Глубоко недоношенный ребенок развитие по месяцам таблица
Разберем алгоритм выхаживания недоношенных детей на участке и предложим чек-лист, который поможет педиатру определить критичные отклонения в развитии и вовремя направить на консультацию узких специалистов.
Статистика показывает, что за год в Москве появляется на свет около 1150 детей с весом от 500 до 1500 грамм. Недоношенные дети проходят 2 и 3 этапы выхаживания в специализированных перинатальных центрах.
92,6% детей, рожденных раньше срока, выживают и выписываются на участок, где попадают под наблюдение участковой службы. Однако не всегда амбулаторное звено готово к работе с детьми, которые при рождении имели экстремально низкую и очень низкую массу тела.
↯ Как бороться с антипрививочниками – работа с возражениями в системе для врачей «Консилиум»
С одной стороны, врачи утрируют замедление прироста навыков и показателей психомоторного развития, постоянно проводя параллель с доношенными сверстниками, а с другой – недооценивают состояние здоровья недоношенных детей.
Смотрите материалы в Системе Консилиум:
Уход за кожей новорожденного: клинические рекомендации
Ретинопатия недоношенных, активная фаза
Синдром дыхательных расстройств у новорожденного (РДС)
Особенности речевого развития у детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы
Компоненты энергетического обмена у недоношенных
Недоношенные дети: этапы выхаживания
Степени недоношенности новорожденных в зависимости от продолжительности беременности делят на четыре.
Для максимально эффективной помощи недоношенным детям организованы специализированные роддома для преждевременных родов, которые являются первым этапом выхаживания.
Вторым этапом выхаживания являются перинатальные центры или отделения патологии новорожденных, куда дети переводятся на 3-7 сутки жизни. Глубоко недоношенные дети проходят обычно первые 2 этапа до достижения массы тела 2500 г и наличия критериев выписки.
✓ Выхаживание поздних недоношенных детей: как лучше использовать сурфактант, смотрите в журнале “Практикующий педиатр”.
Дети с первой степенью недоношенности при хорошем наборе массы тела часто выписываются сразу на участок, и весь груз ответственности по своевременному выявлению нарушений здоровья ложится на участкового педиатра.
На третий этап выхаживания под наблюдение амбулаторной службы недоношенные дети переводятся при наличии следующих показателей:
- достаточно прибавляют массу тела;
- способны получить достаточное количество молока или молочной смеси без специальной помощи;
- могут поддерживать нормальную температуру тела, находясь в кроватке;
- у них эпителизировалась пупочная ранка;
- не имеют отклонений в лабораторных исследованиях.
Поздние недоношенные
Дети, родившиеся в гестационном сроке 34-36 недель и весом от 2000 до 2500 грамм, выделяются в отдельную категорию – поздние недоношенные дети. Поскольку их масса и рост мало отличаются от доношенных детей, некоторые специалисты считают, что в своем развитии они не отличаются от доношенных детей. Однако это ошибочное заблуждение, поскольку поздние новорожденные имеют высокий риск развития патологических состояний со стороны ЦНС и дыхательной системы.
Наиболее частая патология новорожденных и недоношенных детей
✓ Особенности ведения группы “поздние недоношенные новорожденные” (клинические рекомендации) смотрите в Системе Консилиум.
Особенности патронажа недоношенных детей на участке
При патронаже недоношенных детей необходимо учитывать их морфофункциональную незрелость, тщательно осматривать ребенка и обращать внимание на следующие особенности:
- недоношенные малыши из-за незрелой системы терморегуляции очень чувствительны к колебаниям температуры. При несоблюдении температуры в помещении их легко перегреть или переохладить. При патронаже необходимо оценить температурные условия в помещении;
- головной мозг еще не завершил свою дифференцировку, в результате малыши хаотично двигают конечностями благодаря подкорковой деятельности;
- желудок у недоношенных имеет малый объем с недостаточно развитым мышечным слоем, что приводит к частым срыгиваниям и парезу кишечника. Дети, перенесшие НЭК, на амбулаторном этапе наблюдаются по следующей схеме:
- у недоношенных часто развивается бронхолегочная дисплазия. Также у некоторых недоношенных детей могут наблюдаться длительные апноэ. Наблюдение педиатром на участке проводится по следующей схеме:
- легко ранимая, тонкая кожа недостаточно выполняет защитную функцию и проницаема для микробов. Минимальные погрешности в уходе могут привести к гнойничковым заболеваниям.
