Иммунограмма ребенку 2 года
Иммунологическое обследование для детей – специально подобранный обширный комплекс определяемых показателей, позволяющий оценить важные параметры иммунной системы у детей любого возраста. Анализ позволяет определить состояние и напряженность противовирусного иммунитета, оценить наличие и выраженность аутоиммунного, атопического компонентов в течении различных заболеваний. Исследование предназначено для возрастной группы 1-16 лет.
С помощью детской иммунограммы можно понять, в каком состоянии находятся защитные силы организма ребенка. Иногда иммунограмма может быть ключевым анализом, объясняющим причину безуспешного лечения некоторых болезней, например, если ребенок часто болеет и выздоровление проходит долго, несмотря на все принимаемые меры. При скрытой инфекции у ребенка иммунограмма покажет, какие “пробелы” имеются в иммунной системе. Отклонения показателей анализа от нормы укажут на неэффективность работы иммунной системы, а интерпретация врача поможет понять, как и почему нарушен иммунитет. Кроме того, существенные отклонения в иммунограмме могут свидетельствовать о серьезном иммунодефиците, который способен привести к развитию хронических инфекций и воспалениям органов и тканей в организме ребенка.
Иммунитет человека после рождения формируется постепенно, с течением времени, поэтому иммунограмма взрослого и ребенка будет отличаться. В данном специально разработанном комплексе при анализе иммунограммы учитываются особенности детского организма, оцениваются все звенья иммунитета, не только количество клеток, но и их функциональная активность.
* Результаты исследования выдаются с заключением врача – аллерголога-иммунолога, доктора медицинских наук.
Состав комплекса
- Состояние клеточного звена иммунитета – определение содержания основных субпопуляций лимфоцитов, а также углубленный анализ малых популяций В-клеток и расширенный анализ NK-клеток (Natural killers – “натуральные киллеры”)
- Определение уровня основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgA, IgE, IgG, IgM)
- Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)
- С3, С4 компоненты комплемента
- Лейкоцитарная формула
Синонимы русские
Иммунограмма, иммунный статус ребенка, детский иммунный статус, иммунофенотипирование, клеточный иммунитет, многоцветный клеточный анализ методом проточной цитометрии.
Синонимы английские
Human Immune System, Immunophenotyping, Multicolor Flow Cytometry Cell Analysis, Human Leukocyte Differentiation Antigens.
Метод исследования
Проточная цитометрия (для клеточного звена), иммуноферментный анализ – ИФА (для ЦИК), турбидиметрия (для иммуноглобулинов).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь.
Как подготовиться к исследованию?
- Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
- Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
- Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
- Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
В современном понимании иммунный статус человека – это совокупность лабораторных показателей, характеризующих количественную и функциональную активность клеток иммунной системы на данный момент. Оценка иммунного статуса проводится с помощью иммунологического лабораторного обследования – иммунограммы. Иммунограмма крови не отражает избирательно состояние патологически измененного органа или системы, но позволяет оценить иммунную систему в целом (суммарный эффект изменения активности иммунной системы в ответ на чужеродный антиген).
Оценка клеточного состава (иммунофенотипирование) лимфоцитов крови человека – основной компонент в оценке иммунного статуса – выполняется методом проточной цитофлуориметрии.
Иммунофенотипирование – характеристика клеток при помощи моноклональных антител или каких-либо других зондов, позволяющих судить об их типе и функциональном состоянии по наличию того или иного набора клеточных маркеров.
Иммунофенотипирование лейкоцитов заключается в обнаружении на их поверхности маркеров дифференциации, или CD-антигенов. Лейкоциты экспрессируют ряд поверхностных и цитоплазматических антигенов, уникальных для своей субпопуляции и стадии развития. CD-антигены (англ. cluster of differentiation antigens) – это антигены на поверхности клеток, маркеры, отличающие одни типы клеток от других. Дифференциации этих антигенов изучены и стандартизованы, им присвоены определенные номера. CD могут быть распознаны с помощью соответствующих моноклональных антител. Используя флуоресцентно-меченные моноклональные антитела, связывающиеся с определенными CD, можно с помощью метода проточной цитометрии подсчитать содержание лимфоцитов, относящихся к различным по функции или стадии развития субпопуляциям.
