История болезни по педиатрии ребенку 3 года

Сестринская
история болезни по педиатрии
1. ПАСПОРТНАЯ 
ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: Морозова Ирина Александровна
Возраст: 3 года
Дата поступления: 19.09.2012 года
Возраст родителей: мать – 24
года Морозова Елена Андреевна,
отец – 44 года Морозов Александр
Игоревич.
Ребенок посещает детский 
сад.
Домашний адрес: Челябинская
обл. Кыштым ул. Ленина 67а кв 21
 
2. ЖАЛОБЫ.
Жалобы при 
поступлении на: общее недомогание, головную  
боль, повышение температуры до 38,8 С, насморк,
постоянный сухой  
кашель, сердцебиение, одышку.
 
Жалобы в настоящий момент: на общую
слабость, плохой аппетит,  
заложенность носа, быструю утомляемость,
головокружение, надрывный  
сухой кашель.
3. Анамнез 
жизни.
(со слов мамы).
 
1) Наследственный анамнез.
 
Мама – 24 года, папа – 44 года. Родители девочки 
здоровы (со слов  
мамы). Среди заболеваний родственников
отмечает ИБС, инсульты,  
гастриты. Сообщает, что среди родственников
много долгожителей.  
Бронхиальную астму, аллергические заболевания,
явные наследственные  
болезни, эндокринные заболевания, туберкулез,
психические и  
венерические заболевания у родственников
отрицает. Наличие в роду  
выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности
детей, врожденных  
уродств, необычного течения заболеваний
также отрицает. Родословная  
семьи относительно благоприятная.
 
2) Социальный анамнез.
 
В семье – 3 человека: папа, мама и ребенок.
В семье родители иногда  
употребляют алкоголь, курит мама. Психологический
климат в семье  
спокойный. Помогает ухаживать за ребенком
бабушка. Жилищно-бытовые  
условия соответствуют общепринятым нормам.
Санитарно-гигиенические  
условия (режим сна, обеспеченность одеждой,
мебелью, игрушками)  
удовлетворительные. Питание: до 7 месяцев
ребенок находился на  
естественном вскармливании: с коррекцией
после первого месяца (соки) и  
введением прикорма (овощного пюре) с 5-го
месяца, с 6-го месяца – 2-й  
прикорм (каши), а потом перешли на искусственное
питание. Полноценность  
и режим питания после года соблюдаются.
Аппетит хороший, любит сладкое.  
Аллергия на цитрусовые проявляется высыпанием
на коже лица, туловища и  
зудом. С 2-х лет посещает ясли.
 
3) Биологический анамнез.
 
Ребенок от третьей беременности, протекавшей спокойно с соблюдением  
режима и рекомендаций врача; в анамнезе
2 аборта; ежемесячно  
наблюдалась в женской консультации, использовала
декретный отпуск,  
школу молодой матери не посещала; роды
первые в 40 недель без  
осложнений, оказывалось пособие. Ребенок
закричал сразу. Оценка по  
шкале Апгар составила 7-8 баллов. Рост
– 51 см, масса тела – 4130,  
окружность головы – 35 см, окружность груди
– 33 см. К груди приложили  
сразу, ребенок активно сосал грудь. Режим
кормления по первому крику  
новорожденной. Первоначальная убыль
массы тела составила 680 г. За  
первые 6 месяцев ребенок набрал 900г. Отпадение
пуповинного остатка на  
4 день, пупочная ранка зажила к 7 дню. Желтуха
новорожденной длилась 4  
дня, затем исчезла ( физиологическая желтуха).
Выписали на 7 день,  
масса тела при выписке – 3680г. Состояние
лактации удовлетворительное.  
Заболеваний в периоде новорожденности
не было. За год девочка подросла  
на 17 см, вес составил 11кг 630г, окружность
головы – 45 см. Зубы стали  
прорезываться с 6 месяцев, к году – все
8 резцов. К 2-м годам – все 20  
зубов. Нервно-психическое развитие: в
3 месяца – фиксировала взор,  
улыбалась, гулила, хорошо держала головку,
появился верхний рефлекс  
Ландау; в 6 мес. – поворачивалась в постели,
смотрела в сторону звука,  
сидела, играла с игрушками, узнавала знакомые
лица; в 7,5 мес. – стала  
произносить отдельные слоги, лепетать;
присоединился нижний рефлекс  
Ландау; в 9 мес. – понимала речь, выполняла
простые задания,  
произносила отдельные слова, быстро ползала,
стояла при поддержке; в  
1,5 года – самостоятельно ходила, приседала;
в 3 года – изучает  
окружающий мир с помощью вопросов, бегает,
появилось упрямство.  
Профилактические прививки выполнялись
в срок, переносила их хорошо.  
Результаты реакций Манту – отрицательная.
 
