Глубокая пальпация у ребенка 1 год

Обследование желудочно-кишечного тракта ребенка. Рекомендации

Обследование живота проводят при трёх основных клинических ситуациях:

• как рутинную часть физического обследования;

• при подозрении на «острый живот»;

• при рецидивирующей боли в животе или вздутии / запоре.

Сопутствующие признаки патологии желудочно-кишечного тракта у детей

Обследуйте:

• глаза для обнаружения признаков желтухи и анемии;

• язык (налёт и цвет);

• пальцы для выявления «барабанных палочек».

Осмотр живота у детей

Живот в норме выпуклый у 1-2-летних и детей младшего возраста. Мышцы брюшной стенки должны быть расслаблены при пальпации.

Общее вздутие живота можно в большинстве случаев объяснить пятью «F».

• Fat — жир.

• Fluid — жидкость (асцит не характерен для детей, наиболее часто встречается при нефротическом синдроме).

• Faeces — фекалии (запор).

• Flatus — скопление газов (мальабсорбция, кишечная непроходимость).

• Fetus — плод (у девушек после пубертата нельзя исключать беременность).

Иногда причиной может быть значительное увеличение печени и/или селезёнки или гипотония мышц брюшной стенки.

Причины локального вздутия живота:

• верхнего отдела брюшной полости — дилатация желудка в результате пилорического стеноза, гепато/спленомегалии;

• нижнего отдела брюшной полости — расширение жёлчного пузыря, объёмные образования. Другие признаки.

• Дилатация вен при заболеваниях печени, абдоминальные стрии.

• Послеоперационные рубцы.

• Перистальтика — в результате стеноза привратника, кишечной непроходимости.

Ягодицы — нормальной округлой формы или истощённые, как при мальабсорбции, например при целиакии или неполноценном питании?

Пальпация живота у детей

• Пальпируйте тёплыми руками, успокойте ребёнка и усадите родителя рядом. Вначале спросите, есть ли боли.

Пальпируйте систематически — печень, селезёнка, почки, мочевой пузырь — все четыре абдоминальных квадранта.

• Спросите о болезненности. Следите за выражением лица ребёнка, за его гримасой во время исследования. С маленьким ребёнком можно достичь большего взаимопонимания, если вначале пропальпировать его собственной рукой или положить свои руки поверх его.

Болезненность живота у детей

• Локализация:

– ограниченная при аппендиците, гепатите, пиелонефрите;

– распространённая при брыжеечном адените, перитоните.

• Симптомы раздражения брюшины — часто неинформативны при прямой пальпации у детей. Боль при кашле, переносе на другое место / хождении / езде на автомобиле по кочкам предполагает наличие раздражения брюшины. Сгибание спины при ходьбе может быть следствием воспаления поясничной мышцы при аппендиците.

Гепатомегалия

• Пальпируйте из правой подвздошной ямы. Определите край кончиками или боковой поверхностью пальцев.

• Край может быть мягким или твёрдым.

• Невозможно проникнуть над печенью.

• Подвижность при дыхании.

• Измерьте по среднеключичной линии, насколько нижний край печени ниже рёберной дуги (см).

Болезненность при пальпации печени вероятнее всего связана с её воспалением при гепатите.

Причины гепатомегалии:

1. Инфекционные. Внутриутробные, инфекционный мононуклеоз, гепатит, малярия, паразитарные инфекции

2. Гематологические. Серповидноклеточная анемия СКА, талассемии

3. Болезни печени. Хронический активный гепатит, портальная гипертензия, поликистоз

4. Злокачественные заболевания. Лейкемия, лимфома, нейробластома, опухоль Вильмса, гепатобластома

5. Метаболические. Болезни накопления гликогена и липидов, мукополисахари-дозы

6. Сердечно-сосудистые. Сердечная недостаточность

7. Очевидные. Перерастяжение грудной клетки из-за бронхиолита или бронхиальной астмы

Спленомегалия

• Пальпируйте из правой подвздошной ямки.

• Край обычно мягкий.

• Невозможно проникнуть над селезёнкой.

• Отметьте пальпируемую часть, если она значительно увеличена.

• Подвижность при дыхании (попросите ребёнка задержать дыхание).

• Измерьте размер по среднеключичной линии ниже края рёберной дуги (см).

Причины спленомегалии:

1. Инфекции. Вирусные, бактериальные, простейшие (малярия, лейшманиоз), паразиты, инфекционный эндокардит

2. Гематологические. Гемолитическая анемия

3. Злокачественные заболевания. Лейкемия, лимфома

4. Другие. Портальная гипертензия, системный ЮИА (болезнь Стилла)

При обследовании живота:

• Вначале осмотрите, потом пальпируйте.

