История развития ребенка история болезни

История болезни ребенка.

x , 12 лет.

Диагноз: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Куратор: x,

Студент лечебно-профилактического факультета,

Группа № 000.

Паспортная часть.

Возраст – 12 лет. Дата рождения – 06.10.90г. Пол – женский.

Направлена врачом детской поликлиники №8

Дата и час поступления – 25.03.03 г., 13 ч. 00 мин.

Адрес -.

Учащаяся, школа № 87, 7-й В класс.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании, болезненность в проекции болевого очага, сухой, мучительный кашель, проливной пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС, бромгексин. Состояние купировалось только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел в мокрый, состояние сопровождалось общей слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия, была кратковременная потеря сознания. Была направлена в. Были назначены: цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3, стол №5. Через три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не предъявляла.

Анамнез жизни.

Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны; здорова.

Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации курение; здоров.

Акушерский анамнез.

Родилась от первой беременности, являясь первым по счету ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, головокружениями, потерей аппетита, слабостью. Во время беременности не работала, физические и психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 10 кг, равномерная. Разгрузочные дни не проводились.

Питание удовлетворительное.

С 8 недели беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.

Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во время беременности не проводилась.

Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период – 17 часов. Продолжительность родов – 4 часа. Масса тела при рождении 3000г., рост – 53 см. Ребенок при рождении закричал сразу. К груди была приложена сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка» сухая. Желтухи не было. В роддоме не болел. Из роддома была выписана на 5-е сутки с массой г.

Развитие и питание ребенка.

Находилась на естественном вскармливании до 15-го месяца. Росла и развивалась нормально. К году было 8 зубов. Начала говорить в 11 месяцев. Умственное и физическое развитие после года было нормальным, от сверстников не отставала. Спокойная. В школе успевает на «4» и «5».

Анамнез перенесенных заболеваний.

Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002 года перенесла бронхит. В анамнезе ДЖВП. Прививки в срок.

Эпидемиологический анамнез.

Причиной своего заболевания больная считает инфекцию, которая передалась от мамы, перенесшей до этого заболевание с похожими симтомами.

Аллергологический анамнез.

Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.

Кровь, плазма, гамма – глобулин не вводились.

Дядя по маминой линии страдает бронхиальной астмой.

Жилищно – бытовые условия семьи.

Членов семьи – 3.

Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной комнате.

Режим дня соблюдает. Продолжительность сна – 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.

Объективное состояние на день курации (при поступлении).

Дата осмотра – 31.03.03г.

Температура – 36.8°C.

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и эластичности.

Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым налетом.

Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно выстоящие за края дужек.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.

Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.

Лимфатические узлы не увеличены.

Половины грудной клетки неодинаковы за счет незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа – отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания – смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П – 1/3. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично.

Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага.

Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается притупление в точках над патологическим очагом.

Нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое легкое

среднеключичная линия VI ребро –

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро.

Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки 4 см.

Органы кровообращения.

При осмотре видимой пульсации в области сердца, сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6 межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – III ребро; правая – 0,5 см от правого края грудины; левая – на 1 см кнутри от срединно – ключичной линии.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 94 ударов в 1 минуту.

Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление – 90/60 мм. рт. ст.

Органы пищеварения.

Слизистая губ и рта бледно – розовая, чистая, влажная. Язык чистый, влажный. Десна бледно – розовые, плотные, не кровоточат.

Зубы: ²654521 125456²

²6°4321 1234°6²

1,2,3,4,5,6 – постоянные зубы

°² – молочные зубы

5- отсутствие зубов.

Всего постоянных зубов – 20, молочных – 6.

Кариозных зубов нет.

Зев – незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.

Осмотр живота – живот симметричный, пупок втянут, участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный. Печень – безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна, 5*5 см. Стул – самостоятельный, регулярный, оформленный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности и покраснения – нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно – желтая, прозрачная.

1. Острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,

2. Болезненность в проекции болевого очага,

3. Сухой, мучительный кашель,

4. Проливной пот,

5. Мышечная слабость,

6. Подъем температуры до 39.0 °С,

7. Язык покрыт белым налетом,

8. Зев, миндалины гиперемированные, умеренно выстоят за края дужек.

9. Поверхностное, ослабленное дыхание,

10. Тахипноэ

11. Голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага,

12. Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.

13. Дыхание жесткое везикулярное,

14. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева,

15. Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,

16. Артериальное давление – 90/60 мм. рт. ст.

