История болезни по пиелонефриту ребенок 1 год

. : , , , – . , .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

..

… : ____ : 8

: 22.04.2011 . : 4

: .

:

: __3___ _____

2011

1

1. …:

2. :

: 15.03.2003 .

: 8

, ,

.

:

– ,

– ,

: 22.04.11.

: 04.05.11.

2

: ; .

3 (ANAMNESIS MORBI)

8.04.11 . , , 2 . . 18.04.2011 . , . – , . : , . . , -, , : . . , , , .

. , .

4 (Anamnesis vitae)

. , . . . , – 3050 ., – 50 . .

. 1 . 4 . . 3 , . – .

Ѩ . , : , .

.

. . .

.

. , .

– . , 4 (2 ). , , . , . . 2 . . – .

5

. .

, .

.

. .

.

– .

6 (US PRAESENS)

1. , , . . . , , . , , . ( , , , ). . . 36,0 . .

2.

8 , 1 , 19

– 8

– 1 , +-6 .

– ( )

. . . . – – 2 . – 2 . , .

. – 129 , – 24,5 , – 51 , – 56 .

–

: , .. ; , .. 1, .. . ( ).

: 5 () + 4 () + 3 (. ) = 12. . .

: , .. ; , .. . – , .

( ) – 57 – 51 = 6 , .

-II ( ) = 19. ()

– , – .

???????? ??????????. ?????????? ???????? – ???????????, ???????????? ????????????????, ????? ?? ??????? ?? ?????. ??? ????????????? ???? ? ????????

. . – .

: 36 .

:

. . . .

. . .

. – . -, . ( , , , , ) , . (~ 0,5 0,5 ), , , . .

. , , , , : , , .

: -, , , .

: (), , .

(, ). – , . : , , .

– . – , .

– . , , .

6. . , , . , , , .

. . . . , . ( , , , , ) . .

. . , , . . . , . , .

, . , .

(, , , – – , ) .

. .

, , , . .

. . . .

, , . . , , .

. , . . 22 . . .

. , .

– .

??????? – ??????????????? ?????????

( ) – .

( ) – .

( , spina scapulae, ) .

. .

– , , ( ), – .

. , , , . .

: , , / .

??????. ???????. ????? ???. ????????, ???????????? ??? ?????????? ????????, ?????? ???????????. ????? ? ??????? ?????? ???.

. -. .

( ), .

= 20 , , .

, .

: , ; , .

: , . (, , ) .

?????????. ??????????? ?????? ???????????? ? v ?????????? ?? 0,5 ?? ??????? ?? ????????-????????? ????? ???????????? ????????? ????, ???????????? ??????????? ??????, ??????????????, s ~ 1 ??2.

, , , .

.

. , , , , , , .

.

, , , . = = 88 .

(N = 105 )

. . , . .

.

:

– : _4___ ;

– : 4 – ;

– : _2___ ().

: _8-12___ .

: ____ .

.

:

.

:

– : __0,5__ . ;

– : _0,5___ . ;

– : _3___ ().

: . .

. , , . . 88 , .

– 1- ( ) I- , ( ), II ;

– 2- ( II ) II- , ( ), I ;

– 3- ( II ) II- , ( ), I ;

– 4- ( ) I- , ( ), II ;

– 5- ( III-IV – – ) I II- , ( ).

– , , , .

, , . – 88 .

, , I II .

: – ; , , ; /, , , .

–

. .

. . : , , , , . . , . , . . – .

, , . . . . . .

. . .

. . , . . – . – , . . . . – , , .

= 50

????????????. ??? ???? ???????????? ?????? ????????????? ????? ????????????? ?????????. ???? ?????? ??????? ? ?????????? ????? ?? ??????????

??????. ????? ?? ?????? ??????? ???, ??????????? ???? ? ????????? ?? ??????????. ?????? ??? ???????????.

. . , .

. ..:

:

– . : VI ( )

:

– . . : 1.5 . ( );

– . : 1 . ;

– : 1 . .

( ) – .

:

?????????. . ????????? ?????? ?????? ?????? ?? ?????? ??????? ????????? ? ????????? ????? ????.

: , , , .

. .

( ) – .

( ) – .

( ) – .

( — ) – .