В основе проточной цитофлуориметрии лежит проведение фотометрических и флуоресцентных измерений отдельных клеток, пересекающих одна за другой вместе с потоком жидкости луч монохроматического света, обычно света лазера.
Метод позволяет не только определить количественное соотношение основных популяций лимфоцитов:
- Т-лимфоциты (CD3+CD19-),
- Т-хелперы/индукторы (CD3+CD4+CD45+),
- Т-цитотоксические лимфоциты (Т-ЦТЛ) (CD3+CD8+CD45+),
- истинные “натуральные киллеры” (NK-клетки) (CD3-CD56+CD45+),
- В-лимфоциты (CD19+CD3-),
– но и оценить малые клеточные популяции, а также изучить их функциональную активность:
- Т-лимфоциты, экспрессирующие маркеры NK-клеток (Т-NK-клетки) (CD3+CD56+CD45+),
- NK-клетки, экспрессирующие альфа-цепь антигена CD8 (CD3-СD8+CD45+),
- NK-клетки цитолитические (CD3-CD16+(orhigh) CD56dimCD45+),
- NK-клетки цитокинпродуцирующие (CD3-CD16-(orlow) CD56brightCD45+),
- истинные “натуральные киллеры” (NK-клетки) (CD3-CD16+CD45+),
- В-1-клетки (CD19+CD5+CD27-CD45+), связанные продукцией аутоантител,
- активированные В-лимфоциты (CD3-CD25+CD45+),
- В-2-клетки (CD19+CD5-CD27-CD45+),
- В-клетки памяти (CD19+CD5-CD27+CD45+),
- активированные Т-лимфоциты (CD3+HLA-DR+CD45+) и активированные цитотоксические лимфоциты (CD8+HLA-DR+CD45+),
- В-лимфоциты и активированные NK-клетки (CD3-HLA-DR+CD45+),
- активированные Т-лимфоциты, экспрессирующие альфа-цепь рецептора ИЛ-2 (CD3+CD25+CD45+),
- регуляторные Т-хелперные клетки (CD4+CD25brightCD127negCD45+), выполняющие иммуносупрессорную функцию.
Такое всестороннее изучение клеточного состава лимфоцитов в совокупности с результатами анализа основных классов сывороточных иммуноглобулинов, определением циркулирующих иммунных комплексов, клиническим анализом крови, анализом С3, С4 компонентов комплемента позволяет установить более тонкие механизмы иммунологических нарушений. Они проводятся для уточнения степени и глубины поражения иммунной системы и подбора препарата для проведения последующей адекватной иммунокорректирующей терапии, оценки эффективности проводимого лечения, определения прогноза течения заболевания.
Когда назначается исследование?
Рекомендовано для комплексного обследования пациентов, входящих в группу риска по аутоиммунному иммунопатологическому синдрому. Это пациенты с такими заболеваниями, как:
- ревматоидный артрит;
- рассеянный склероз;
- диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит);
- аутоиммунный тиреоидит;
- неспецифический язвенный колит и т. д.
Что означают результаты?
Референсные значения
С3 компонент комплемента: 0.90 – 1.80 г/л
С4 компонент комплемента: 0.10 – 0.40 г/л
Суммарные иммуноглобулины класса A в сыворотке (IgA): 0.20 – 1.00 г/л
Суммарные иммуноглобулины класса G в сыворотке (IgG): 4.53 – 9.16 г/л
Суммарные иммуноглобулины класса M в сыворотке (IgM): 0.19 – 1.46 г/л
Суммарные иммуноглобулины класса E в сыворотке (IgE): 0.00 – 60.00 МЕ/мл
Лейкоцитарная формула: https://helix.ru/kb/item/02-025#subj12
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК): 0.0 – 120.0 у.е.
