем, если у него:

врожденный порок сердца;
ревматизм;
кардиомиопатия;
пролапс митрального клапана.

Детские кардиологи отдельно выделяют как причину нарушений ритма аритмогенную дисплазию правого желудочка – наследственную патологию, вызывающую фиброзно-жировое перерождение миокарда.

Экстрасистолы могут быть спровоцированы:

эндокринными заболеваниями;
инфекциями;
болезнями нервной системы;
интоксикациями;
передозировкой лекарств;
недостатком отдельных микроэлементов;
стрессом и эмоциональным перенапряжением;
чрезмерной двигательной нагрузкой;
диафрагмальной грыжей;
болезнями желудка и пищевода.

Нельзя полностью исключить этиологическую роль тонзиллита и аденоидита в патогенезе нарушений сердечного ритма. Если экстрасистолии выявлены у новорожденного или грудничка, нужно выяснить, чем мама болела во время беременности, была ли угроза прерывания, перенес ли малыш внутриутробную гипоксию, на каком сроке родился, сразу ли закричал. Но даже при подробных расспросах родителей не всегда удается установить причину патологии. Такую аритмию мы называем идиопатической.

Нужно ли дообследовать ребенка и как это сделать

Часто патология протекает бессимптомно. Но иногда ваш сын или дочка может пожаловаться на чувство замирания внутри грудной клетки, внезапную острую боль в груди, временную остановку сердца, а затем резкий удар о грудную стенку. Следует понимать, что малыш не всегда может высказать жалобы. Однажды пятилетний мальчик, показывая на свою грудь, так описал мне свое состояние: «Там – мячик, и он когда-нибудь больно прыгает».

У подростков экстрасистолы иногда сопровождаются головокружением, слабостью, чувством недостатка воздуха. Мама ребенка первого года жизни может отмечать у него периодические приступы беспокойства, плохой сон, отказ от груди.

Изменения на ЭКГ

Дообследовать ребенка с подозрением или со случайно выявленной экстрасистолой нужно обязательно, чтобы исключить органическую патологию сердца и решить вопрос о дальнейшей тактике. Главный метод диагностики – электрокардиографическое исследование. Его проводят в состоянии покоя и после физической нагрузки. На пленке может располагаться одна экстрасистола или несколько.

ЭКГ

В зависимости от локализации очага возбуждения различают экстрасистолы:

наджелудочковые;
желудочковые;
атриовентрикулярные (предсердно-желудочковые).

Советую обязательно провести ребенку холтеровское мониторирование – регистрацию ЭКГ на протяжении суток портативным аппаратом. Малыш в это время пусть ведет обычный образ жизни. Такое обследование позволит:

определить циркадный ритм экстрасистолии (зависимость от времени суток);
выявить связь появления патологических очагов возбуждения с физической нагрузкой;
оценить частоту возникновения экстрасистол.

Не удивляйтесь, если врач назначит ребенку холтеровское мониторирование при отсутствии экстрасистол. Возможно, именно данный метод поможет «поймать» преждевременное сокращение, которое не удалось зафиксировать на обычной электрокардиограмме.

Дополнительные обследования

Важно выяснить причину возникновения нефизиологического импульса. Клинические рекомендации по ведению детей с желудочковыми экстрасистолиями, утвержденные Ассоциацией детских кардиологов и Союзом педиатров России, предлагают выполнить следующие вспомогательные обследования:

биохимический анализ крови – позволит исключить миокардит, возможный дисбаланс электролитов;
определение гормонов щитовидной железы – при подозрении на наличие гипо- или гипертиреоза;
эхокардиографию – даст возможность оценить структурные изменения сердца, состояние миокарда, размеры камер;
магнитно-резонансную томографию сердца – рекомендовано при подозрении на аритмогенную дисплазию правого желудочка.

Детский кардиолог может для уточнения диагноза направить маленького пациента на чреспищеводную электрокардиографию, электроэнцефалографическое обследование, консультацию генетика или других узких специалистов.

В каких случаях надо лечиться и какими методами

В данный момент не существует единого протокола лечения экстрасистолии у детей. Кардиолог подбирает терапию индивидуально, в зависимости от локализации нефизиологического очага, частоты измененных комплексов, возраста, субъективных ощущений ребенка, наличия нарушений гемодинамики. Если причина у вашего малыша установлена – сосредотачиваемся на её устранении, лечим основное заболевание.