Аллергологический анамнез: медикаментозная 
аллергия на пенициллин,  
аллергическая реакция на цитрусовые
в виде сыпи на лице, туловище и  
зуда.
 

Из перенесенных
заболеваний: частые ангины, ОРВИ, в 
июле 2003 года –  
левосторонняя пневмония, обострение
обструктивного бронхита,  
левосторонний отит. Гемотрансфузии, а
также переливания плазмы и  
введение иммуноглобулина не проводились.
 
Эпидемиологический анамнез: 17.09.2012
был контакт с инфекционным  
больным в дет. саду (мальчик, 4 года, предположительно
ОРВИ); в семье,  
квартире инфекционных заболеваний нет.
 
Состояние здоровья до настоящего заболевания:
Обструктивный бронхит, ремиссия ( 3
группа здоровья) – состояние субкомпенсации.
 
4) Анамнез заболевания.
 
Ребенок болеет с 6-ти месячного возраста,
с марта 2010 года, когда  
впервые появился насморк, появилась температура.
В результате осмотра  
на дому уч. врачом- педиатром был поставлен
диагноз: ОРВИ. Назначено  
лечение: суспензия ампициллина, капли
в нос, парацетамол. На 2-й день  
ребенок покрылся сыпью, стал беспокойным,
капризным. Был поставлен  
диагноз: медикаментозная аллергия на
ампициллин; назначен димедрол и в  
течение суток сыпь исчезла, ребенок стал
спокойным. Мама отмечает  
частые ангины и ОРВИ у ребенка с осени
2010 года, которые  
сопровождались общим недомоганием, повышением
температуры, насморком. В  
2002 году весной отмечена пищевая аллергия
на цитрусовые. После приема  
апельсинового сока девочка покрылась
мелкоточечной сыпью, стала  
капризничать. Уч. врачом – педиатром назначен
супрастин, сыпь исчезла  
на 2-е сутки. С октября 2010 года ОРВИ стали
сопровождаться длительным  
сухим кашлем, который беспокоил ребенка
в течение 1 месяца после  
перенесенной ОРВИ. Весной и осенью 2011
года девочка перенесла острый  
бронхит. Наблюдалась амбулаторно уч.
врачом- педиатром; было назначено  
лечение в виде макропена в суспензии,
сиропа линкас, амбротекса и  
супрастина. С осени 2011 года кашель стал
беспокоить более  
продолжительный период времени (2 мес.
с момента заболевания): стал  
носить характер мучительного сухого
кашля. В июле 2012 года на фоне  
общего недомогания, повышенной температуры,
насморка появился кашель и  
одышка. Девочку госпитализировали в пульмоотделение
детской больницы,  
где в результате осмотра ребенка и дополнительных
методов обследования  
был поставлен диагноз: левосторонняя
очаговая пневмония на фоне  
хронического обструктивного бронхита,
левостороннего отита. Было  
проведено лечение антибактериальными,
антигистаминными препаратами,  
бронхолитиками и витаминотерапия. Но
мама отмечает, что кашель и одышка  
беспокоили ребенка еще в течение 1 месяца
с момента выписки из  
стационара. 17.09.2012 года, вернувшись из
дет. сада домой, у нее  
появился насморк, покраснели глаза; на
следующий день- утром  
(18.09.2012) появился кашель, девочку оставили
дома; а в пятницу днем –  
одышка, к вечеру поднялась температура
до 38,8 С; родители вызвали  
скорую помощь, которой девочка была доставлена
в приемное отделение  
ОДКБ №2 в 23 часа 19.09.2012г., где ей внутримышечно
ввели: Sol.  
Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol.  
Dimedroli 1% – 0,5 ml и перевели в 3е отделение
этой больницы. При  
поступлении: 38,8о С, сильная одышка до
40/мин, тахикардия до 120/мин.,  
зев ярко гиперемирован. Над легкими перкуторно
ясный легочный звук,  
аускультативно – в подлопаточных областях:
непостоянные влажные и  
редкие сухие хрипы. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Живот мягкий, печень  
+1см, селезенка не увеличена. Менингиальных
симптомов нет. Учитывая  
жалобы ребенка, анамнез заболевания,
данные обьективного осмотра,  
повышение температуры, был поставлен
диагноз: хронический обструктивный  
бронхит, обострение; ДН -1, двухсторонняя
пневмония и назначено  
лечение: антибиотики, бронхолитики, антигистаминные
и отхаркивающие  
средства, ингаляции с беродуалом и УВЧ
на область гр кл.
 