(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют ангину и тонзиллит.

Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).

Предварительный диагноз:

Основное: Острая внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови (12.III):

СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 109: палочкоядерные н. 2%;

сегмент. н. 16%

Общий анализ крови (26.III):

Эритроциты 3.7* 1012, Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;

лейкоциты 6.6 *109: базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%, моноциты 5%.

Биохимический анализ крови (26.III):

Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.

Общий анализ мочи (26.III):

удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з

pH кислая, эпителий ед в п/з

цвет соломенно-желтый, слизь в большом кол-ве

прозрачная

Общий анализ крови (4.IV):

Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч

Лейкоциты 7.0* 109: 0-5-3-43-44-5

Лабораторные данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие воспаления (СОЭ).

ЭКГ: Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов реполяризации.

Рентгенограмма (24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная. Усиление легочного рисунка с обеих сторон.

Рентгенограмма (4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;

Анализ соскоба на яйцеглист положительный.

Данные анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста. Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.

Потеря сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило показанием к госпитализации.

Клинический диагноз:

Основное: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП,

аскаридоз.

Лечение.

1. Режим полупостельный.

2. Диета – стол 15,

3. Цефепим 0.5 г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,

4. Реополиглюкин 400 мл/день,

5. Пиранмг/1 раз ( перед проглатыванием разжевать);

6. Аскорутин 1т /3 р/день,

Профилактика.

1. Диспансерное наблюдение педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении двух лет).

2. Закаливание, ЛФК.

3. Весной и осенью – антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.

Литература.

1. ,

«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.

2. «Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.

3. ,

«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.

5.03.03г.

Подпись куратора ____________

Дневник.

Дата

Субъективное и

объективное

состояние больного

Режим, диета,

назначения.

1.04.03г.

Температура:

36,8°(утром)

Р – 80 уд. в 1 мин.

Д – 20 в 1 минуту

АД – 100/60 мм. рт. ст.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сон беспокойный. Аппетит снижен. Зев – гиперемирован, миндалины увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание поверхностное, ритмичное. Дыхание жесткое. Язык покрыт белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было 1.5 дня, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3 р/день.

3.03.03г.

Температура:

36,2°(утром)

Р – 78 уд. в 1 мин.

Д – 18 в 1 минуту

АД – 100/60 мм. рт. ст.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сон стал спокойнее, появился аппетит. Зев – чистый, розовый, миндалины увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное. Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул с утра однократно, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3 р/день.

7.03.03 г.

Температура:

36,4°(утром)

Р – 72 уд. в 1 мин.

Д – 18 в 1 минуту

АД – 90/60 мм. рт. ст.

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на кашель (редкий). Сон спокойный, крепкий, аппетит хороший. Зев – чистый. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное. Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул с утра, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

Дыхательная гимнастика.

ЛФК.

Макролен 0.4* 3,

аспаркам 1т* 2 .

поливитамины 1 драже 3 р/день.

Источник

История болезни: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

Автор: MegaCoder, 8-01-2021, 12:09 | Раздел: Истории: Пульмонология, Истории: Педиатрия

Клинический диагноз:
Основной: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

История болезни: Острый лимфобластный лейкоз, common-тип, первично-активная фаза, период выраженных клинико-гематологических проявлений. CNS-негативный

Автор: MegaCoder, 26-12-2020, 15:33 | Раздел: Истории: Онкология, Истории: Педиатрия

Клинический диагноз:
Основной: Острый лимфобластный лейкоз, common-тип, первично-активная фаза, период выраженных клинико-гематологических проявлений. CNS-негативный

История болезни: Химический ожог пищевода, тотальный, 2–3 степени; Желудка-1 степени; губ, рта, ротоглотка-1–2 степени. Жидкость «Факир». Перфорация нижней трети пищевода

Автор: MegaCoder, 26-12-2020, 14:40 | Раздел: Истории: Хирургия, Истории: Педиатрия

Клинический диагноз:
Основной: Химический ожог пищевода, тотальный, 2–3 степени; Желудка-1 степени; губ, рта, ротоглотка-1–2 степени. Жидкость «Факир». Перфорация нижней трети пищевода

История болезни: Кистозная тератома крестцово-копчиковой области

Автор: MegaCoder, 3-10-2020, 13:38 | Раздел: Истории: Хирургия, Истории: Педиатрия

Клинический диагноз:
Основной: Кистозная тератома крестцово-копчиковой области

История болезни: Мезенхимома забрюшинного пространства, рецидив, ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь.