Достаточно часто родителям трудно смириться с тем, что врач не назначает препаратов. Поверьте: при единичных желудочковых экстрасистолах и отсутствии жалоб состояние неопасно. Такие дети нуждаются во врачебном осмотре минимум раз в год.

По данным Фремингемского исследования, если имеются сопутствующие клинические симптомы, холтеровское мониторирование следует проводить ежегодно, так как существует вероятность сохранения или трансформации экстрасистолии в более грозную сердечно-сосудистую патологию.

Попробуйте объяснить сыну или дочери, что для сохранения здоровья необходимо:

соблюдать режим сна и отдыха;
научиться справляться со стрессом;
отказаться от фастфуда, употреблять продукты, богатые калием, магнием, селеном, витаминами;
своевременно вакцинироваться.

С подростком важно в простой и доступной форме обсудить опасность вредных привычек. Вопрос об освобождении от уроков физического воспитания решается индивидуально. Экстрасистолы в периоде новорожденности не нуждаются в специальной терапии. Постарайтесь как можно дольше кормить малыша грудью и выполняйте все рекомендации вашего педиатра.

Медикаменты назначаются с целью восстановления синусового ритма. Лекарство подбирается строго для конкретного ребенка. Часто бывает достаточно применения препаратов, содержащих калий и магний, улучшающих клеточный метаболизм, седативных, противосудорожных средств, антидепрессантов.

Иногда ребенку показаны антиаритмические препараты. Обычно – при суправентрикулярной (наджелудочковой) форме экстрасистолии.

Одним из способов борьбы с экстрасистолией является выполнение радиочастотной катетерной абляции – введение через крупные сосуды в сердечную полость электрода, с помощью которого разрушается зона патологического импульса. У детей применяется редко.

Прогноз: стоит ли переживать

Если кардиолог объявил, что у вашего ребенка экстрасистолия, советую не поддаваться панике, а с врачом уточнить причину нарушений и обсудить дальнейшую тактику. Выздоровление, скорее всего, не наступит. Иногда экстрасистолы спонтанно исчезают и не напоминают о себе несколько лет, а потом вдруг вновь появляются на ЭКГ.

Желудочковые экстрасистолы при отсутствии клинических проявлений – не преграда для занятий в спортивной секции. Если выполнять врачебные рекомендации, пациент может вести активный образ жизни и сохранять полную трудоспособность многие годы.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Экстрасистола – внеочередное, преждевременное сердечное сокращение. Это самый распространенный вид сердечных аритмий, встречающийся во всех возрастных группах, а также отмечающийся и у практически здоровых людей. В детском возрасте на долю экстрасистолической аритмии приходится 75 % всех аритмий.

Общим признаком всех разновидностей экстрасистолий является их преждевременное возникновение. Интервал сцепления (R~R) перед экстрасистолой короче интервала R-R синусового ритма. Только запись пищеводной ЭКГ может дать точный топический диагноз экстрасистолии.

Желудочковая экстрасистолия – преждевременные по отношению к основному ритму возбуждения, исходящие из миокарда желудочков. Желудочковая экстрасистолия нарушает правильность сердечного ритма из-за преждевременности сокращений желудочков, посгэкстрасистолических пауз и связанной с этим асинхронностью возбуждения миокарда. Желудочковая экстрасистолия нередко бывают гемодинамически неэффективны или сопровождаются снижением сердечного выброса. Прогноз желудочковой экстрасистолии зависит от наличия или отсутствия органической патологии сердца, электрофизиологических характеристик экстрасистолии (частоты, степени преждевременности, локализации), а также от способности желудочковой экстрасистолии оказывать отрицательное влияние на кровообращение – гемодинамической эффективности желудочковой экстрасистолии.

Код по МКБ-10

I49 Другие нарушения сердечного ритма

R00 Отклонения от нормы сердечного ритма

Эпидемиология

Частота желудочковой экстрасистолии зависит от способа их выявления. При ЭКГ единичные желудочковые экстрасистолы обнаруживают у 0,8% новорождённых и у 2,2% подростков, а при холтеровском мониторировании – у 18% новорождённых и 50% подростков без органических заболеваний сердца.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причины желудочковой экстрасистолии у детей

Причины экстрасистолии различны, но в подавляющем большинстве случаев это нейрогенные нарушения, экстракардиального происхождения. Под действием парасимпатической системы меняются проницаемость мембран, уровень внутри- и внеклеточного калия и натрия, изменяется интенсивность трансмембранных ионных токов, следствием чего и являются нарушения возбудимости, автоматизма, проводимости с возникновением экстрасистолии. Важным предэкспозиционным фактором в генезе экстрасистолической аритмии нередко является миграция ритма между синусовым и предсердно-желудочковым узлами – следствие ваготонии, реже интоксикацией при органической патологии сердца.