( VIII ) –

????????????. ??????? ???? ?????? ??????? ? ?????? ??????????-???????????.

??????.

??????. ????????????? ??????????? ? ??????? ?????? ?????????? ? ??????????? ??????????? ????????? ??????? ?????? ? ???? ??????? ?? ????????.

. : – 7 , – 5 .

9 – 8 – 7 .

.

????????????. ??? ?????? ??????? ? ????? ?????????? ???????????.

??????. ????? ?? ??????? ? ?????????????? ??????? ???.

?????????. ????????????? ?????? ?? ???????????? ?? ?????? ?????.

, , – .

: .

?????? ?? ?????? ???????. ?????? ?? ???? ????? ?????? ? ?????????? ??????? ???.

, .

.

.

. . . .

:

: ( , );

. , .

. , , , .

. .

. , , . . .

.

( , , , ) ( spina iliaca anterior superior) .

.

– ( XII ) – . .

: :

, .

– : , ; , : 40,5 ., , ; ; ; , ;

– 10 .

– .

. .

. . .

.

, , . . ;

:

– .

– .

, .

25.04.11:

115 /

3,91 x 10?? /

0,9

30 /

180 109 /

12,9 109 /

++

: , , ++, .

26.04.11.:

:

: .-

:

:

: 1,05 /

: .

:

: 3-6 .

: 3-6

: , , , .

80,7 /

42 /

30,4 /

52 .

3,4 /

3,4 /

35 .

4,5 %

4000 /

: .

27.04.11

: . 1003-1027 . 725 , 405 / 320 – , .

. – 725 .

. 0,5

71 /

3,6 / .

52 /

99,0%

21,7 / .

18,0 / .

244,3 / .

: . ( . ), ( ).

26.04.11:

– . .

, . . . .

– :

– ;

– : 40,5 ., , ;

– ;

– : ;

– , ;

– 10 .

– ( 26.04.11: . – ).

– .

– – . 1003-1027, 405 / 320 . – , ; – . ( . ), ( ).

. 2-3 .

– ( 5 – ). ( 1,5 ). , . , (, , , ).

:

– :

:

– 1,0 / 1 14

0,5 . / 2 14

1 / 2 14

1 . / 4 14

– : . – – 1 / 3

8 / 3

8 / 3

.

1. – , , , , , , , .

2. 1 . .

3. ( ) : 7-10 – (1 , 1/4 ), 20 – , , (. ).

4. .

5. 5 ( , -).

6. –

Allbest.ru

• . . . . . , . .

  [20,7 K], 19.01.2011

• . . . . . . .

  [34,7 K], 03.03.2009

• , , , . , .

  [25,6 K], 28.10.2009

• – . , . , , . . , , .

  [23,7 K], 11.06.2009

• , . , – . . . . .

  [21,7 K], 29.12.2014

• . . , . , – , – , – .

  [22,1 K], 13.11.2010

• . , . . . .

  [62,0 K], 16.11.2014

• ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Дата поступления в стационар: 3.03.05 11:00

Фамилия Имя Отчество:

Дата рождения, возраст: 10.12.2000 г., 4 года.

Пол: женский. Национальность: русская

Домашний адрес:

Фамилия Имя Отчество матери:

Фамилия Имя Отчество отца:

Направлена участковым педиатром с диагнозом:

Хронический пиелонефрит, обострение.

Клинический диагноз:

Основной:

Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС.

Сопутствующий:

Ожирение 2 ст.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Ребенок от третьей беременности. Первая беременность завершилась рождением здоровой девочки, вторая прервана медицинским абортом на сроке 8 дней. Данная беременность протекала нормально. Осложнений со стороны матери и ребёнка не наблюдалось. В период беременности питание матери полноценное, достаточное в качественном и количественном отношении. Из проф. вредностей отмечает сырость. Травм, инфекционных заболеваний во время беременности не было.

1. Роды вторые, срочные, со стимуляцией, физиологические, в роддоме КБСМП г. Смоленска. Девочка закричала сразу. Признаков асфиксии и родовой травмы не было. Вес ребёнка при рождении 3620 г, рост – 52 см.

1. К груди приложена в первые 30 мин. После родов. Сосала активно, не срыгивала.

1. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.