Автор: MegaCoder, 28-09-2020, 18:33 | Раздел: Истории: Онкология, Истории: Педиатрия

Клинический диагноз:
Основной: Мезенхимома забрюшинного пространства, рецидив, ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь.

История болезни: Аномалии мочевыводящей системы, гидронефроз слева 3 стадии, хронический пиелонефрит, стадия ремиссии

Автор: MegaCoder, 13-08-2020, 10:40 | Раздел: Истории: Педиатрия

Клинический диагноз:
Основной: Аномалии мочевыводящей системы, гидронефроз слева 3 стадии, хронический пиелонефрит, стадия ремиссии

История болезни: Острый стенозирующий ларинготрахеит

Автор: MegaCoder, 12-08-2020, 15:14 | Раздел: Истории: Педиатрия

Клинический диагноз:
Основной: Острый стенозирующий ларинготрахеит

История болезни: Двусторонний крипторхизм

Автор: MegaCoder, 11-08-2020, 13:10 | Раздел: Истории: Педиатрия

Клинический диагноз:
Основной: Двусторонний крипторхизм

История болезни: Острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония в S1-S2 средней степени тяжести, ДНо

Автор: MegaCoder, 30-07-2020, 08:06 | Раздел: Истории: Педиатрия

Клинический диагноз:
Основной: Острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония в S1-S2 средней степени тяжести, ДНо.

История болезни: Инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция, средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом 0-1 степени

Автор: MegaCoder, 21-07-2020, 09:15 | Раздел: Истории: Инфекционные болезни, Истории: Педиатрия

Клинический диагноз:
Основной: Инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция, средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом 0-1 степени
Сопутствующий: ОРВИ, назофарингит, средней степени тяжести

Назад 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 … 11 Далее

Источник

Скачать историю болезни [16,9 Кб] Информация о работе

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра госпитальной педиатрии

Зав. кафедрой

доцент

Руководитель

доцент

Курсовая работа

«Эпикриз на ребенка первого года жизни

Дата рождения 06.01.99 г.»

Диагноз: Рахит I, подострое течение, период реконвалесценции.

НПР: I группа, нормальное.

Поведение: нормальное.

Физическое развитие: нормальное при росте выше среднего.

Группа здоровья: II А.

Хронические заболевания: нет.

Резистентность организма: хорошая.

Группы риска: по патологии ЦНС и реализации внутриутробного инфицирования.

Выполнил студент 6 курса

педиатрического факультета

группы № 1

Ярославль 1999 г.

План

1. Паспортная часть

2. Особенности генеологического, биологического и социального анамнезов.

3. Группа риска, факторы, направленность.

4. Реализация групп риска.

5. Вскармливание.

6. Физическое и нервно-психическое развитие.

7. Фоновые состояния: рахит.

8. Профилактические прививки.

9. Иные сведения:

– заболеваемость

– анализы, наблюдения

– закаливание

10. Срок предполагаемого поступления в ДДУ.

11. Заключение.

1. Паспортная часть

Ребенок: родился 14 января 1999 года,

Проживает по адресу:

Родители ребенка:

Мать – 19 лет, образование средне-техническое, не работает.

Отец – 25 лет, образование высшее, частный предприниматель.

Брак зарегистрирован.

2. Особенности генеологического, биологического и социального анамнезов

2.1 Акушерский анамнез

Ребенок родился от I беременности, I родов. Данная беременность протекала без особенностей, но при сроке 38 недель женщина перенесла ОРВИ. На учет в женскую консультацию женщина встала своевременно, акушером-гинекологом наблюдалась регулярно. Диету и режим дня беременная соблюдала. Гигиенические советы выполняла правильно, проводилась антенатальная профилактика рахита (“Гендевит”). Роды в срок 40-41 неделя, в родильном отделении больницы им. Семашко, путем кесарева сечения вследствие начавшейся гипоксии плода. В родах отмечалось однократное не тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Родился живой доношенный мальчик, закричал сразу, по шкале Апгар оценка 68 баллов. К груди приложен на вторые сутки. Масса при рождении 3420 г, длина тела 54 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 36 см. Зрительный и слуховой анализаторы соответствуют новорожденному. Большой родничок 2,5х2,5 см. Остаток пуповины отпал на 8 сутки. На четвертые сутки появились явления физиологической желтухи. Физиологическая убыль массы тела составила 250 г. Восстановление массы тела как при рождении на 8 день. В ранний неонатальный период явления двустороннего конъюктивита, пролечен. На четвертый день жизни в родильном доме привит БЦЖ. Выписан из родильного отделения на 12 сутки, в удовлетворительном состоянии с диагнозом: здоров. Группа здоровья II Б, риск перинатальной патологии ЦНС и реализации внутриутробного инфицирования.