• Вначале поверхностная пальпация, затем глубокая.

• Симптомы раздражения брюшины малоинформативны у детей.

• Молчащий живот может скрывать серьёзные проблемы.

• Неподвижный живот может скрывать серьёзные проблемы.

Если нет уверенности, что пальпируется.

• Используйте бимануальную методику.

• Поверните ребёнка на правый бок. Пальпируемая селезёнка как минимум в два раза больше нормальных размеров!

Обследование почек у детей

Обычно не пальпируются после неонатального периода, если только не увеличены или в случае гипотонии абдоминальной мускулатуры.

• Используйте баллотирующую бимануальную пальпацию.

• Почки смещаются при дыхании.

• Можно пальпировать над ними. Болезненность указывает на наличие воспалительного процесса.

Патологические объёмные образования живота у детей

• Опухоль Вильмса — опухоль почки, иногда видна, не заходит за среднюю линию.

• Нейробластома — плотная опухоль неправильной формы, может заходить за среднюю линию, ребёнок обычно в очень плохом состоянии.

• Скопления фекалий — подвижные, безболезненные, бугристые.

• Инвагинация кишечника — острое недомогание, образование может пальпироваться, наиболее часто в правом верхнем квадранте.

Перкуссия органов живота у детей

• Печень — притупление перкуторного звука позволяет определить верхний и нижний края. Зафиксируйте расстояние.

• Селезёнка — притупление указывает на нижний край селезёнки.

• Асцит — переменная тупость. Перкутируйте от наиболее резонантной точки до наиболее тупой.

Аускультация живота у детей

• Не очень информативна при стандартном исследовании, однако важна при «остром животе».

– Усиление кишечных шумов — кишечная непроходимость, острая диарея.

– Снижение или отсутствие кишечных шумов -паралитический илеус, перитонит.

– Также рекомендуем “Обследование половых органов ребенка. Ректальное исследование”

Оглавление темы “Обследование детей”:

1. Обследование желудочно-кишечного тракта ребенка. Рекомендации
2. Обследование половых органов ребенка. Ректальное исследование
3. Неврологическое обследование ребенка. Оценка движений, координации
4. Обследование конечностей ребенка. Оценка мышечной массы, тонуса
5. Оценка чувствительности у ребенка. Оценка функции черепных нервов
6. Оценка шеи (щитовидной железы, лимфатических узлов) ребенка. Рекомендации
7. Измерение артериального давления у детей. Методы
8. Обследование глаз у детей. Рекомендации
9. Осмотр горла, ушей у детей. Рекомендации
10. Факторы влияющие на развитие детей. Оценка

Пальпацию живота производят в двух положениях пациента: горизонтальном

и вертикальном (позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущение и другие

изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лѐжа).

Поверхностная пальпация

Поверхностную пальпацию живота проводят, начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигастрию, либо против часовой стрелки. При поверхностной пальпации обращаютвнимание на следующее.

• Волезненность (область проекции указывает на наличие патологического

процесса в соответствующем органе).

• Резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки,

указывающее на возможное вовлечение в воспалительный процесс брюшины.

При этом следует проверить симптом ЩѐткинаВлюмберга (резкое усиление

болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки).

• Состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой

линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное

отверстие пахового канала); степень расхождения прямых мышц живота;

наличие грыж (определяются в виде выпячиваний различных размеров в

области пупка или у наружного отверстия пахового канала, появляются или

увеличиваются в размерах при натуживании или кашлевом толчке), размеры

грыжевого кольца.

•Значительное увеличение органов брюшной полости (печени, селезѐнки)

или наличие крупной опухоли.

Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку***

Глубокая методическая скользящая пальпация.

При этом определяют локализацию и протяжѐнность пальпируемого органа, его форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая,возможна бугристость), подвижность и смещаемость (в норме различные

отделы кишечника подвижны), а также болезненность и «урчание» (в норме отсутствуют). У здоровых детей в подавляющем большинстве случаев удаѐтся прощупать сигмовидную, слепую и поперечно-ободочную кишку; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

• Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде

гладкого, умеренно плотного, не урчащего, вяло и редко перистальтирующего

тяжа диаметром 2-3 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной

кишки (долихосигма) кишка может пальпироваться значительно медиальнее

или латеральнее, чем обычно.

• Слепая кишка имеет форму гладкого мягкоэластического цилиндра

диаметром 3-4 см. Она несколько расширена книзу (грушевидное

расширение), где слепо заканчивается. Кишка урчит при надавливании.

