Гипертиреоз у ребенка 3 года
В детской эндокринологии заболевания щитовидной железы встречаются крайне часто. В некоторых регионах нашей страны заболеваемость достаточно высокая. Опасность этих патологий в том, что они могут приводить к появлению у малыша самых неблагоприятных клинических симптомов. Наша статья расскажет о детском гипертиреозе.
Что это такое?
Гипертиреоз — это не заболевание, а патологическое состояние. К его появлению могут приводить различные болезни щитовидной железы. Повышение количества периферических тиреоидных гормонов — Т3 и Т4 при снижении ТТГ (гормона гипофиза) говорит о наличии в организме тиреотоксикоза. Данное патологическое состояние часто регистрируется как у детей, так и у взрослых. Мальчики болеют одинаково часто, как и девочки.
Здоровая ткань щитовидной железы состоит из многочисленных клеток — тиреоцитов. Эти мощные энергетические станции вырабатывают специфические гормоны, которые оказывают выраженное системное действие на весь организм. Тиреоциты группируются в специальные анатомические образования — фолликулы. Между соседними фолликулами находятся участки соединительной ткани, в которой располагаются нервы и кровеносные сосуды, осуществляющие трофику щитовидной железы.
В норме периферические гормоны щитовидной железы оказывают существенное действие на работу многих внутренних органов. Они влияют на количество сердечных сокращений в минуту, помогают удерживать артериальное давление в пределах возрастной нормы, участвуют в обмене веществ, влияют на настроение и нервную деятельность. С возрастом количество периферических гормонов несколько меняется. Это обусловлено физиологическими особенностями человеческого организма.
В связи с активным ростом и развитием ребенка, уровень периферических гормонов у него достаточно высокий.
Причины
К развитию повышенной выработки периферических гормонов щитовидной железы у малыша приводят различные патологические состояния. На сегодняшний день заболевания щитовидки в детской эндокринологии существенно выходят на первый план. Лечение их достаточно длительное и в некоторых случаях может длиться даже несколько лет.
Развитию повышения в крови уровня Т3 и Т4 у ребенка способствуют:
- Диффузный токсический зоб или болезнь Грейвса. Это состояние характеризуется выраженным увеличением щитовидной железы. В развитии заболевания активную роль играет наследственность. Болезнь протекает с появлением выраженных метаболических системных нарушений. Диффузное увеличение щитовидной железы способствует повышению в крови уровня периферических гормонов.
- Узловой зоб. Это заболевание характеризуется появлением плотных участков в здоровой ткани щитовидной железы. Чаще всего эта патология связана с отсутствием в рационе питания малыша достаточного количества йода. Болезнь имеет эндемический характер, то есть встречается в регионах, весьма отдаленных от моря. Первые признаки заболевания могут развиться у малышей в возрасте 6-7 лет.
- Врожденные формы. Данная патология формируется еще в периоде внутриутробного развития. Обычно это происходит во время осложненной беременности женщины, которая страдает диффузным токсическим зобом. По статистике, 25% родившихся впоследствии малышей имеют признаки клинического или субклинического тиреотоксикоза.
- Травмы в области шеи. Травматические повреждения шейных позвонков способствуют механическому повреждению ткани щитовидной железы, что способствует в дальнейшем появлению у ребенка признаков тиреотоксикоза.
- Новообразования щитовидной железы. Растущие доброкачественные или злокачественные опухоли способствуют нарушению работы эндокринного органа, что сопровождается возникновением у ребенка клинических признаков тиреотоксикоза.
Самой частой патологией, которая ведет к появлению у ребенка тиреотоксикоза, является диффузный токсический зоб. При этой патологии происходит увеличение в размерах щитовидной железы. Оно может быть незначительным или проявляться достаточно ярко.
Эндокринологи выделяют несколько степеней увеличения щитовидной железы:
- 0 степень. Характеризуется отсутствием любых клинических и видимых признаков зоба.
- 1 степень. Размеры зобной ткани превышают дистальную фалангу большого пальца малыша, у которого проводится обследование. При визуальном осмотре со стороны локального увеличения щитовидной железы не отмечается. Зобные элементы выявляются у малыша только при проведении пальпации.