2.2 Генеалогический анамнез

1 2

1 – Гипертоническая болезнь; 2 – Остеохондроз.

Индекс отягощенности 2.5 (низкий)

2.3 Социальный анамнез

Семья состоит из четырех человек, проживающих в комнате малосемейной квартиры. Санитарно-бытовые условия семьи удовлетворительные, материальная обеспеченность достаточная. Привычных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, курение) у членов семьи нет. Отношения в семье доброжелательные. Ребенок желанный. Помощь в уходе за ребенком оказывает отец ребенка.

Социальный анамнез низко отягощен

3. Группа риска, факторы, направленность.

Мальчик относится к следующим группам риска:

I-ая группа (риск развития патологии ЦНС травматическо-гипоксического генеза)

Факторы риска: оперативные роды (Кесарево сечение, вследствие начавшейся гипоксии плода), нетугое обвитие пуповиной.

Направленность риска:

1. Риск тяжелого течения инфекционных заболеваний, метаболических нарушений.

2. Летального исхода при вирусно-респираторных заболеваниях.

3. Риск синдрома внезапной смерти.

4. Нарушение течения периода адаптации.

II-ая группа (риск внутриутробного инфицирования)

Факторы риска: ОРВИ, перенесенные матерью в конце беременности (при сроке 38 недель).

Направленность риска:

1. Малые и большие формы гнойно-септической инфекции.

2. Тяжелые формы кишечного дизбактериоза.

4. Реализация риска в процессе наблюдения.

II группа реализовалась в возникновении гнойной инфекции (в неонатальный период – двухсторонний гнойный конъюнктивит – пролечен в роддоме).

О реализации I группы риска судить трудно, так как ребенок должен наблюдаться у невропатолога до 6 месяцев. В один месяц диагноз неврапотолога – здоров.

5. Вскармливание

Ребенок с рождения и до настоящего времени находится на естественном вскармливании. Лактация у матери достаточная. Мной была проведена беседа с мамой по профилактике гипогалактии: регулярное, полноценное, сбалансированное питание, питьевой режим, полноценный сон, сцеживание остатков молока. Массаж груди.

Фруктовый сок был введен с 2 месяцев, начиная с нескольких капель, сейчас ребенок получает 20 мл в сутки. Фруктовое пюре начал получать с 2.5 месяцев (15 мл).

Так как лактация у матери достаточная, физическое развитие ребенка нормальное, то расчет питания не проводился. Режим кормления 6-00; 9.30; 13.00; 16.30; 20.00; 23.30.

6. Физическое и нервно-психическое развитие

Новорожд.

1 месяц

2 месяца

3 месяца

Прибавка общ.

Масса

3420

4400

5450

6500

3080

Рост

Оценка физического развития мальчика при рождении: нормальное физическое развитие к сроку гестации 40-41 неделя. За первый месяц прибавление составило 980 г, прибавка в росте 3 см. На втором месяце ребенок прибыл в массе на 1050 г, в росте на 4 см. На третьем месяце масса ребенка увеличилась на 1050 г, рост на 2 см. На первом, втором, а так же на третьем месяце при массе 6500 г и росте 63 см, у ребенка: нормальное физическое развитие при среднем росте (показатели массы укладывались в интервал от М до М+ 1).

График динамики массы тела ребенка

Кг

6.500

6.000

5.500

5.000

4.500

4.000

3.500

0 1 2 3 мес.

Статические и моторные функции развивались следующим образом:

– удерживает голову с полутора месяцев;

– удерживает голову в вертикальном положении, захватывает висящую игрушку с 3 месяцев;

– произносит отдельные звуки с 3 месяцев.

1 месяц

2 месяца

3 месяца

Аз

Ас

До

Др

– соответствует возрасту

Вывод: Ребенок родился с нормальным физическим развитием к сроку гестации. В первые три месяца жизни у ребенка отмечается средний рост, прибавки в массе соответствовали прибавкам в длине. Мною произведены беседы с мамой о вскармливании ребенка, о питании кормящей матери, режиме дня, воспитании ребенка. Рекомендации мои и участкового врача мама выполняла.