3 этап выхаживания недоношенного ребенка
3-й этап, амбулаторно-поликлинический, начинается со дня выписки ребенка из перинатального центра или отделения патологии новорожденных под наблюдение амбулаторной поликлинической службы, включает диспансеризацию и реабилитацию недоношенного ребенка.
Выписавшись домой со второго этапа выхаживания, глубоко недоношенный ребенок имеет, по разным данным, в среднем от 4,1 до 5,5 заболеваний и относится ко второй-пятой группам здоровья. Большая часть таких детей (до 68%) формирует третью группу здоровья, характеризующуюся наличием хронической компенсированной патологии.
График осмотров педиатром
Патронаж недоношенного новорожденного педиатром и медицинской сестрой проводится в первые сутки после выписки из стационара.
Далее медсестра посещает малыша дважды в неделю в течение месяца, затем до полугода – еженедельно, с полугода до года – дважды в месяц. Частоту наблюдения патронажной медсестрой определяет врач с учетом выявленных групп риска. Возможно более частое наблюдение по социальным показаниям.
Недоношенного малыша педиатр до 6 полных месяцев его жизни осматривает 2 раза в месяц. Это может быть осмотр в поликлинике или патронажи на дому. Со 2-го полугодия малыша осматривают 1 раз в месяц в поликлинике.
При проведении диспансерных осмотров недоношенных детей необходимо обращать внимание на следующие аспекты:
- контроль за их физическим и нервно-психическим развитием;
- выявление и коррекцию изменений в лабораторных и инструментальных исследованиях;
- осмотры специалистами (невропатологом, ортопедом, окулистом, по показаниям – хирургом, аллергологом);
- проведение оздоровительных и закаливающих процедур по индивидуальному плану в зависимости от выявленных нарушений;
- профилактика рахита и анемии;
- вакцинация по индивидуальному календарю.
Измерение роста и веса недоношенного
Оценка физического развития проводится раз в месяц (в день рождения малыша). Если при патронаже медработник замечает признаки недобора или потери веса, антропометрию необходимо провести незамедлительно, не дожидаясь следующей назначенной даты визита.
При осмотре измеряют рост, вес, окружность головы и груди малыша. Результаты фиксируют в медицинской карте малыша. Физическое развитие недоношенных детей оценивается по скорригированному возрасту, что особенно важно для детей, рожденных с массой тела менее 1500 грамм. Для оценки детского развития наиболее оптимально пользоваться графиками, предложенными ВОЗ. Обучающий курс по ссылке.
Центильные кривые параметров развития девочек
Центильные кривые параметров развития мальчиков
Размер головы недоношенного ребенка по месяцам: таблица
Оценка неврологического статуса недоношенных детей включает следующие позиции:
Недоношенный ребенок: развитие по месяцам: таблица
График осмотра врачами-специалистами
Ретинопатия недоношенных и другие нарушения зрения – частая патология у недоношенных детей, поэтому им необходимо наблюдение окулиста с регулярной оценкой зрительных функций.
Сроки первого осмотра – не позднее 4 недели жизни ребенка. При наличии изменений в структурах глаза последующие осмотры проводят с применением специального офтальмологического оборудования раз в 1-2 недели в зависимости от выявленной стадии ретинопатии недоношенных.
Перечень анализов и обследований
Обязательными обследованиями для недоношенного ребенка являются ОАК и ОАМ в 1 месяц, БАК – по показаниям. Для профилактики развития анемии требуется активное раннее применение железосодержащих препаратов, более раннее введение мясного прикорма и использование в рационе первого полугодия специализированных смесей для недоношенных детей.
Также должна быть настороженность участковой службы в отношении рахита недоношенных, т.к. он может стать причиной задержки роста и развития, а в некоторых случаях – патологической ломкости костей
Длительность программы наблюдения за новорожденными из группы риска – минимально 2 года. В возрасте 2 лет (корригированный возраст) команда специалистов (детский врач, невролог, клинический психолог и логопед) на основе данных осмотра, тестов развития и предварительных исследований определяет, достиг ли глубоко недоношенный ребенок уровня развития доношенного ребенка, и необходимо ли ему дальнейшее наблюдение со стороны различных специалистов.
Открыт бесплатный доступ к Школе Врача и Академии качества медпомощи
Дни открытых дверей в Школе Врача и Академии качества медпомощи. Активируйте доступ сейчас, чтобы бесплатно пройти уроки и получить новые инструменты для работы.