1. Выписана из роддома на 6-е сутки с чистой кожей, сухой пупочной ранкой. Вес при выписке 3600 г.

1. Девочка находилась на смешанном вскармливании до 2-х месяцев.

Затем переведена на искусственное вскармливание смесью “Энфамил”.

Прикормы вводились своевременно:

первый – овощное пюре – в 6 мес.;

второй – безглютеновая каша на цельном молоке – в 7 мес.;

третий – в 8 мес. – «Нутрилак-2»

Пищевые добавки:

Сок – с 4 мес.

Фруктовое пюре – с 4,5 мес.

Желток – с 6 мес.

Мясной бульон, творог – с 7 мес.

Мясной фарш – с 7,5 мес.

Постная рыба – с 9 мес.

С 3-х недель до 2-х лет, за исключением летних месяцев, получала вит. D с профилактической целью:

до 2-х месяцев – в дозе 500 ЕД/сут., далее – по 250 ЕД/сут.

1. 7. Физическое развитие на первом году жизни.

Месячные прибавки ребенка на первом году жизни:

Рост ребенка в 1 г. – 77 см., масса тела – 10,8 кг

Далее росла и развивалась нормально. С 2-х лет отмечается избыток массы тела.

1. 8. Развитие моторики:

Самостоятельно удерживает голову с 1,5 мес.

Сидит с 6 мес.

Стоит с 8 мес.

Ходить начала с 10 мес.

9. Развитие психики:

Начала улыбаться в 1 мес.

гулить – в 2 мес.

узнавать мать – в 4 мес.

произносить первые слоги – в 6 мес.

первые слова – в 11 мес. (первое слово – «папа»)

запас слов к 1 году – 10 слов

Дефектов речи не наблюдается.

10. Прививки.

Привита по возрасту:

БЦЖ – в роддоме на 5-й день (рубчик 5 мм.)

RW АКДС – 18.07.02.

Побочный действий прививок не отмечалось.

Последняя реакция Манту – 21.09.04 г. – 3 мм. На учете у фтизиатра не состоит.

11. Перенесенные заболевания.

Признаков рахита и экссудативного диатеза не наблюдалось.

ОРВИ 3-4 раза в год, часто осложняются бронхитом.

С 1 г. 11 мес. – хронический пиелонефрит.

12. Аллергоанамнез: отмечаются пищевая аллергия на цитрусовые и аллергическая реакция на амоксициллин в виде покраснения и зуда кожи в области наружных половых органов.

13. Здоровье членов семьи: Семья из 6 человек. Мать 31 год, здорова, отец 32 года, здоров, старшая сестра 9 лет, здорова. У бабушки по отцовской линии МКБ.

Материально-бытовые условия семьи хорошие. Проживают в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические правила выполняются.

Контакт с инфекционными больными: в последние 3 недели не было.

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больна 2 года. Впервые диагноз “Хронический пиелонефрит” был выставлен в 1 год 11 мес. во время обследования в стационаре №1. Обострялся 2 раза. Последнее обострение в октябре-ноябре 2004 года. Проходила стационарное лечение. По данным экскреторной урографии – аномалия отхождения левого мочеточника. Диагноз: хронический вторичный пиелонефрит.

Настоящее обострение за 2 недели до поступления. После перенесённой ОРВИ сохранялась субфебрильная температура тела в течение недели, в анализах мочи выявлялись изменения: лейкоцитурия (лейкоциты густо покрывают всё поле зрения), протеинурия (белок 0,033 – 0,165 г/л), в анализе крови – СОЭ 18 мм/ч. Амбулаторно получала ксидифон, вит. В6, С, Е. Направлена в стационар с целью обследования и лечения.

Жалобы при поступлении: не предъявляет.

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общее состояние ребенка удовлетворительное. t тела – 36,5 °С

1. Положение активное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Кожа и видимые слизистые.

При осмотре: кожа бледно-розовая. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дефектов, сыпи не отмечается. Видимые слизистые розовые, чистые. Катаральных явлений нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, видимых отеков нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор мягких тканей удовлетворительный.

Лимфоузлы визуально не увеличены.

Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов:

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц удовлетворительная, симметричная.

Костная система.

При осмотре: походка правильная, осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет. Зубы – 20 молочных.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

Пальпаторно изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено.