- 2 степень. При визуальном осмотре и проведении пальпации зоб очень хорошо определяется.
Симптомы
Нарушенная работа щитовидной железы приводит к появлению у больного ребенка сразу множества разнообразных клинических признаков. Выраженность их может быть разной. При активном течении гипертиреоза и значительном превышении периферических гормонов Т3 и Т4 неблагоприятные симптомы заболевания выражены существенно.
В некоторых случаях гипертиреоз клинически практически не проявляется. Это говорит о наличии субклинического варианта течения. Обнаружить нарушения в работе щитовидной железы в этом случае можно только при проведении лабораторных анализов и определении периферических гормонов.
При появлении у ребенка многочисленных неблагоприятных симптомов врачи говорят о наличии у него клинической формы гипертиреоза.
Среди самых распространенных клинических признаков заболевания следующие:
- Учащенный пульс или нарушения в работе сердца. Часто это проявляется появлением чрезмерно ускоренного пульса после незначительных физических или психоэмоциональных состояний. При выраженном течении гипертиреоза частота сердечных сокращений повышается также и в состоянии полного покоя.
- Скачки артериального давления. Обычно повышаются показатели систолического (верхнего) давления. Диастолическое (нижнее) в большинстве случаев остается в пределах нормы. Эти характерные для гипертиреоза состояния способствуют также повышению пульсового давления.
- Изменения поведения. Ребенок становится чрезмерно агрессивным, легко возбудимым. Даже небольшая критика может способствовать бурному ответу. Обычно такие скачки настроения наиболее ярко проявляются у подростков. У некоторых детей появляются настоящие короткие вспышки гнева.
- Тремор конечностей. Является классическим признаком выраженного клинического гипертиреоза. Выявляется при проведении клинического осмотра врачом любой специальности. Тремор (дрожание) рук обычно проверяется, когда малыш вытягивает обе руки вперед с предварительно закрытыми глазами. Обычно дрожание рук мелкое, не размашистое.
- Глазные симптомы. Проявляются в виде экзофтальма (небольшого выпячивания глазных яблок), слишком широкого раскрытия глаз, редкого мигания, различных расстройств конвергенции (способности фокусироваться на предметах) и других специфических признаков. Проверяет наличие этих симптомов у ребенка лечащий врач во время проведения клинического осмотра. Навыками определения данных клинических признаков у малышей владеют не только детские офтальмологи, но и участковые педиатры.
- Нарушение сна. Этот симптом проявляется у малышей разного возраста. Обычно он хорошо проявляется у деток в возрасте 3-7 лет. Малыша очень трудно уложить спать, он часто просыпается среди ночи. Часто ребенка беспокоят ночные шорохи, которые заставляют его вставать несколько раз за ночь.
- Патологическое повышение настроение. В некоторых случаях у ребенка, имеющего признаки тиреотоксикоза, появляются спонтанные вспышки сильной радости и даже эйфории. Обычно такие эпизоды кратковременные и могут сменяться выраженным агрессивным поведением. Настроение малыша выравнивается после назначения специальных лекарственных препаратов.
- Выраженная пульсация на сосудах шеи. Связан этот симптом с изменениями гемодинамики. Повышение пульсового давления приводит к сильному кровенаполнению магистральных, а также периферических кровеносных сосудов. Обычно этот симптом хорошо виден на сосудах шеи.
- Расстройства желудочно-кишечного тракта. В большей степени у малышей этот признак проявляется в виде появления частых поносов. Ребенок может ходить в туалет несколько раз за сутки. Длительные поносы приводят к различным нарушениям в обменных процессах и отрицательно воздействуют на работу всей пищеварительной системы.
- Повышение аппетита. Малыш, страдающий гипертиреозом, постоянно хочет кушать. Даже если ребенок хорошо поел за обедом или ужином, то через несколько часов он опять сильно хочет есть. У малыша появляется постоянное чувство «волчьего голода». При этом малыш совершенно не набирает лишних килограммов, а, наоборот, худеет.