Источник
Как известно, медицина не стоит на месте, с каждым годом появляются все более новые и усовершенствованные методы лечения и реабилитации.
Между тем в любом цивилизованном обществе проблема выхаживания недоношенных детей по-прежнему стоит достаточно остро, и наша страна – не исключение.
Общие сведения
По данным ВОЗ, недоношенным считается ребенок, рожденный в срок от 22 до 37 недель. Частота преждевременных родов вариабельна, однако в большинстве развитых стран, в том числе и в Молдове, она составляет 5-10% от числа родившихся детей. Существуют различные степени недоношенности. Основными критериями их оценки считаются срок гестации (беременности) и вес при рождении. Так, если малыш рождается с весом менее одного килограмма, то это недоношенный с экстремально низкой массой; до полутора килограммов – недоношенный с низкой массой тела; более полутора килограммов – просто недоношенный.
Внешне недоношенные дети существенно отличаются от младенцев, рожденных в срок. Подкожно-жировая клетчатка у них выражена очень слабо или совсем отсутствует (в зависимости от срока гестации). Кожа очень тонкая, темно-красная, морщинистая, обильно покрыта густым пушком на лице, спине и конечностях. Пупок расположен внизу живота, в то время как у доношенных детей – в центре. Голова велика относительно размеров туловища, швы между костями черепа и малый родничок открыты (между костями черепа и в области малого родничка имеются участки, не закрытые костной тканью), большой родничок невелик из-за смещения костей черепа. Ушные раковины очень мягкие.
Ногти тонкие, не доходят до краев ногтевых фаланг. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, у мальчиков – яички еще не опущены в мошонку. Пуповина у таких детей отпадает позже, чем у доношенных, и пупочная ранка заживает к седьмому-десятому дню жизни. Функционирование всех органов и систем «торопыжки» также связано с отсутствием определенного периода внутриутробного развития и особенностями созревания и развития организма в новой окружающей среде.
Учитывая незрелость ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, неблагоприятные воздействия переносятся недоношенными детьми особенно остро. Следовательно, заболевания, не представляющие опасности для других малышей, у недоношенных могут протекать тяжелее. Любая вирусная инфекция для них может стать фатальной, так как способна вызвать отек мозга у крохи. Поэтому очень важно как в период выхаживания малыша в стационаре, так и после выписки домой строго соблюдать все санитарно гигиенические нормы и радикально ограничивать количество контактирующих с ним людей.
Знаешь ли ты, что…
Новорожденные на самом деле не могут плакать, потому что их организм не вырабатывает слез. В течение первых нескольких недель они в основном только кричат. Научно доказано, что уже через десять дней после рождения ребенка мама распознает от 3 до 6 видов его крика-плача.
Причины недонашивания можно разделить на несколько групп:
Социально-экономические и демографические.
Отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, профессиональные вредности (работа на конвейере, наличие физических нагрузок, положение стоя большую часть рабочего дня), вредные привычки, нежелательная и незапланированная беременность и т. д.
Социально-биологические.
Преждевременные роды чаще встречаются у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет. Имеет значение акушерский анамнез: искусственное прерывание беременности (особенно криминальное или протекавшее с осложнениями), беременность, наступившая вскоре после родов (менее двух-трех лет).
Клинические.
Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринных заболеваний, скрытых половых инфекций. Патологии беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства, физические травмы (особенно живота).
Патология новорожденного:
внутриутробные инфекции, пороки развития, хромосомные аномалии.
Важные нюансы
Одним из самых главных условий выхаживания недоношенных детей является оптимальный температурный режим и влажность окружающей среды. Именно поэтому малыш сразу после рождения помещается в кювез (инкубатор), температура воздуха в котором поддерживается на уровне 34-36,5 градусов (чем меньше масса ребенка, тем выше температура) и влажность более 70%.
К концу месяца температуру постепенно снижают до 32 градусов. Еще один первостепенный нюанс – обеспечение кислородом таких детей. Многие недоношенные младенцы, особенно рожденные с экстремально низкой массой тела, страдают от дыхательных расстройств и не могут дышать самостоятельно. В таких случаях их подключают либо к аппаратам искусственной вентиляции легких, либо к другим методам подачи кислорода. Кроме того, необходимо правильно организовать вскармливание.