Физиологические изгибы позвоночника умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Уровень углов лопаток одинаковый.

Суставы обычной конфигурации, кожа и мягкие ткани в области суставов не изменены. Активные и пассивные движения в полном объеме. Пальпация суставов безболезненна, деформаций не выявлено.

3. Система дыхания

Осмотр: Нос обычной формы. Дыхание через нос не затруднено. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. На проекции придаточных пазух болезненности нет. Голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе половины ее одинаково участвуют в дыхании. Над и подключичные ямки обозначены достаточно. Дыхание смешанного типа, без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхания – 22 /мин. Ритм дыхания правильный. Зев, миндалины без катаральных явлений.

Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия:

Перкуторно в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Нижние границы легких:

Аускультация: В легких дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.

4. Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках. ЧСС – 98 /мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет. АД – 105/65 мм. рт. ст.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Поперечник относительной тупости сердца 9 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Аускультация: Тоны сердца ясные, звучные, соотношение 1 и 2 тонов не нарушено.

Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.

Источник

Ребенок

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, двухсторонний, активная стадия

Осложнения: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО.

Общие сведения о больном.

1. ФИО:

2. Возраст

3. Дата поступления в клинику :

4. Место жительства:

5. Учится в средней школе №1 9А классе

6. Данные о родителях:

• ,

7. Группа крови II, резус фактор положительный.

8. Клинический диагноз

Основной: Хронический пиелонефрит, двухсторонний, активная стадия

I Жалобы больного.

Жалобы при поступлении на температуру до 38,5 С,озноб, боли в поясничной области с обеих сторон, вялость, уреженное мочеиспускание, однократная рвота

2 .04.09 в 11.40Жалобы на момент курации на незначительные боли тянущего характера в области поясницы.

IIИстория настоящего заболевания

Впервые в 2005 году перенесла острый пиелонефрит. По данному поводу проводилось обследование и лечение в ЦРБ по месту жительства. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика, была выписана с рекомендациями.

В течение последующих лет жалоб со стороны почек не было, к врачу не обращалась.

3 месяца назад, с декабря 2008 года больная начала отмечать появление периодических болей в пояснице, подъем температуры до субфебрильных цифр, нарушение самочувствия в виде общей слабости, сонливости, раздражительности, головной боли, повышенной потливости. Самостоятельно принимала анальгетики и жаропонижающие препараты, без особого эффекта.

Со слов больной 2 недели назад перенесла ОРВИ. Стала отмечать повышение температуры до 38, усиление болей в поясничной области с двух сторон, урежение мочеиспускания, озноб.Обратилась в больницу по месту жительства, дано направление на госпитализацию в ОДКБ.

В больнице по месту жительства обследования не проводились

III Анамнез жизни.

1) Акушерский анамнез (со слов матери)

Родилась от II беременности, II родов на фоне угрозы выкидыша I и II половы беременности по поводу которого матери проводилось лечение с положительным эффектом. Питание матери во время беременности удовлетворительное, профессиональные вредности отсутствовали. Родилась в сроке 39-40 недель, с массой 3400 гр. Закричала сразу. К груди приложена в первые сутки. На 4 сутки переведена в ОПИ ГДБ № 1 с диагнозом коньюгационная желтуха.

Родовые травмы неонатального периода отрицает.

2) Физическое и нервно-психическое развитие.

Нарастание массы и длины тела происходило соответственно полу и возрасту. Детский сад посещала с 3 лет, школу – с 7 лет. Успеваемость в школе хорошая.

3) Перенесенные заболевания.

ОРВИ часто, ветряная оспа

4) Наследственный и семейный анамнез

У матери Хр. гастродуоденит.

5) Материально-бытовые условия: удовлетворительные

IV Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными, включая грипп , за последние 3 недели отрицает.(со слов матери)

V Аллергологический анамнез

• Медикаментозную аллергическую реакцию отрицает

• Пищевая – на цитрусовые, сладкое.

VI Наркотический анамнез

Родители наличие вредных привычек и употребление наркотических веществ отрицают.

VIIПрививочный анамнез

По календарю. Без осложнений

VIIIТрансфузионный анамнез

Переливание крови и ее компонентов отрицает.

IXДанные объективного обследования.