Состояние клеточного звена иммунитета
Т-лимфоциты (CD3+CD19-) | 1.40 – 3.60 *10^9/л |
Т-лимфоциты (CD3+CD19-), % | 60 – 80 % |
Т-хелперы/индукторы (CD3+CD4+CD45+) | 0.70 – 2.00 *10^9/л |
Т-хелперы/индукторы (CD3+CD4+CD45+), % | 34 – 50 % |
Т-цитотоксические лимфоциты (Т-ЦТЛ) (CD3+CD8+CD45+) | 0.50 – 1.40 *10^9/л |
Т-цитотоксические лимфоциты (Т-ЦТЛ) (CD3+CD8+CD45+), % | 22 – 37 % |
Незрелые Т-лимфоциты (CD4+CD8+CD45+), % | 0 – 2 % |
Т-лимфоциты, экспрессирующие маркеры NK-клеток (Т-NK-клетки) (CD3+CD56+CD45+) | 0.03 – 0.25 *10^9/л |
Т-лимфоциты, экспрессирующие маркеры NK-клеток (Т-NK-клетки) (CD3+CD56+CD45+), % | 1.7 – 8.6 % |
Индекс CD3+CD4+/CD3+CD8+ (Т-хелперы/ЦТЛ) | 1.2 – 2.9 |
Истинные натуральные киллеры (NK-клетки) (CD3-CD56+CD45+) | 0.10 – 0.70 *10^9/л |
Истинные натуральные киллеры (NK-клетки) (CD3-CD56+CD45+), % | 5 – 23 % |
NK-клетки, экспрессирующие альфа-цепь антигена CD8 (CD3-СD8+CD45+) | 0.06 – 0.28 *10^9/л |
NK-клетки, экспрессирующие альфа-цепь антигена CD8 (CD3-СD8+CD45+), % | 2 – 12 % |
В-лимфоциты (CD19+CD3-) | 0.40 – 1.50 *10^9/л |
В-лимфоциты (CD19+CD3-), % | 21 – 28 % |
Активированные Т-лимфоциты (CD3+HLA-DR+CD45+) | 0.10 – 0.40 *10^9/л |
Активированные Т-лимфоциты (CD3+HLA-DR+CD45+), % | 1.3 – 10% |
В-лимфоциты и активированные NK-клетки (CD3-HLA-DR+CD45+) | 0.04 – 0.50 *10^9/л |
В-лимфоциты и активированные NK-клетки (CD3-HLA-DR+CD45+), % | 5 – 20 % |
Активированные Т-лимфоциты, экспрессирующие альфа-цепь рецептора ИЛ-2 (CD3+CD25+CD45+) | 0.06 – 0.35 *10^9/л |
Активированные Т-лимфоциты, экспрессирующие альфа-цепь рецептора ИЛ-2 (CD3+CD25+CD45+), % | 3.5 – 12.5 % |
Активированные В-лимфоциты (CD3-CD25+CD45+) | 0.04 – 0.06 *10^9/л |
Активированные В-лимфоциты (CD3-CD25+CD45+), % | 1.5 – 2.2 % |
Регуляторные Т-клетки (CD4+CD25brightCD127negCD45+) (% от всех Т-хелперов), % | 1.65 – 5.75 % |
В-1-клетки (CD19+CD5+CD27-CD45+), % | 0.5 – 2.1 % |
В-2-клетки (CD19+CD5-CD27-CD45+), % | 6.5 – 15% |
В-клетки памяти (CD19+CD5-CD27+CD45+), % | 1.8 – 6.8 % |
Истинные натуральные киллеры (NK-клетки) (CD3-СD16+CD45+) | 0.10 – 0.70 *10^9/л |
Истинные натуральные киллеры (NK-клетки) (CD3-СD16+CD45+), % | 5 – 23 % |
NK-клетки цитокинпродуцирующие (CD3-СD16-(or low)CD56brightCD45+) | 0.00 – 0.02 *10^9/л |
NK-клетки цитокинпродуцирующие (CD3-СD16-(or low)CD56brightCD45+), % | 0.2 – 1 % |
NK-клетки цитолитические (CD3-СD16+(or high)CD56dimCD45+) | 0.12 – 0.35 *10^9/л |
NK-клетки цитолитические (CD3-СD16+(or high)CD56dimCD45+), % | 7.8 – 17% |
Изменения различных клеточных популяций лимфоцитов в сторону повышения или понижения развиваются при различных патологических процессах в организме, таких как инфекции, аутоиммунные и онкологические заболевания, иммунодефициты, в постоперационном периоде, при трансплантации органов.