Идеальным питанием для всех младенцев, и особенно для недоношенных, является материнское молоко. Природа очень мудра, и на протяжении всего срока беременности организм матери готовится к лактации. Качественный состав молока варьируется от того, на каком сроке родился малыш и какие питательные вещества необходимы для него в данный конкретный период. По мере роста ребенка и вызревания его органов и систем состав молока также будет меняться, «подстраиваясь» под новые потребности ребенка.
Поэтому, если роды произошли преждевременно, очень важно, чтобы женщина сумела взять себя в руки и направила все силы на сохранение и поддержание лактации. Однако если молока все же нет, то для «ранних» деток разработаны специальные адаптированные смеси, так называемые преформулы, так как обычное детское питание категорически не подходит таким крошечным пациентам. Для детей, находящихся на естественном вскармливании, но при этом плохо набирающих вес, созданы усилители (фортификаторы) грудного молока, которыми обогащают нативное грудное молоко, тем самым увеличивая поступление в организм ребенка питательных веществ.
Как правило, детям, родившимся до 33-34-й недели гестации, вскармливание проводят через зонд, введенный в желудок, каждые три часа. При стабилизации состояния малыша начинают учить сосать из бутылочки, а затем – прикладывают к груди. В первые дни жизни незрелые дети нуждаются в покое, поэтому врачи, как правило, ограничивают число и продолжительность посещений матерью реанимационного отделения. Однако такое положение вещей сохраняется недолго, ведь недоношенному ребенку в ранний период жизни необходим тесный контакт с мамой как «завершение» внутриутробного развития.
Исследования свидетельствуют: чем более разнообразно и насыщено эмоциями общение новорожденного с мамой, тем быстрее кроха растет, прибавляет в весе и развивается психически. Во время пребывания в больнице можно попросить у врача разрешения делать видеозаписи или фотографировать младенца (только снимать нужно без вспышки). Папе, бабушке, старшему брату или сестре будет интересно и полезно увидеть малыша заранее. И, самое важное, необходимо верить в такого ребенка, безоговорочно любить его и ни минуты не сомневаться в его силах. Считается, что на выживаемость недоношенных детей непосредственно влияют срок гестации и масса тела при рождении.
Однако очень многое зависит и от родителей. Если ребенок любимый и долгожданный, если беременность была планированной и супруги вошли в нее подготовленными и обследованными, если мама строго соблюдала все предписания врача, то у их чада, даже родившегося на несколько месяцев раньше, шансы на выздоровление весьма значительные. Ведь у здоровых родителей, как правило, рождаются здоровые дети, а здорового малыша, даже и глубоко недоношенного, гораздо легче выходить, чем его «гестационного сверстника», пораженного внутриутробной инфекцией или страдающего от задержки внутриутробного развития.
Уже многие годы в нашей стране удается выхаживать крох, рожденных на сроке от 25 недель гестации с массой тела более 750 граммов. В большинстве случаев в столь ранних родах виновны скрытые половые инфекции. К сожалению, многие будущие мамы не обследуются или пренебрегают рекомендациями врачей, либо же и вовсе «забывают» встать на учет по беременности. Безусловно, причиной преждевременных родов могут быть также генетические отклонения со стороны плода, аномалии плаценты, психические или физические травмы беременной, гестозы и т. д., но если женщина находится под врачебным контролем, то ребенок родится более подготовленным к существованию в новой среде.
На сегодняшний день при угрозе преждевременных родов используются медикаментозные методы профилактики синдрома дыхательных нарушений, а также кровоизлияний в мозг у ребенка. И если мама успела получить все необходимые препараты до родов, то в дальнейшем это поможет избавить малыша от многих серьезных проблем. Кроме того, после того как кроха появляется на свет, сразу в родзале, а затем на этапах выхаживания по определенной схеме он получает препарат «витамин К», благодаря которому удается предотвратить внутрижелудочковые (мозговые) кровоизлияния – основную причину детского церебрального паралича у недоношенных.
К счастью, муниципальные больницы полностью укомплектованы всем необходимым оборудованием и медикаментами для самых маленьких пациентов. За каждого малыша ведется настоящая борьба, и в дальнейшем, после выписки ребенка из стационара, команда специалистов продолжает следить за его состоянием. Экстремально недоношенные и глубоко недоношенные дети, а также малыши с патологиями развития, перенесшие тяжелые инфекции или кровоизлияния, прикрепляются к специальному отделению, в котором неврологи, окулисты, сурдологи, а также врачи других специальностей каждые три месяца (в среднем в течение трех лет) контролируют состояния крох и дают рекомендации родителям по их реабилитации.