Мама ребенка отмечает, что к 
моменту курации состояние девочки  
несколько улучшилось. На фоне назначенного
лечения- нормализовалась  
температура, исчезли головные боли, уменьшилась
общая слабость, одышка,  
кашель; стала отходить мокрота. Причину
обострения заболевания мама  
связывает с ОРВИ.
4. Данные 
осмотра в настоящий момент.
Общее состояние 
средней тяжести: одышка, субфебрильная 
температура,  
выраженная слабость, головная боль, сниженный
аппетит. Положение  
больной активное. Телосложение нормостеническое,
больная нормального  
питания. Физическое развитие среднее,
гармоничное. Масса тела – 13 кг,  
длина тела – 94 см. Ребенок развивается
в соответствии с возрастной  
нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.
 
Нервная система: сознание ясное, реакция
на окружающих адекватная,  
поведение спокойное, настроение хорошее,
общительна, психическое  
развитие соответствует возрасту. Изменений
со стороны ЧМН нет. Кожные  
брюшные и сухожильные рефлексы живые,
D=S.. Менингиальные симптомы  
(ригидность затылочных мышц, с. Кернига,
с. Брудзинского и др.) и  
симптомы натяжения нервных стволов (симптомы
Лассега, Мацкевича,  
Вассермана) отсутствуют. Координационные
пробы: пальце-носовая,  
пяточно-коленная удовлетворительны,
устойчива в позе Ромберга. Походка  
обычная, без особенностей. Дермографизм
смешанный, появляется через  
15-16 сек, продолжается около 5 минут.
 
Кожные покровы бледные, влажность 
несколько повышена (сильно потеет  
во время сна), кожа эластичная, теплая;
отмечается умеренный цианоз  
губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков
пигментации и депигментации  
не наблюдается.
 
Подкожно-жировая клетчатка:
развита слабо, равномерно распределена,
отеков, пастозности нет, тургор тканей
нормальный.
 
Лимфатические узлы: пальпируются
поднижнечелюстные лимфатические  
узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко
смещаются; остальные:  
подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы,
над- и подключичные,  
подмышечные, торакальные, кубитальные
и паховые не пальпируются.
 
Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный,
безболезненные при пальпации и при движении,
сила мышц не снижена (5 баллов).
 
Костная система: развита пропорционально,
без признаков деформации,  
форма грудной клетки бочкообразная, симметричная,
искривлений  
позвоночника визуально не наблюдается,
эпигастральный угол прямой. 
 
Система дыхания: носовое дыхание 
затруднено, из полости носа –  
слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный.
ЧДД 21в мин. дыхание ритмичное, глубокое,
сопровождается свистом, выдох  
удлинен. Обе половины грудной клетки
принимают участие в акте дыхания,  
межреберные промежутки несколько расширены,
отмечается напряжение  
зубчатых мышц равномерно с обеих сторон.
Одышка смешанного характера с  
преобладанием экспираторного компонента.
Грудная клетка при пальпации  
безболезненна. Голосовое дрожание симметричное,
слегка ослаблено. При  
сравнительной перкуссии определяется
ясный легочный звук над всеми  
легочными полями. При топографической
перкуссии нижняя граница правого  
легкого определяется по срединно-ключичной
линии – верхний край 5  
ребра, по средней подмышечной линии –
7 ребро, по лопаточной линии –  
верхний край 9 ребра. Подвижность легочного
края – 3 см.  

При аускультации
легких выслушиваются непостоянные
сухие свистящие,  
жужжащие и скрипящие хрипы, лучше выслушивающиеся
в области 6 сегмента  
(D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.
 
Система кровообращения. При осмотре 
сердечной области: сердечного  
горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется,
верхушечный  
пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от
СКЛ, локализован. При  
перкуссии: верхняя граница относительной
тупости сердца – во втором  
межреберье, правая – на 0,5 см вправо от
правого края грудины, левая –  
на 1 см кнаружи от срединно-ключичной
линии. При аускультации сердца  
выслушиваются звучные ритмичные тоны
во всех точках аускультации,  
короткий функциональный шум на верхушке
и в точке Боткина-Эрба (?).
 
Пульсация сосудов шеи ритмичная,
учащенная, удовлетворительного  
напряжения. Пульс на лучевой артерии:
частота 110 в 1 минуту, Ps (110):  
ЧДД (24) = 4,5:1, ритмичный, частый, средний,
удовлетворительного  
напряжения и наполнения, синхронный на
обеих руках.
Система пищеварения 
и органов брюшной полости. Губы
красного цвета с  
легким цианотичным оттенком, сухие, слегка обветренные. Высыпаний,  
изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка
ротовой полости и десны  
розового цвета, влажная; кровоизлияний,
афт, язвочек, пятен Филатова не  
отмечается. Язык: кончик розовый, начиная
от средней трети и далее  
обложен рыхлым беловато-желтоватым налетом.
Трещин, язв, отпечатков  
зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы
молочные. Слизистая оболочка  
глотки гиперемирована, задняя стенка
глотки также гиперемирована,  
отечная, небные миндалины гипертрофированы,
выступают за пределы небных  
дужек, гиперемированы.
 