Диагностика
При возникновении у родителей любых подозрений на то, что у ребенка появились признаки гипертиреоза — следует обязательно показать малыша врачу. По возможности обращайтесь за консультацией к детскому эндокринологу. Этот врач сможет провести весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, которые помогут установить верный диагноз.
Устанавливается гипертиреоз просто. Для выявления клинических форм проводится развернутый клинический осмотр, включающий в себя обязательную пальпацию щитовидной железы, а также аускультацию сердца для выявления сердечных нарушений. После проведения обследования доктор назначает ряд лабораторных анализов, которые нужны для подтверждения предварительно установленного диагноза. К ним относится определение периферических гормонов щитовидной железы Т3 и Т4, а также количественное измерение в крови гормона ТТГ.
При гипертиреозе содержание Т3 и Т4 превышает возрастные нормы, а уровень ТТГ обратно снижается.
Для установления клинической формы заболевания врач дополнительно может назначить анализы на выявление особых антител к ткани щитовидной железы. Обычно этот анализ информативен для установления аутоиммунных патологий этого эндокринного органа.
Для выявления функциональных нарушений врачи используют также дополнительные методы диагностики. Они обязательно включают проведение электрокардиографии сердца. ЭКГ позволяет выявить любые нарушения сердечного ритма, проявляющиеся синусовой тахикардией или различными формами аритмий. Для выявления сопутствующих осложнений малыша могут отправить на консультацию также к неврологу и офтальмологу.
Лечение
Терапия гипертиреоза во многом направлена на нормализацию повышенного уровня периферических гормонов щитовидной железы. Для этого применяются различные лекарственные препараты, обладающие терапевтическим действием на тиреоциты.
Выбор схемы лечения остается за лечащим врачом и подбирается строго с учетом имеющейся у ребенка основной патологии щитовидной железы, которая послужила причиной к развитию гипертиреоза.
Для нормализации повышенного содержания в крови периферических гормонов применяются:
- Антитиреоидные лекарственные препараты. Они помогают справляться с клиническим гипертиреозом. Могут назначаться на длительный прием. Данные лекарства имеют выраженные побочные действия, поэтому обычно не назначаются к употреблению в течение всей жизни. Во время проведения лечения регулярно проводится контроль за содержанием в общем анализе крови количества лейкоцитов.
- Радиоактивный йод. Применяется при неэффективности раннее проведенного консервативного лечения. Выполнение данной методики возможно только в условиях специальных отделений, предназначенных для проведения радиолечения. Для нормализации состояния и устранения клинических признаков гипертиреоза назначается курс лечения радиоактивными препаратами йода. Эффективность метода достаточно высокая, однако, в некоторых случаях возможно появление рецидива болезни.
- Бета-блокаторы. Эти лекарственные средства уменьшают сердечный ритм и восстанавливают нормальные показатели работы сердца. Они назначаются при выраженном клиническом гипертиреозе и используются для курсового приема. При улучшении самочувствия лекарственные препараты отменяются.
- Нормализация режима дня. Всем малышам, имеющим клинические признаки гипертиреоза, следует избегать сильных физических и психоэмоциональных нагрузок. Чрезмерные нагрузки в школе могут привести к ухудшению самочувствия ребенка и длительному сохранению признаков гипертиреоза.
О том, что такое гипертиреоз у детей, смотрите в следующем видео.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Не секрет, что щитовидная железа играет важнейшую роль в детском организме: она необходима для поддержки обмена веществ, для нормального роста и развития ребенка. Поэтому болезни щитовидки весьма опасны для здоровья малыша. Появление гипертиреоза связано с чрезмерной продукцией тиреоидного гормона. А гипертиреоз у детей в большинстве случаев бывает обусловлен развитием диффузного токсического зоба.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Код по МКБ-10
E05 Тиреотоксикоз [гипертиреоз]
Причины гипертиреоза у ребенка
На сегодняшний день выделяют несколько возможных факторов избыточной функции щитовидки:
- гиперактивность фолликулярных клеточных структур железистых тканей, вследствие чего продуцируется большое количество трийодтиронина и тироксина;
- повреждение клеточных структур щитовидки с выбросом в кровоток скопившихся гормонов;
- избыточное употребление йодсодержащих препаратов или гормональных средств, неправильный расчет дозировки.