Ниже представлена таблица с клиническими ситуациями, которые могут приводить к изменениям в субпопуляционном составе лимфоцитов.
Субпопуляция лимфоцитов | Повышение показателя | Снижение показателя |
T-лимфоциты (CD3+CD19-) | • Острые и хронические инфекции; • гормональный дисбаланс; • длительный прием лекарственных препаратов (особенно монотерапия); • прием биологически активных добавок; • интенсивные занятия спортом; • беременность; • Т-клеточные лейкозы. | • Некоторые виды инфекций; • иммунодефицитные состояния; • алкогольный цирроз печени; • карцинома печени; • аутоиммунные заболевания; • прием иммуносупрессивных препаратов. |
Т-хелперы (CD3+CD4+CD45+) | • Ряд аутоиммунных заболеваний; • гормональный дисбаланс; • некоторые инфекции; • отдельные Т-клеточные лейкозы; • отравление солями бериллия. | • Иммунодефицитные состояния (основной лабораторный признак вторичного иммунодефицита); • алкогольная болезнь печени; • аутоиммунные заболевания; • прием иммуносупрессивных препаратов или стероидов. |
Т-цитотоксические лимфоциты (CD3+CD8+CD45+) | • Некоторые вирусные инфекции; • ряд Т-клеточных лейкозов; • наркоз; • острая фаза аллергии; • ряд аутоиммунных патологий. | • Некоторые виды аутоиммунных, аллергических заболеваний; • иммуносупрессивная терапия. |
Активированные Т-лимфоциты (CD3+HLA-DR+CD45+) | • Инфекции; • аутоиммунная патология; • аллергия; • онкологические заболевания; • алкогольный цирроз печени; • беременность. | Не имеет диагностического значения. |
В-лимфоциты (CD19+CD3-) | • Ряд аутоиммунных патологий; • стресс; • В-клеточные лимфомы; • длительная экспозиция формальдегидом. | • Гипореактивность, перераспределение в очаги воспаления; • общий вариабельный иммунодефицит; • наследственные иммунодефициты; • внутривенное введение иммуноглобулинов; • алкогольный цирроз печени. |
“Натуральные киллеры” (CD3-CD56+CD45+), (CD3-CD16+CD45+) | • Фаза восстановления после вирусных инфекций (гепатит В, С); • ряд аутоиммунных заболеваний; • онкологические заболевания; • беременность; • алкогольный цирроз печени. | • Ряд инфекций; • ряд аутоиммунных заболеваний; • интенсивное курение; • иммуносупрессивная терапия и терапия стероидами. |
Т-“натуральные киллеры”, НК-Т (CD3+CD56+CD45+) | • Длительные хронические воспалительные процессы; • тяжелое течение воспалительных процессов; • длительная персистенция антигена в организме. | Не имеет диагностического значения. |
B-1-клетки (CD19+CD5+CD27-CD45+) | • Аутоиммунная патология (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, неспецифический язвенный колит, миастения); • аутоиммунные поражения при инфекционных заболеваниях (хламидиоз, синдром Рейтера, бруцеллез и т. д.); • лимфопролиферативные процессы. | Не имеет диагностического значения. |
T-reg. (регуляторные Т-клетки (CD4+CD25brightCD127negCD45+) | • Различные новообразования; • лимфопролиферативные процессы; • инфекционные заболевания. | • Аутоиммунная патология (сахарный диабет 1-го типа, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, миастения); • аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит, пищевая аллергия). |
В совокупности с клиническими данными, симптоматикой, другими методами лабораторных исследований вышеуказанные изменения являются диагностическим признаком возникновения этих патологических процессов в организме человека.
Важные замечания
- Результаты данного исследования необходимо сопоставлять с клиническими данными и показателями других лабораторных анализов.
- Оценка иммунологического статуса у пациента в динамике существенно повышает клиническую значимость исследования.
Источник
Авторы: Дубатовка Н. Д.