 
Живот обычной формы, симметричный,
не вздут, видимая пульсация,  
расширение вен передней брюшной стенки
отсутствуют, рубцов нет,  
перистальтика удовлетворительная (аускульт.).
Перкуторный звук  
тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом  
флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга
и Менделя  
отрицательные. Нижний край печени безболезненный,
мягкий, эластичный,  
гладкий, выступает на 1 см из-под реберной
дуги. Размеры печени по  
Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно
не определяется. Стул  
ежедневный, оформленный, коричневого
цвета, без патологических примесей.
 
Учитывая данные анамнеза: частые ангины,
ОРВИ с 6- месячного  
возраста, курение матери; данные истории
развития заболевания:  
продолжительный кашель уже после
разрешения очередного ОРВИ, на  
протяжении последних 2-х лет; появление
одышки в 2003 года на фоне  
бронхита; поливалентную аллергию: медикаментозную
(препараты гр.  
пенициллинового ряда) и пищевую (цитрусовые;
на основании данных  
осмотра больной при поступлении: ЧДД=40
в минуту; цианоз носогубного  
треугольника; кожные покровы бледные,
влажные. При аускультации –  
дыхание жесткое; бронхоспазм, рассеянные
сухие хрипы в подлопаточной  
области; изменение количества хрипов
при покашливании, можно поставить –
 
Предварительный
диагноз:
 
Основное заболевание: ОРВИ. Хронический 
обструктивный бронхит, обострение.
Сопутствующие
заболевания: Поливалентная аллергия:
пищевая, медикаментозная.
Осложнения: Дыхательная 
недостаточность – I. 
 
План обследования
больного:
Общий анализ крови,  
мочи, общий анализ мокроты, биохимическое
исследование крови;  
исследование кала на яйца глистов и кишечную
флору.
Рентгенография 
органов грудной клетки. Консультация оториноларинголога.
Исследование 
ФВД (спирография). 
Результаты 
лабораторных, инструментальных и других
исследований.
Общий
анализ крови от 20.09.2012:
Гемоглобин 123 г/л
Эритроциты 3,8*1012/л
ЦП – 0,99
Лейкоциты 9,6*109
/л
Палочкоядерные
3%
Сегментоядерные
54%
Эозинофилы 6%
Лимфоциты 33%
Моноциты 3%
СОЭ 18мм/час
 
Закл.: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг 
влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.
 
Общий анализ мочи от 20.09.12
Цвет – соломенно-желтый;
Прозрачная;
Относительная
плотность- 1021 (1010 — 10-25);
Реакция кислая
(слабо кислая, нейтральная)
Белка – нет (N до 0,033 г/л);
Эпителий плоский
0 – 1 в п/зр, переход. ед. в п/зр.
Лейкоциты – ед.
в поле зр. (до 3 в п/зр.);
Заключение: ОАМ 
в пределах возрастной нормы.
 
Рентгенография 
органов грудной клетки от 20.09.12:
На рентгенограмме
органов грудной клетки в прямой проекции,  
выполненной лучами средней жесткости
определяется усиление легочного  
рисунка в прикорневых зонах. Корни легких
малоструктурны.  
Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы
свободны. Сердце – в пределах  
возрастной нормы.
Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.
 
Заключение по всем дополнительным
методам исследования: результаты  
дополнительных методов исследования
указывают на наличие  
воспалительного процесса (умеренный
лейкоцитоз, увеличение СОЭ) в  
легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок
в  
прикорневых зонах).
 
Осмотр оториноларинголога:
Носовое дыхание 
свободное, отделяемое необильное, слизистое.  
Ротоглотка: гипертрофия небных миндалин
II ст., умеренная гиперемия,  
налетов нет. АD = AS – б/п серые, блестящие.
Диагноз: о. ринит.
 
Рекомендуется закапывать в нос 
альбуцид 20% – 2,0 3 раза в день.
 
Дневник.
22.09.12 t=36,9 ЧД=26 мин ЧСС=110/мин.
 
Общее состояние средней тяжести.
Одышки нет. Дыхание через нос  
свободное, выделения из носа необильные,
слизистого характера. Кашель  
перестал быть навязчивым. Кожа вокруг
глаз имеет синеватый оттенок,  
легкий цианоз носогубного треугольника;
кожные покровы чистые, бледные.  
Зев умеренно гиперемирован. Аускультативно
в легких выслушиваются сухие  
свистящие и жужжащие хрипы в подлопаточной
области. Тоны сердца  
звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный.
Стул не нарушен.  
Мочеиспускание нормальное.
 
23.09.12 t=36,7С ЧДД=24/мин
ЧСС=98/мин.
 
Общее состояние средней тяжести.
Выраженной динамики нет. Спала  
хорошо. Цвет кожных покровов бледный. Кашель
с небольшим количество
и т.д……………..