Непосредственными причинами заболевания могут стать:
- аутоиммунное заболевание щитовидки, которое сопровождается чрезмерной продукцией гормонов;
- инфекционные или вирусные патологии щитовидки с разрушением клеток железы;
- узловые образования в железе;
- опухолевые процессы в гипофизе;
- опухолевые процессы в щитовидной железе (например, аденома);
- некоторые болезни придатков;
- генетическая склонность к неполадкам в работе щитовидной железы.
[8], [9], [10], [11], [12], [13]
Патогенез
Стимуляция щитовидки к избыточной продукции гормонов часто происходит на местном уровне: железистая ткань разрастается из-за внутренних патологий, например, опухолевого процесса.
Допускается также системная (центровая) стимуляция, при которой излишняя функция щитовидки объясняется воздействием гормонов гипофиза – железы внутренней секреции, так называемого придатка мозга, контролирующего функцию всей эндокринной системы. Гипофиз может ошибочно посылать избыточное количество сигналов нормально работающей щитовидной железе, а она, следуя этим посылам, начинает продуцировать гормоны в ускоренном режиме.
В некоторых случаях рецепторный механизм щитовидки стимулируется не гормональной гипофизарной системой. Виной всему антитела, вырабатываемые собственной иммунной системой организма против своих же клеток. Такое развитие гипертиреоза называется аутоиммунным – оно наблюдается чаще других и проявляется тиреотоксикозом или диффузным токсическим зобом.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]
Симптомы гипертиреоза у ребенка
Гипертиреоз у детей развивается примерно в 5% всех случаев заболевания. При этом максимальное количество заболевших обнаруживается в подростковом возрасте.
Клиническая картина болезни не всегда одинакова, но симптомы не развиваются настолько стремительно, как это встречается у взрослых. Симптоматика нарастает постепенно, заболевание диагностируют примерно через полгода или год от момента его начала.
Первые признаки в детском возрасте – это эмоциональная нестабильность на фоне усиленной двигательной активности. Ребенок становится легко возбудимым, капризным и раздражительным. В школе учителя отмечают его невнимательность и ухудшение успеваемости. Если попросить ребенка вытянуть руки, то можно заметить дрожь в пальцах. Аппетит заметно усиливается, однако увеличения массы тела не наблюдается (иногда даже наоборот – малыш теряет в весе). Щитовидка увеличивается, что заметно не только на ощупь, но и визуально. При прослушивании можно услышать шумы.
У многих детей развивается экзофтальм. Иногда обнаруживаются и специфические симптомы:
- симптом Грефе – когда верхнее веко несколько отстает при взгляде книзу;
- симптом Мебиуса – расстройство конвергенции;
- симптом Штельвага – редкое моргание и ретракция верхнего века.
Кожные покровы обычно влажные (вследствие повышенного потоотделения), покрасневшие. Может наблюдаться мышечная слабость, вплоть до изменения походки (неуклюжесть, спотыкания). Учащается сердцебиение, появляется одышка.
В запущенных случаях прослушивается систолический шум, фибрилляция предсердий. Может повышаться кровяное давление.
Ребенок, заболевший гипертиреозом, как правило, отличается высоким ростом. В половом развитии отличий от сверстников нет.
[24], [25], [26]
Осложнения и последствия
Гипертиреоз, который начал свое развитие ещё в новорожденный период, как правило, носит временный характер и самоустраняется на протяжении трех месяцев (реже – нескольких лет). Более позднее начало заболевания имеет не такой позитивный прогноз.
Одним из наиболее опасных осложнений гипертиреоза у детей может быть тиреотоксический криз, или гипертиреоидная кома. Такое состояние может развиться при заболевании средней и тяжелой степени. Способствуют возникновению криза любые операции, неправильное лечение щитовидной железы, системные заболевания, инфекционные патологии.
Признаками тиреотоксического криза считаются:
- внезапное повышение температуры;
- общее возбуждение, быстро сменяющееся неподвижностью;
- сильный приступ рвоты, диарея, общая потеря жидкости;
- резкое снижение кровяного давления.