Таким образом в 3месяца комплексная оценка развития ребенка следующая: Нервно-психическое развитие – I группа, нормальное.

Физическое развитие – нормальное развитие при среднем росте.

7. Фоновые состояния

Профилактика рахита проводилась:

антенатальная– во время последних 2-х месяцев беременности женщина принимала “Гендевит” по 1 др. 2 раза в день.

постнатальная – с 21-го дня жизни ребенку был назначен с профилактической целью витамин Д2 0,0625% масляный раствор по 1 капле 5 раз в неделю.

Мероприятия по профилактике рахита у ребенка, рекомендованные врачом и мной, мама старалась проводить правильно: рациональное вскармливание, проведение комплекса массажа и гимнастики соответственно возрасту, достаточные прогулки на свежем воздухе (до 4-х часов в сутки), прием витамина Д2 в профилактической дозе. Вследствие быстрых темпов роста организма ребенка, в возрасте 2.5 месяцев ребенку поставлен диагноз: Рахит I, острое течение, начальный период (потливость, беспокойство, нарушение сна, мышечная гипотония верхних конечностей и мышц брюшной стенки, быстрая утомляемость при вскармливании), и назначен витамин Д2 0,0625% масляный раствор в лечебной дозе по 4 капли ежедневно в течении месяца. Проба по Сулковичу не проводилась. В дальнейшем профилактика рахита витамином Д2 в обычной профилактической дозе, своевременное введение прикорма, достаточный режим инсоляции.

7.1 Экссудативно-катаральный диатез

При систематическом наблюдении за ребенком проявлений данной аномалии конституции не выявлено. Тем не менее, маме даны рекомендации по соблюдению гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты.

8. Профилактические прививки.

Вакцинация БЦЖ, в виду отсутствия противопоказаний, произведена в родильном доме в возрасте 4 дней. Поствакцинальных осложнений не было. В настоящее время имеется поствакцинальный след в виде пустулы размером 6 мм.

Вакцинация АКДС произведена в поликлинике:

V1- в 3 месяца

Местной реакции на вакцинацию не наблюдалось, но отмечалось повышение температуры до 37.2.

Вакцинация против полиомиелита произведена в поликлинике, параллельно с вакцинацией АКДС:

V1- в 3 месяца

Вывод: В виду отсутствия противопоказаний профилактические прививки выполнены вовремя, по календарю профилактических прививок. Поствакцинальных осложнений не было.

9. Иные сведения:

9.1 Заболеваемость

В период новорожденности: гнойный двухсторонний конъюнктивит, пролечен в роддоме. Других заболеваний до момента последнего осмотра не было.

9.2 анализы, наблюдения

Данные дополнительного обследования

Анализ крови

15.01.99

20.04.99

1. эритроциты

4.94х1012/л

4.4х1012/л

2. гемоглобин

189 г/л

131 г/л

3. лейкоциты

23.4х109/л

5.6х109/л

4. эозинофилы

5. палочкоядерные

6. сегментоядерные

73%

18%

7. лимфоциты

20%

69%

8. моноциты

Анализ мочи от 20.04.99г.

-количество – 22мл

-цвет – соломенно-желтый

-реакция – кислая

-прозрачность – полная

-удельный вес – не определен

-белок – нет

-эпителий – 1-2 в поле зрения

-лейкоциты – 1-2 в поле зрения

-соли – нет

Консультация невропатолога от 20.04.99г.

Заключение: Данных за органическую патологию ЦНС нет. Группа риска по патологии ЦНС.

Консультация хирурга от 20.04.99г.

Диагноз: Здоров.

Консультация лор-врача 22.04.99г.

Диагноз: Здоров.

Вывод: Таким образом, при проведении и анализе дополнительных методов обследования и консультаций специалистов, отклонений от нормы не выявлено.

9.3 Закаливание

Закаливающие процедуры проводятся с ребенком с первых дней жизни. Регулярно, во время переодевания, ребенок принимает воздушные ванны, при температуре воздуха в комнате 20-22(С, в течении 5-6 минут. Во время сна комната тщательно проветривается. Прогулки до 4-х часов в день. По вечерам ребенка через день купают при температуре воды 36-37 С. В сочетании с закаливающими процедурами проводятся массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Результатом проводимых мероприятий является хорошее самочувствие ребенка: мальчик, с хорошим аппетитом, с положительным эмоциональным тонусом, не болел простудными заболеваниями, в нервно-психическом и физическом развитии, на данный момент, от сверстников не отстает.

