Ферменты ребенку 2 года
Ферменты – это белки-катализаторы, производство которых регулируется в организме наследственностью. Если по каким – либо причинам этих веществ не хватает – обычные продукты не распадаются на составные вещества, либо не превращаются в другие нужные. Ферментная недостаточность называется общим словом – ферментопатией.
Синдром мальабсорбции
– это синдром нарушения всасывания компонентов пищи в тонком кишечнике. Абсорбции или всасыванию мономеров (жирных кислот, аминокислот, моносахаров и др.) предшествует гидролиз – расщепление пищевых полимеров (белков, жиров и углеводов) под воздействием пищеварительных ферментов. Нарушение гидролиза полимеров при недостаточности пищеварительных ферментов (дигестивных энзимов) называется синдромом мальдигестии или синдромом недостаточности пищеварения. Часто встречающееся в клинической практике сочетание обоих видов расстройств – мальабсорбции и мальдигестии – предлагалось обозначать как синдром мальассимиляции. Однако в медицинской литературе традиционно называют мальабсорбцией все нарушения кишечного всасывания, вызванные как собственно патологией процесса абсорбции, так и недостаточностью пищеварительных ферментов. Синдромом мальабсорбции сопровождается целая группа заболеваний, в основе развития которых лежит наследственно обусловленная или вторичная (при патологии поджелудочной железы или других органов системы пищеварения) недостаточность ферментов.
На первом году жизни чаще всего синдром малъабсорбции является генетической наследственной патологией, наиболее известными наследственными ферментопатиями являются дисахаридазная недостаточность, целиакия и муковисцидоз.
Дисахаридазная недостаточность.
Дисахариды – компоненты большинства углеводов. Процессы их переваривания обеспечиваются специальными ферментами кишечника – дисахаридазами. После распада дисахаридов образуются моносахара, которые могут затем всасываться при помощи транспортных систем кишечника. Непереносимость дисахаридов у детей обусловлена наследственным отсутствием или снижением активности одной или нескольких дисахаридаз кишечника, в результате чего происходит неполное расщепление дисахаридов в тонкой кишке. Перистальтическими движениями кишечника не полностью расщепленные дисахариды перемещаются в нижние отделы пищеварительного тракта, где под действием естественной микрофлоры переходят в органические кислоты, сахара и водород. Эти вещества снижают абсорбцию воды и солей из полости кишечника, т. е. пищевая кашица (химус) разжижается, и это приводит к развитию поноса у ребенка. Симптомы первичной дисахаридазной недостаточности появляются у ребенка обычно сразу же после рождения. Для этой группы болезней характерно то, что с возрастом происходит некоторая компенсация нарушенных ферментативных функций, и симптомы болезни смягчаются или вообще проходят. Среди наследственных дефектов дисахаридаз наиболее известными являются недостаточность лактозы, сахарозы, изомальтазы, трегалазы. Недостаточность лактазы объясняется мутацией гена, который отвечает за синтез лактозы, в результате чего этот фермент или не синтезируется совсем (алактазия), или синтезируется его малоактивная форма (гиполактазия). Поэтому при поступлении лактозы в кишечник она полностью не расщепляется неполноценной лактозой, и развиваются характерный симптом мальабсорбции – диарея.
Лактоза – основной компонент молока, в том числе женского, поэтому лечение тяжелых форм недостаточности лактозы у грудных детей представляет собой достаточно трудную задачу. Лактазная недостаточность проявляется с первых дней жизни ребенка, как только он начинает питаться. Выделяют две формы дефицита лактозы. Первая форма (врожденная непереносимость лактозы типа Холцел) отличается более доброкачественным течением. У новорожденных с этой формой болезни появляется пенистый водянистый стул с кислым запахом уксуса или забродившего вина, возможны прожилки слизи в кале. Слышно урчание в животе, выражен метеоризм, газы отходят обильно. Общее состояние ребенка обычно удовлетворительное, аппетит не нарушен, дети хорошо сосут, масса тела нарастает нормально. Некоторые дети достаточно хорошо переносят небольшие количества лактозы, поносы появляются у них только при поступлении ее в количествах, с которыми не способна справиться лактоза с пониженной активностью. При благоприятном течении симптомы заболевания полностью исчезают после исключения из питания новорожденных молока. К 1-2 годам жизни лактозная недостаточность компенсируется в той или иной степени. При тяжелом течении, присоединении вторичной инфекции возможно формирование обменных нарушений и хронических расстройств питания, которые не проходят с возрастом. Вторая форма (врожденная непереносимость лактозы типа Дюранд) характеризуется более тяжелым течением. После первого кормления у ребенка появляются водянистый стул, рвота. Рост и прибавка в весе замедлены. Со временем развиваются тяжелые обменные нарушения, поражаются почки, нервная система. Могут быть геморрагические расстройства. Рвота в некоторых случаях упорная (напоминает рвоту при пилоростенозе), приводящая к обезвоживанию ребенка. Лечение при помощи безлактозной диеты малоэффективно. Основным компонентом лечения дефицита лактозы для детей на грудном вскармливании является прием ферментов (содержащих лактозу), а для детей на искусственном вскармливание – использование специальных смесей (безлактозные).