Дата День госпитализации 7-й(04.03.09) Назначения

Т 36,1 С Стол №7

Пульс 72/мин Амоксициллин 2 таб.2р/д (150 мг/кг/сут)

Макропен по 1 таб. 2 р/д (15 мг/кг/сут)

ЧД 20/мин Постельный режим

Ограничение белка до 1,5 – 2 г/кг

NaCl< 3г/сут

АД 120/80 мм рт ст

Наружный осмотр.

Общее состояние больного:удовлетворительное.

Самочувствие:хорошее.

Положение:активное.

Сознание:ясное

Телосложение:нормостеническое. Рост 152 см., вес 39 кг, Телосложение гармоничное.

Кожные покровы: бледного цвета, эластичные, умерено влажные. Сыпь, рубцы, варикозные расширения вен , отеки отсутствуют. Слизистые оболочки:слизистые глаз, носовой и ротовой полостей, губ – бледно-розовые;

Подкожная клетчатка: развита умеренно до 1.0 см., равномерно, соответственно полу и возрасту. Пастозность не определяется.

Лимфатические узлы:подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные величиной 3-4 мм, мягко-эластичной, однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, безболезненны при пальпации.

Мышцы: безболезненны при пальпации, пассивных и активных движениях; средней степени развития; тонус мышц соответствует возрасту.

Кости: безболезненны при пальпации и поколачивании; без деформации

Суставы: нормальной конфигурации без деформаций; безболезненны при пальпации; гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается; движения в суставах активные и пассивные – свободные, безболезненные.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено, смешанного типа, ритмичное, поверхностное, ЧД 24/мин. Голос не изменен. Одышка, кашель не определяются. Грудная клетка правильной формы. Над- и подключичные выражены умеренно, эпигастральный угол менее 90 .Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

При пальпации – грудная клетка эластичная, безболезненна, шум трения плевры не определяется. Голосо­вое дрожание проводится симметрично.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушки спереди:

а) справа — выше ключицы на 2см.

б) слева — выше ключицы на 2см

Нижние границы легких:

правого:

среднеключичная линия – 6 ребро

средняя подмышечная – 8 ребро

задняя подмышечная – 9 ребро

лопаточная – 10 ребро

паравертебральная| остистый отросток 11 грудного позвонка

левого:

средняя подмышечная -9ребро

задняя подмышечная- 10 ребро

лопаточная – 11 ребро

паравертебральная остистый отросток 11 позвонка

Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной ли­нии при форсированном дыхании 2,5 см.

При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушивается.

Бронхофония симметрична.

Органы кровообращения.

При осмотре: сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация сонных артерий, шейных вен, в эпигастральной области не отмечается.

При пальпации: левожелудочковый толчок в V м/р по срединно­ключичной линии локализованный, средней силы, положительный.

Правожелудочковый толчок: не пальпируется. Патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяются.

Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины в IV м/р, верхняя – III ребро, левая – по левой срединно-ключичной линии в V м/р.

При аускультации: тоны сердца средней громкости, ритмичные. ЧСС 102 удара в минуту.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота пульса 102 удара в ми­нуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, обычный по форме. Дефицита пульса не наблюдается.

АД на левой руке – 120/80 мм рт.ст., на правой – 120/80 мм рт.ст.

Стенки периферических артерий мягко-эластической консистенции, гладкие, безболезненные.

Органы пищеварения.

Язык и слизистые оболочки ротовой полости влажные. Язык обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Глотание не нарушено. Зубы санированы.

Живот обычной конфигурации, участвует в ак­те дыхания, видимой перистальтики и расширения вен передней брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Пупок по срединной линии.

Перкуторный звук тимпанический, свободная жидкость не опре­деляется. Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: I -8 см, II – 7 см, III – 6 см. Размеры селезенки: длинник по 10 ребру – 6 см, поперечник – 4 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная; слепая кишка; восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, умеренно подвижных, безболезненных тяжей шириной 1,5-2,0 см. Тело и пилорический отдел желудка, поперечная ободочная кишка не пальпируются. Селезенка, желчный пузырь не пальпируется. Печень не выступает из под края реберной дуги.

При аускультации: перистальтика умеренная, тихая. Стул 1 раз в сутки без крови, слизи и патологических примесей.

Источник