Настоящее состояние ребенка (на момент последнего осмотра 24.04.99г.)

Общее состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее (активен, аппетит хороший). Жалоб, со слов матери, нет. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые розовые, умеренно увлажнены, чистые. Большой родничок 1.5х1.5 см, края плотно-эластичные. Видимых деформаций костей черепа нет. Грудная клетка правильной формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, отмечается незначительная гипотония мышц верхних конечностей, ограничения отведения бедер нет. Конъюнктивы глаз бледно-розовые, склеры – чистые, выделений из глаз нет. Уши чистые, реакция на tragus отрицательная с обеих сторон. Носовое дыхание свободное. Зев спокоен, миндалины не увеличены, налетов нет. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, равномерно проводящееся во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 34 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 126 в одну минуту. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Стул регулярный, переваренный.

Менингеальных симптомов нет. Очаговой мозговой симптоматики не выявлено. Физиологические рефлексы вызываются. В связи с лечением рахита исчезли такие симптомы как: потливость, нарушение сна, беспокойство при кормлении, но сохраняется гипотония мышц верхних конечностей.

10. Прогноз адаптации к ДДУ

Предположительный срок поступления в ДДУ со слов мамы – 1.5 года. При проведении комплексной оценки риска неблагоприятного течения адаптации к условиям ДДУ по прогностической таблице – прогноз благоприятный (-1.3 балла), на настоящий момент времени. Но точного прогноза в настоящее время дать нельзя, так как возраст ребенка и срок моего наблюдения очень малы. В дальнейшем необходимо проводить мероприятия по подготовке к ДДУ: коррекция режима дня, питания, физического воспитания, развитие речи, навыков самообслуживания, отучение ребенка от вредных привычек, закаливание, постепенное введение в режим посещений ДДУ, назначение адаптогенов в подготовительный период, провести вакцинацию не позднее 1 месяца до начала посещения ДДУ. Диспансеризация ребенка за 2-3 месяца до поступления в ДДУ у участкового педиатра, проведение лабораторных обследований, проведение повторной комплексной оценки риска неблагоприятного течения адаптации к условиям ДДУ.

11. Заключение

11.1Комплексная оценка здоровья на момент окончания курации

Диагноз: Рахит I, острое течение, начальный период.

Физическое развитие: нормальное при среднем росте.

НПР: I группа, нормальное.

Поведение: нормальное, без отклонений.

Группа здоровья: II.

Хронические заболевания: нет.

Резистентность организма: хорошая.

Группы риска: по патологии ЦНС и патологии опорно-двигательного аппарата.

11.2 План ведения до 6 месяцев

Режим дня №2: шестиразовое кормление с интервалом в 3,5 часа.

Вскармливание: естественное. Своевременное введение прикормов (овощное пюре 50г, растительное масло 2.5г в сутки с 4-х месяцев, творог 10г, каша 70г с 5-ти мемяцев и желток ¼ в сутки). Строгий контроль участкового педиатра за рациональностью и сбалансированностью питания. Проведение матерью мероприятий по профилактике гипогалактии.

Ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 4 часов в сутки (при хорошей погоде).

Проведение закаливающих процедур, комплексов массажа и гимнастики соответственно возрасту.

Купание ребенка по 10-15 минут перед сном, через день.

Регулярные занятия с ребенком:

– постепенное развитие у ребенка умения есть с ложки;

– развивать понимание речи;

– побуждать к переворачиванию со спины на живот, стоянию при поддержке под мышки;

– стимулировать развитие речевых навыков (общаться с ребенком, побуждая и поддерживая его гуление, ласково разговаривать с ним, петь песни и т.д.);

– для стимуляции развития и совершенствования функций зрительного анализатора и формирования двигательных стереотипов – подвешивание игрушек в кроватке на высоте ~ 30 см.

Витамин Д2 в профилактической дозе – 0,0625% масляный раствор по 1 капле 5 раз в неделю.

Ежемесячно осмотр у участкового педиатра, а по показаниям чаще.

Консультации невропатолога в 6-ть месяцев и по показаниям.

Профилактические прививки по календарю.

Скачать историю болезни [16,9 Кб] Информация о работе

Источник