Экстрасистолия может быть результатом повышенного автоматизма некоторых клеток проводниковой системы вне синусового узла.

Диагностические электрокардиографические критерии не всегда достаточны, чтобы различить узловые и предсердные экстрасистолии, поэтому врач вправе пользоваться общим термином «суправентрикулярные экстрасистолы».

Другая разновидность экстрасистолии – желудочковая – долго считалась наиболее частым видом нарушения ритма у детей. Но в последнее время установлено, что многие экстрасистолы, принимавшиеся ранее за желудочковые, в действительности представляют суправентрикулярные с аберрантным комплексом QRS. У здоровых детей чаще встречаются единичные однофокусные, как правило, правожелудочковые экстрасистолы. В основе этой экстрасистолии лежит вегетативная дистония.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Симптомы и диагностика желудочковой экстрасистолии

В большинстве случаев идиопатическая желудочковая экстрасистолия протекает бессимптомно. Около 15% детей старшего возраста с частой желудочковой экстрасистолией описывают «перебои» или «провалы», «пропущенные удары» в сердечном ритме. Среди других симптомов – жалобы астеновегетативного характера, отражающие дисфункцию симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (быстрая утомляемость, нарушения сна, головные боли, внезапные приступы слабости, головокружения, плохая переносимость транспорта, кардиалгии). При желудочковой экстрасистолии, развившейся на фоне органической патологии сердца, выраженность клинических симптомов зависит от основного заболевания. Электрокардиографические критерии желудочковой экстрасистолии – наличие преждевременных сокращений желудочков с деформированным широким комплексом QRS (более 60 мс у детей до 1 года, более 90 мс у детей от 1 года до 3 лет, более 100 мс у детей 3-10 лет, более 120 мс у детей старше 10 лет), резко отличающимся по морфологии от основного синусового ритма. Зубцы Р отсутствуют или инвертированы и регистрируются после желудочкового комплекса, сегмент ST и зубец Г дискордантны экстрасистолическому комплексу QRS, возможно наличие сливных комплексов. Желудочковые комплексы могут быть почти не расширены или расширены незначительно при желудочковой экстрасистолии из основания высоко расположенного задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса или с участием макро-re-entry по ножкам пучка Гиса.

Топическую неинвазивную диагностику желудочковой экстрасистолии по данным ЭКГ проводят на основании ряда алгоритмов. Правожелудочковые экстрасистолы характеризуются морфологией желудочкового комплекса по типу блокады левой ножки пучка Гиса, левожелудочковые – по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Это правило имеет исключения, обусловленные тем, что данные ЭКГ отражают в большей степени субэпикардиальные электрофизиологические процессы, а экстрасистолы, исходящие из зон, расположенных эндокардиально, могут изменять свою морфологию. преодолевая значительное расстояние от эндокарда к эпикарду. Наиболее неблагоприятны нагрузочные (симпатозависимые), а также ранние и сверхранние желудочковые экстрасистолии, накладывающиеся на нисходящее колено зубца Т, его вершину или восходящее колено, иногда на конец сегмента ST предшествующего нормального комплекса QRS.

Учитывая тот факт, что не каждый вид экстрасистолии свидетельствует о вегетативной дистонии, всем больным с экстрасистолией следует проводить ЭКГ-запись в покое и при нагрузках с консультацией кардиолога. В клинической практике экстрасистолия, как правило, выявляется случайно – при осмотре во время респираторного заболевания или вскоре после него. По-видимому, это связано с гиперактивностью трофотропных аппаратов в ранний период рековалесценции, когда преобладает тонус вагуса, на фоне снижения активности симпатоадреналовых механизмов. Иногда дети сами активно жалуются на «удары» в грудной клетке, отмечают нарушения ритма сердца, но это в большей мере относится к старшей возрастной группе. В целом жалобы, связанные с экстрасистолией или проявлениями нарушения гемодинамики, отсутствуют. Такие проявления, как головокружение, слабость, отмечаются лишь при экстрасистолической аритмии на фоне тяжелого поражения сердца с расстройством общей гемодинамики.