• В правой подвздошной области иногда удаѐтся пропальпировать

терминальный отдел подвздошной кишки в виде цилиндра мягкоэластической

консистенции диаметром 1-1,5 см, хорошо перистальтирующего и урчащего

при пальпации.

• Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно,

соответственно в правой и левой боковых областях живота, представляют

собой подвижные и умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром

около 2 см.

• Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде

цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром

около 2,5 см, не урчит.

• Тонкая кишка обычно не пальпируется, поскольку расположена глубоко в

брюшной полости и очень подвижна.

• У больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация пупочной области

даѐт возможность обнаружить увеличенные мезентериальные (брыжеечные)

лимфатические узлы.

• Большая кривизна желудка и пилорический отдел трудно доступны для

пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются. Для

определения нижней границы желудка чаще используют метод выявления

шума плеска. В норме у старших детей нижняя граница желудка находится

выше пупка на 2-4 см.

• Пальпация печени. Перед пальпацией предварительно перкуторно

определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединно-

ключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает из-

под рѐберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет располагается на

уровне рѐберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его

консистенцию, форму, болезненность (в норме он безболезненный, слегка

заострѐнный, мягкоэластичный).

• Пальпацию селезѐнки проводят в положении больного на спине и на правом

боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X

ребра на 3-4 см ниже левой рѐберной дуги параллельно ей. На вдохе

больного селезѐнка, если она увеличена, выходит из-под края рѐберной дуги,

наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме

селезѐнка не пальпируется, поскольку еѐ передний край не доходит

приблизительно 3-4 см до края рѐберной дуги.

Определение размеров печени

Определение размеров печени проводят с помощью перкуссии. У детей

старше 5-7 лет размеры печени определяют по способу М.Г. Курлова: по

правой срединно-ключичной линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой

рѐберной дуге – 7 см.

Определение перкуторных размеров селезѐнки

При нормальных размерах селезѐнки над ней определяется не тупой, а

умеренно притуплѐнный перкуторный звук с тимпаническим оттенком.

Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезѐнки по средней

подмышечной линии (в норме верхняя граница селезѐночной тупости

располагается на IX ребре, а еѐ нижняя граница – на уровне XI ребра).

Расстояние между полученными точками (ширина селезѐ- ночной тупости) в

среднем составляет 4 см. Определение передней и задней границы

селезѐночной тупости осуществляют с помощью перкуссии по X ребру от края

левой рѐберной дуги к позвоночнику и от левой задней подмышечной линии

вперѐд до появления притупления звука. Расстояние между данными точками

соответствует длиннику селезѐнки (в среднем у взрослых 6-8 см).

Рекомендуемые страницы:

1. Отделы брюшной полости Пальпация живота. Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему. Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е ребра, а вторая – верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела:
1) верхний – эпигастральная область;
2) средний – мезогастральная;
3) нижний – гипогастральная область.
Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей:
1) в эпигастрии – правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел;
2) в мезогастрии – правый и левый боковые отделы и пупочная область;
3) в гипогастрии – правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.
Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу.
2. Методика проведения пальпации. Пальпация желудка и кишечника Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная, пальпация: рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense muscalaire), локализацию болезненности, гиперстезию кожи (зоны Захарьина- Геда).
После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову-Стражеско. Принцип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность органа (скользящая пальпация). Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восточная, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка – в правой подвздошной области, поперечно-ободочная – по обе стороны от средней линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка. Пальцы рук располагаются в указанной области перпендикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кнаружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверхность руки должна быть обращена к центру. При прощупывании кишечника определяют его консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность.
При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках:
1) Мак-Бурнея – на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости;
2) Ланца – на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.
Признаком воспаления или раздражения брюшины является симптом Щеткина- Блюмберга: при медленном надавливании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.
Пальпация желудка.
Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко – в верхних отделах эпигастральной области. Для определения большой кривизны желудка может применять перкуторная пальпация по Образцову, в результате которой определяется шум плеска. Больной лежит на спине, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца грудины. Точки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хорошо слышимый плеск.
При болезнях желудка пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощущений с желудка выявляются болевые точки на коже:
1) в области поперечных отростков X- XII грудных позвонков (точки Боаса);
2) в области остистых отростков X- XII грудных позвонков (точка Оппенховского);
3) в области поперечных отростков III поясничного позвонка (точка Гербста).
Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни двенадцатиперстная кишка может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник – в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2- 4 см.