«Ослабленный иммунитет – псевдонаучное словосочетание, он имеется только у больных ВИЧ, при врожденном иммунодефиците, облучении и других редких и серьезных заболеваниях. Не стоит верить рекламе, утверждающей, что чудосредство может «улучшить» иммунитет и при этом не запустить аутоиммунных реакций. А вот закалка, посильные физические упражнения, бассейн, русская баня действительно позволяют держать организм наготове, то есть продуцировать интерфероны и разные необходимые для предотвращения заболевания клетки.»
А врачу аллергологу-иммунологу потом приходится убеждать пациента, что у него все нормально с иммунитетом и ему не нужно сдавать анализ на иммунный статус, а сложнее всего, когда приходит пациент уже со сделанным иммунным статусом, а там какие-то отклонения от «нормы», вот тут приходится туго, т.к. сейчас всем известно, что «все болезни от иммунитета».
Что такое иммунограмма?
Иммунограмма – это исследование основных показателей иммунной системы человека. Важно помнить, что иммунитет мы определяем в крови, случайно пробегавшей в вене мимо иглы в течение 2-5 секунд, что естественно не может дать нам общей картины иммунитета. Данное исследование – комплекс, объединяющий несколько показателей, характеризующих работу иммунитета (зависимости от затраченных средств испытуемого).
Обычно определяют основные параметры иммунной защиты человека:
- количество и функциональную способность (например фагоцитарные индексы) лейкоцитов,
- их процентное соотношение;
- клеточный иммунитет – общее количество Т-лимфоцитов и их популяции;
- гуморальный иммунитет – уровень иммуноглобулинов (антител) классов А, М, G, Е;
- количество В-лимфоцитов;
- определение показателей Системы комплимента И интерферона.
В зарубежной медицине подобные исследования применяются ограниченно и строго по показаниям:
– ВИЧ-инфекция
– Онкологическое заболевание
– Прием иммунодепрессантов
– Подозреваемый иммунодефицит
Признаки иммунодефицитов:
* тяжелые, часто рецидивирующие, гнойные заболевания внутренних органов, слизистых и кожи;
* наличие упорного грибкового поражения полости рта (кандидоза) или других слизистых и кожи;
* так называемые оппортунистические инфекции, которые практически не встречаются у здоровых людей (например, пневмоцистная пневмония);
* некоторые заболевания кожи (например, часто рецидивирующий опоясывающий лишай, распространенный и осложненный контагиозный моллюск, саркома Капоши и т.д.).
– Пациент после трансплантации органов или химиотерапии
В России назначение иммунограмм достаточно распространено и во многих случаях проведенное исследование не имеет практической ценности ни для диагностики, ни для лечения многих заболеваний.
Оценка иммунного статуса является одним из наиболее часто проводимых исследований “не по показаниям”. Учитывая высокую стоимость полноценного обследования и малую практическую ценность данного обследования у людей без иммунодефицита, необходимо четко понимать, когда его нужно проводить.
Как проводится иммунограмма?
- Для исследования используется венозная кровь.
- При подсчете лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов) используется обычная методика подсчета лейкоцитарной формулы. Для определения фагоцитарных индексов (способности лейкоцитов к фагоцитозу микроорганизмов) используют тест с нитросиним тетразолием (НСТ – тест).
- Отдельно проводится исследование на количество и процентное содержание клеточного звена иммунитета – Т и В -лимфоцитов. Для их определения чаще всего применяется метод розеткообразования. Хочу отметить, что этот древний метод применяется только в бедных странах. В чем суть? Определенные клетки крови человека способны соединяться с клетками барана в так называемые “розетки”.
А теперь, скажите мне, а Вы уверенны, что у барана “правильные эритроциты”? А у Вас “неправильные лимфоциты”? Или все может оказаться наоборот и лечить нужно Барашка?
История одного пациента
Что же сподвигло меня сделать эту выборку из статей для Вас?
Чтобы Вы, дорогие друзья, не попали вот в такую ситуацию….