Дети с экстрасистолией в структуре вегетативной дистонии предъявляют жалобы традиционного свойства – на повышенную утомляемость, раздражительность, головокружение, периодическую головную боль и пр. Анализ истории жизни этих детей показывает, что у 2/3 детей с экстрасистолией отмечалась патология пре- и перинатального периода. Роль очагов хронической инфекции, в частности хронического тонзиллита, в генезе экстрасистолии, как показано в последние годы, явно преувеличена. Даже тонзиллэктомия не избавляет детей от этой аритмии, что подтверждает лишь предиспозиционную роль этого вида патологии. По своему физическому развитию дети с экстрасистолией не отличаются от сверстников. Поэтому клиническая оценка экстрасистолии должна проводиться обязательно комплексно, при учете жалоб, анамнеза, состояния сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной систем.

Важной чертой экстрасистолии при вегетативной дистонии является урежение частоты экстрасистол в ортоположении, при физических нагрузках (велоэргометрия), при пробе с атропином, что подтверждает зависимость аритмии от состояния парасимпатического отдела ВНС (так называемые лабильные экстрасистолы покоя). Кардиологи делят экстрасистолы на редкие (до 5 в 1 мин), средней частоты (6-15 в 1 мин), частые (более 15 экстрасистолических комплексов в 1 мин). Принято подсчитывать экстрасистолы на 100 комплексов QRS; частыми считаются составляющие более 10%. При использовании суточного мониторирования ритма сердца отмечается четкая связь частоты экстрасистол с функциональными состояниями детского организма – урежение экстрасистол в период максимальной активности, игры; учащение – в период относительного покоя, в глубоких стадиях сна.

В вегетативной нервной системе, оцениваемой на основании традиционных критериев, у детей с экстрасистолией отмечается преобладание парасимпатического отдела – ваготония – или имеется дистония с превалированием ваготонических признаков (мраморность кожи, повышенное потоотделение, разлитой, красный, возвышающийся дермографизм и др.). Эти дети часто страдают вестибулопатией, повышенной метеозависимостью и метеотропностью. У них имеются другие висцеровегетативные проявления – ночной энурез, дискинезии желчевыводящих путей, явления гастродуоденита.

Вегетативная реактивность в большинстве случаев повышенная – гиперсимпатикотоническая. Дети с вегетативной дистонией и экстрасистолией, как правило, имеют недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (гипердиастолический, асимпатико-тонический варианты клиноортопробы регистрируются у 2/3 детей). Проведение велоэргометрической нагрузки подтверждает неадекватность реакций сердечно-сосудистой системы, что проявляется учащением пульса при недостаточном повышении артериального давления (у здоровых пропорционально учащению ЧСС увеличивается систолическое артериальное давление), у больных снижена физическая работоспособность и толерантность к нагрузке. Эти данные подтверждают функциональную недостаточность эрготропных аппаратов вегетативной нервной системы, проявляющуюся дезадаптивными реакциями симпатического отдела.

Исследование ЦНС детей с экстрасистолией выявляет негрубую резидуальную симптоматику в виде отдельных микроорганических знаков. Их сочетание с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, диагностируемым по краниограммам и эхоэнцефалоскопически, свидетельствует о резидуальном характере органической церебральной недостаточности, являющейся результатом неблагоприятного течения беременности, родов. Анализ состояния неспецифических систем головного мозга детей с экстрасистолией, проводимой полиграфическим методом в разных функциональных состояниях, показывает дисфункцию структур лимбико-ретикулярного комплекса, проявляющуюся недостаточностью активирующих и преобладанием дезактивирующих (ингибиторных) аппаратов. Церебральные изменения больше выражены при правожелудочковых экстрасистолах с аберрантным комплексом QRS. Локальной эпилептической активности на электроэнцефалограмме у больных с экстрасистолией не отмечено.

В психологическом аспекте эта категория больных была в значительной мере сходна с детьми, имеющими артериальную гипотензию. Вместе с тем значительно мягче выражены тревожные и депрессивные нарушения при экстрасистолии, меньше ипохондрическая фиксация на состоянии собственного здоровья. Следует отметить, что, несмотря на эмоциональную лабильность и высокий уровень нейротизма, дети с экстрасистолией хорошо успевали в школе, количество интерперсональных конфликтов у них было значительно меньше, чем при других видах аритмий.