Считается, что недоношенный ребенок должен догнать своих доношенных сверстников к трехлетнему возрасту. Однако как будет малыш развиваться в дальнейшем, во многом зависит от течения беременности и родов, срока появления крохи на свет и его веса, от того, перенес ли он кровоизлияния или тяжелые инфекции, как долго нуждался в искусственной вентиляции легких. К сожалению, часть детей становятся инвалидами (чем меньше срок гестации, тем выше риск), однако большинство из выживших при правильном уходе и реабилитации к трем годам (а иногда и ранее) полностью догоняют в развитии других здоровых детей.
Длительность выхаживания ребенка зависит от срока беременности, массы тела, с которой он родился, состояния здоровья и наличия или отсутствия сопутствующих патологий. Чем меньше кроха, тем дольше ему придется провести времени в стационаре. В среднем, дети, рожденные с весом меньше одного килограмма, находятся в больнице 60-70 дней, те, кто при появлении на свет весил более полутора килограммов, – 25-30 дней. Домой выписываются только клинически здоровые малыши, способные активно сосать и стабильно прибавлять в весе (за три дня до предполагаемой выписки ребенок должен поправляться в сутки на 15 граммов на один килограмм веса, то есть если малыш весит два килограмма, то он должен набирать по 30 граммов).
На скорость выздоровления малыша во многом влияет то, как в процесс выхаживания и с каким настроем интегрируется его мама. Даже самые незрелые младенцы видят и слышат гораздо больше, чем нам кажется. Поэтому вне зависимости от того, есть ли реакция на действия, следует как можно больше разговаривать с ребенком, петь ему песенки, поглаживать ему ручки и ножки.
Малыш может оставаться внешне безразличным к подобному общению до трех-пяти недель (а глубоко недоношенный и дольше), однако он многое воспринимает и накапливает впечатления. Как только ребенок будет готов покинуть кювез, следует начинать применять метод «кенгуру», или как мы его называем, «мамотерапию» (малыш помещается на грудь к своей маме). Знакомое биение сердца, тепло и запах мамы успокаивают ребенка и благотворно влияют на вызревание его нервной системы.
Кроме того, когда кроха лежит животиком на материнской груди, у него значительно лучше происходит пищеварение и облегчаются колики. В идеале младенец должен находиться на естественном вскармливании, причем даже если он получает питание через зонд, кормить его все равно должна мама. Содержащиеся компоненты в нативном молоке помогают вызреванию иммунной и нервной систем ребенка, укрепляют защитные силы организма и обеспечивают всеми необходимыми питательными веществами.
После выписки из стационара, недоношенный ребенок практически все время должен находиться на руках у мамы и прикладываться к груди по первому требованию. Следует помнить, что, когда малыш лежит на спине в кроватке или коляске, то в процессе дыхания у него практически не участвуют верхушки легких (то есть легкие полностью не раскрываются), а, как известно, у большинства недоношенных есть те или иные проблемы с органами дыхания. Родители детей-«торопышей» должны быть настроены на длительную работу по восстановлению здоровья их крох.
Первый год, как правило, самый сложный, всей семье придется подстроиться под нужды младенца и ограничить число контактирующих с ним лиц. Если в доме растет недоношенный малыш, то там нет места посторонним и гостям, кроме того, с такими крохами категорически запрещается посещать места большого скопления людей. Ребенка необходимо беречь от любой вирусной инфекции, ведь даже банальный насморк для него может быть опасен. Не стоит бояться «разбаловать» малыша и «превратить его в ручного», тесный контакт с мамой ему необходим как воздух, это залог его хорошего самочувствия и правильного развития. Любите своих детей, берегите и направляйте их. Только так удастся вырастить счастливых людей!
Необходимо вести дневник раннего развития ребенка!
Он поможет всем членам семьи еще до выписки ребенка познакомиться с его характером и подготовиться к его появлению. Даже после возвращения домой с малышом следует продолжать записи, они могут быть интересными не только как семейная реликвия, но и если в дальнейшем у ребенка возникнут трудности в поведении или учебе. Подробная история его «путевки в жизнь» поможет специалистам подобрать правильную тактику коррекции.
Источник