Мальчик, 7 лет, родители ребенка отмечают его частую болезненность (6 раз в год), каждый раз ребенок «не вылазит» из болезни без антибиотиков и кучи лекарств. В связи в полным спокойствием со стороны участкового педиатра (это норма, перерастет, не ищите болячек) родители самостоятельно без направления обратились к врачу-иммунологу (доктор давать направление отказалась, мотивируя отсутствием показаний). Ребенок обследован, выявлено серьезное нарушение иммунитета:
Какой диагноз выставлять – обсуждается на самом высоком уровне. Даны рекомендации:
В поликлинику направлена дефектура на лечащего доктора данного пациента.
Ему же рекомендовано пересмотреть квалификацию и возможность работать.
Этот же доктор обвиняется в безответственности и малограмотности.
Дорогие родители! Как Вы уже должны были понять: я и есть этот малограмотный доктор, который не хочет (а может, не умеет?) лечить и обследовать детей.
- Будьте спокойны за этого мальчика, за него «взялись» профессионалы, августовская иммунограмма «поправилась», сделанная на прошлой неделе иммунограмма выявила нормализацию почти всех показателей. И новое лечение ребенку уже назначено (как вы уже заметили, просто самый свежак, по датам все расписано). Тамошний доктор по виду горла определяет какой день болезни у ребенка, что уж я…
- Кстати, ребенок продолжает болеть (за сентябрь-октябрь 2 раза, по 5 дней нетрудоспособности на каждый раз), но теперь он кушает не антибиотики, а иммуномодуляторы (а они намного полезней, вы же знаете…). И начхать нам на доказательную медицину.
- Вы должны понимать, что приведенный анализ ни о чем не говорит, все умозаключения и фразы про «недостаточность» иммунитета – лишь «филькина грамота» для несведущих родителей, которым очень хочется воспитывать больного ребенка и через его болезнь самореализовываться (ушла с работы не потому, что делать ее не умею и не нашла своего призвания, а потому, что ребенок больной такой…)
- Учитесь, друзья, на чужих ошибках!
Уважаемые пациенты, родители пурзинек и их близкие озабоченные родственники!
Если честно, тема навеяна дремучим заблуждением в народе. О том, что не надо поднимать.
А не надо поднимать иммунитет. Почему?
Иммунитет (лат. immunitas – освобождение, избавление от чего-либо, избавление от себя – невосприимчивость, сопротивляемость организма к инфекционным агентам (в том числе – болезнетворным микроорганизмам и чужеродным веществам). Способность организма противостоять изменению его нормального функционирования под воздействием внешних факторов.
О ком говорят, имея в виду человека с плохим иммунитетом?
Говорят не о вас, если вы заболели соплями. И не об обычном подвиде детей – гомо садикус, сопливус вульгарис. Это – здоровые люди.
У кого иммунитет низкий?
– У детей с настоящим врожденным иммунодефицитом. Это дети, которые имеют генетическую поломку, вследствие которой организм не может защищаться от возбудителей болезней. И это не 5-6 раз за год ОРЗ. Это тяжелые бактериальные инфекции в первый год жизни, гнойные осложнения, туберкулез.
– У всех возрастных групп с ВИЧ-инфекцией. Но далеко не у всех ВИЧ-положительных, многие эти люди благодаря наблюдению и лечению живут обычной жизнью, рожают детей, и все у них хорошо.
– Если человек получает или получал иммунодепрессивное лечение (опухоли, пересадка органов, некоторые заболевания, например, тяжелый ревматоидный артрит) – химиотерапию, преднизолон/метипред, иммунодепрессанты.
– Если у человека декомпенсированный сахарный диабет.
Если вы или ваш ребенок не имеют таких болезней, то не надо тратить деньги на бессмысленные иммунологические обследования и иммуномодуляторы, одни названия которых внушают – например, ИМУДОН – каково, а?
Есть простой, бесплатный способ повысить иммунитет – кушать здоровую вкусную еду, гулять побольше, а также делать посильные физические упражнения. И позитивный взгляд на жизнь, а не бесконечные исследования ПЦР, ИФА, Ig и прочие, прочие, прочие!
Страница Надежды Дмитриевны в КлубКоме
опубликовано 30/06/2015 16:33
обновлено 22/03/2016
– Популярная медицина
Источник