Классификация желудочковой экстрасистолии

Желудочковые экстрасистолии разделяют в зависимости от локализации на правожелудочковые (наиболее часто у детей из выводного отдела) и левожелудочковые. По частоте возникновения желудочковой экстрасистолии подразделяют следующим образом: менее 30 в час, 30-100 в час, 100-600 в час, более 600 в час (или до 5 за минуту), 5-10 за минуту, более 10 за минуту; или до 15 000 за 24 ч и более 15 000 за 24 ч. Желудочковые экстрасистолы с частотой возникновения более 5 за минуту (по данным ЭКГ) или более 300 в час (по данным холтеровского мониторировании) считают частыми. Критическими с точки зрения оценки вероятности развития вторичных аритмогенных изменений в миокарде у детей принято считать желудочковую экстрасистолию с частотой регистрации по данным холтеровского мониторирования более 15 000 за сутки.

По морфологии выделяют мономорфные желудочковые экстрасистолии (одна морфология желудочкового комплекса) и полиморфные (более одной морфологии желудочкового комплекса); по плотности экстрасистолии – одиночные желудочковые экстрасистолии и спаренные (парные); по периодичности – спорадические и регулярные; по времени возникновения и степени преждевременности – ранние, поздние и интерполированные. С учётом циркадной представленности желудочковые экстрасистолии классифицируют на дневную, ночную и смешанную.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Лечение желудочковой экстрасистолии у детей

Вопросы лечения экстрасистолии до настоящего времени разработаны крайне недостаточно, в них много спорного, видимо, из-за разной оценки степени органической заинтересованности сердца при экстрасистолии. Детям чаще не приходится назначать антиаритмических средств. Терапия должна быть комплексной, длительной. Вопросы медикаментозного лечения экстрасистолии достаточно подробно изложены в специальных руководствах по кардиологии детского возраста. Необходимо основное лечение проводить по правилам терапии соответствующей формы вегетативной дистонии с использованием всего арсенала немедикаментозных средств (иглорефлексотерапия, физиотерапия и др.), психотропных и общеукрепляющих препаратов, психотерапии.

Дети с желудочковыми экстрасистолиями, как правило, не нуждаются в неотложной терапии. Дети с редкой желудочковой экстрасистолией в отсутствие данных за органическое поражение сердца, нарушение центральной гемодинамики не нуждаются в лечении. Им необходимо динамическое наблюдение не реже 1 раза в год, а при наличии клинических симптомов рекомендовано проведение холтеровского мониторирования 1 раз в год. Интервенционное лечение не показано.

При частой идиопатической желудочковой экстрасистолии необходимо контролировать состояние центральной гемодинамики, изменение которой в виде снижения фракции выброса и нарастания дилатации полостей сердца, считают показанием к интервенционному лечению.

Медикаментозное лечение вагозависимых желудочковых экстрасистолий включает коррекцию нейровегетативных нарушений. При выявлении признаков диастолической дисфункции миокарда по данным ЭхоКГ, нарушений процесса реполяризации по данным ЭКГ или стресс-тестов рекомендована метаболическая и антиоксидантная терапия. Детям с желудочковыми экстрасистолиями на фоне заболеваний сердца показано лечение основного заболевания, коррекция метаболических нарушений в миокарде, гипокалиемии и гипомагниемии.

Показание к интервенционному лечению (радиочастотной катетерной абляции) или антиаритмической терапии (при невозможности проведения радиочастотной катетерной абляции) у детей с желудочковыми экстрасистолиями – частая (более 15 000 желудочковых экстрасистолий в сутки) экстрасистолия, сопровождающаяся развитием аритмогенной дисфункции. У детей важно применять максимально щадящий протокол радиочастотных воздействий. В ближайшем послеоперационном периоде рекомендуют проведение контрольного эхокардиографического исследования, холтеровского мониторирования. Преимущество в назначении антиаритмической терапии отдают бета-блокаторам, они снижают риск возникновения желудочковых тахикардии и фибрилляций желудочков, не ухудшают функцию миокарда при недостаточности кровообращения. Подбор антиаритмических препаратов проводят под контролем данных ЭКГ и холтеровского мониторирования с учётом доз насыщения и циркадного характера аритмии. Максимум терапевтического действия препарата целесообразно рассчитывать с учётом того, в какие периоды суток максимально выражена желудочковая экстрасистолия. Исключение составляют препараты длительного действия и амиодарон. При наличии в анамнезе указаний на возможную связь аритмии с инфекционным заболеванием однократно проводят курс лечения НПВП. В случае присоединения симптомов недостаточности кровообращения наз?