Если ребенку не оказать помощь вовремя, то возможна потеря сознания, нарушение сердечной деятельности и даже летальный исход.
Также гипертиреоз может привести к нарушению половой функции, что в будущем способно спровоцировать проблемы с потенцией.
[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Диагностика гипертиреоза у ребенка
Диагностика заболевания проводится последовательно и включает в себя следующие мероприятия:
- общий осмотр врача-эндокринолога, сбор жалоб, аускультация, пальпация железы;
- анализы крови на содержание гормонов щитовидной железы Т3, Т4 и тиреотропного гормона;
- инструментальная диагностика – ультразвуковое исследование щитовидной железы, компьютерная томография, электрокардиография.
При подозрении на гипертиреоз подтверждение заболевания чаще всего не вызывает трудностей. Характерными критериями становятся внешний вид больного, его жалобы и результаты анализов. Функциональная гиперактивность железы легко подтверждается лабораторными методами исследования. Первым делом врач должен определить уровень тиреоидных гормонов.
Своевременная диагностика гипертиреоза играет огромную роль в эффективности назначенного лечения.
[34], [35], [36], [37], [38]
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится:
- с лимфоцитарным тиреоидитом;
- с феохромоцитомой.
Лечение гипертиреоза у ребенка
Однозначно наилучшего способа лечения гипертиреоза у детей нет: терапевтическая схема всегда подбирается индивидуально. Одни врачи отдают предпочтение оперативным методам (субтотальная тиреоидэктомия), а другие для начала проводят медикаментозную терапию.
Специалисты эндокринологи и радиотерапевты не рекомендуют назначать в детском возрасте радиоактивный йод – такой способ воздействия на щитовидную железу сейчас используют в основном для пациентов после 50 лет. Исключениями могут стать случаи, при которых лекарства не приносят эффекта, а хирургическое вмешательство противопоказано.
Из антитиреоидных лекарств часто назначают Мерказолил и Пропилтиоурацил. Эти препараты блокируют переход находящегося в щитовидке неорганического йода в органический, а также трансформацию Т4 в Т3. К тому же, исследования показали, что при этом происходит торможение продукции антитиреоидных аутоантител.
Предварительная доза Пропилтиоурацила может составлять от 100 до 150 мг трижды в сутки, а Мерказолил назначают в количестве 10-15 мг трижды в сутки. Впоследствии дозировку можно увеличить или снизить, в зависимости от показаний. Чем меньше возраст ребенка, тем меньшей должна быть доза, так как избыточное поступление препаратов в организм может обернуться гипотиреозом.
Эффективность такой терапии становится заметной примерно через 14-20 дней, а максимальный результат достигается спустя 2-3 месяца от начала лечения. После того, как желаемый эффект был достигнут, дозировку постепенно понижают, оставляя лишь поддерживающий прием лекарств.
Поддерживающая терапия может продолжаться 6-7 лет. Если после окончания курса заболевание возобновляется, то и лечение можно начать заново (как правило, рецидив происходит на протяжении 3-6 месяцев).
Оперативное лечение (удаление участков тканей железы) показано в ситуациях, когда медикаменты не оказывают ожидаемого эффекта. Операция – субтотальная тиреоидэктомия – это относительно безопасное вмешательство, которое проводят только в стадии ремиссии гипертиреоза (в состоянии эутиреоза), то есть, после 2-3-х месяцев консервативной терапии. За 2 недели до операции пациенту назначают раствор йодида калия (по 5 кап/сутки), для снижения кровенаполнения щитовидки.
Из возможных послеоперационных осложнений можно выделить гипотиреоз (преходящий или постоянный) и развитие голосового паралича. Однако такие последствия встречаются крайне редко.
Народное лечение гипертиреоза у детей
Вне зависимости от назначенной схемы лечения гипертиреоза, рекомендуется дополнительно использовать растительные препараты, обладающие седативными и общеукрепляющими свойствами. Важную роль играет также режим дня, с чередованием периодов нагрузок и отдыха. Ребенку следует обеспечить полноценное питание, которое должно удовлетворять потребность детского организма в белке и витаминах.
Лечение травами предусматривает применение таких растительных средств:
- Для стабилизации нервной системы и борьбы с бессонницей можно использовать настой валерианового корня, по трети стакана до 3-х раз в сутки (третий раз – за полчаса до сна).
- Успокаивающим эффектом обладает настой пустырника, который принимают по 1 ст. л. трижды в сутки.
- Успокаивает сердечную деятельность, устраняет раздражительность, облегчает процесс засыпания чай из боярышника. Можно приобрести в аптеке жидкую вытяжку (экстракт) из плодов растения, которую принимают по 25 капель до 4-х раз в сутки перед приемом пищи.
- Для стабилизации минерального и витаминного обменного процесса используют чай из шиповника, по 100-150 мл трижды в день.
- При возможности рекомендуется приготовить лечебный сбор из корня солодки (1 часть) и корня марены красильной (2 части). Из данного количества сырья готовят отвар, который принимают утром на голодный желудок в количестве 100-200 мл, в зависимости от возраста ребенка.
Народное лечение не должно быть единственным методом: растительные препараты можно применять только на фоне основной медикаментозной терапии.
[39], [40]
Гомеопатия при гипертиреозе у детей
Специалисты по гомеопатии утверждают, что гипертиреоз вылечить можно, но только в случае, если пациенту не была проведена операция по удалению тканей щитовидки.
Какими могут быть особенности данного лечения?
Гомеопатические препараты обладают способностью регулировать метаболические процессы, в частности, обмен йода в организме. При этом облегчается всасывание и усвоение йода.
При избыточной функции щитовидки и повышенной выработке гормонов специалисты советуют использовать средства гомеопатии на основе йода и йодистых солей, органические йодсодержащие препараты (бадягу, спонгию, фукус), тиреоидинум со средним (С 30) или сильным (С 200) разведением с большими промежутками (от 1 до 3-х недель).
Цель назначения гомеопатии при гипертиреозе – это природная стабилизация функции щитовидки, приведение всех систем организма в состояние естественного баланса, при котором защитные силы сами направляют свое действие на восстановление эндокринной системы.
Однако нужно учитывать, что лечение гомеопатическими средствами должно проводиться на фоне медикаментозной терапии. Лекарства могут быть отменены только тогда, когда функция железы начнет стабилизироваться.
Профилактика
Профилактика заболевания заключается в регулярных посещениях детского эндокринолога, особенно в случаях, когда ребенок имеет генетическую предрасположенность к возникновению заболевания.
Положительное воздействие на организм в целом, и на щитовидную железу в частности, оказывают закаливающие процедуры – они помогают эндокринной системе стать устойчивой к стрессовым ситуациям.
Пищевой рацион малыша обязательно должен содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов. Необходимо обращать внимание на употребление йодсодержащих продуктов – питание должно быть сбалансированным и полноценным.
Нельзя злоупотреблять пребыванием на солнце, однако вовсе отказываться от загара не стоит – умеренные солнечные и воздушные ванны только приветствуются.
Негативное воздействие на щитовидную железу может оказать рентгенографическое исследование, поэтому прибегать к такому методу диагностики рекомендуется только в крайнем случае, при острой необходимости.
[41], [42], [43], [44], [45], [46]
Прогноз
Гипертиреоз, обнаруженный у новорожденных детей, обычно проходит бесследно на протяжении первых трех месяцев жизни (лишь в редких случаях болезнь затягивается на несколько лет).
Впрочем, у более старших детей заболевание протекает гораздо легче, чем у взрослых – при медикаментозной коррекции и нормализации физических и умственных нагрузок. У основного количества пациентов гипертиреоз не заканчивается инвалидностью и пожизненным приемом лекарственных средств.
Тяжелое течение заболевания наблюдается не так часто и в большинстве случаев обусловлено генетической предрасположенностью. Если в семье кто-либо болел патологиями щитовидной железы, то эндокринному здоровью ребенка необходимо уделять особое внимание.
Гипертиреоз у детей встречается относительно редко, однако всегда лучше посетить эндокринолога и убедиться в здоровье своего малыша. В случае заболевания доктор сможет своевременно назначить лечение, что существенно улучшит прогноз в дальнейшем.
[47], [48]
Источник