Родителям необходимо знать о том, что лактоза содержится не только в цельном женском, коровьем и козьем молоке, но и во всех видах сухого молока, во многих кисломолочных продуктах (сметане), сгущенном молоке, а также в некоторых медикаментах в качестве наполнителя. Поэтому при назначении лекарства следует информировать врача об имеющемся дефиците лактозы и внимательно ознакомиться с аннотацией препарата. В легких случаях непереносимости лактозы вместо молока дают молочные продукты и молоко, обработанное препаратами B-галактозидазы. Детям с лактозной недостаточностью показаны продукты, содержащие фруктозу (овощные и фруктовые пюре), которая хорошо всасывается и не подвергается бактериальному брожению. Кроме лечебного питания, в первые дни болезни коротким курсом (5-7 дней) назначают ферментативные препараты. В течение 30-45 дней применяют пробиотики для нормализации кишечной. Недостаточность сахарозы и изомальтазы чаще встречается вместе. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, признаки дефицита этих ферментов отсутствуют. Симптомы заболевания появляются после употребления ребенком пищи, содержащей сахарозу и крахмал (сахар, картофель, манная крупа, мучные изделия) при переводе его на искусственное вскармливание или после введения прикормов. У ребенка после приема такой пищи возникают пенистый водянистый стул, рвота. При тяжелой форме и нахождении ребенка на искусственном вскармливании смесями, содержащими сахарозу, рвота становится упорной, ребенок теряет в весе. Диагноз непереносимости сахарозы подтверждают проведением пробы с нагрузкой сахарозой. Лечение состоит в соблюдении диеты с исключением продуктов, содержащих сахарозу и крахмал. Можно употреблять фрукты и овощи, в которых количество сахарозы невелико (морковь, яблоки). Прогноз благоприятный. С возрастом недостаточность ферментов компенсируется, и диету можно расширить.
Глютеновая болезнь (целиакия)
– это хроническое наследственное заболевание, развивающееся вследствие недостаточности ферментов, участвующих в переваривании глютена. В последние годы в связи с повышением качества диагностики глютеновая болезнь обнаруживается все чаще. Глютен – это компонент клейковины ряда злаковых культур – пшеницы, ржи, ячменя, овса. При распаде глютена образуется токсичный продукт – глиадин, который оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку тонкого кишечника. Однако в норме у здоровых детей глиадин не повреждает слизистой, так как специфические ферменты расщепляют его до нетоксичных субстанций. При глютеновой болезни наблюдается выраженный в различной степени дефицит этих ферментов (вплоть до их полного отсутствия). В результате глютен не гидролизуется в кишечнике, а накапливается вместе с продуктами своего неполного расщепления, оказывая токсическое воздействие на слизистую оболочку тонкого кишечника, клетки слизистой тонкого кишечника погибают, и нарушается переваривающая и всасывательная функции. В типичных случаях глютеновой болезни заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии.
Первые признаки целиакии появляются у ребенка во втором полугодии жизни после введения прикормов, в состав которых входит глютен злаков (манной, пшеничной, овсяной каш).
Если ребенок находится на искусственном вскармливании смесями, содержащими пшеничную, муку, то симптомы болезни проявляются раньше. От момента введения в питание ребенка глютенсодержащих продуктов до появления симптоматики проходит обычно 4-8 недель. Основными признаками глютеновой болезни являются дистрофия потеря в весе и отставание в росте, диарея, стеаторея (наличие нерасщепленных жиров в кале) и поражение центральной нервной системы. Клиника целиакии развивается постепенно. Сначала у ребенка снижается аппетит, появляются вялость, слабость, частые срыгивания. В дальнейшем срыгивания переходят в рвоту, развивается диарея. Кал при целиакии резко зловонный, обильный, пенистый, бледный с сероватым оттенком, блестящий. Ребенок перестает прибавлять в весе, а затем масса тела у него снижается. Дети сильно отстают в росте. Живот увеличен, что в сочетании с тонкими конечностями придает ребенку характерный внешний вид – «рюкзак на ножках». Выражение лица ребенка грустное, мимика скудная («несчастный вид»). Со временем поражаются и другие органы системы пищеварения – печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. Может развиваться цирроз печени. Отмечается умеренное увеличение в размерах печени и селезенки. Нарушение ферментообразующей функции поджелудочной железы приводит к еще большему угнетению процесса пищеварения. Возможно развитие вторичной недостаточности инсулина, чем объясняются симптомы сахарного диабета (повышенное выделение мочи и жажда) в период обострения болезни. Страдают все виды обмена веществ, особенно белкового. Развивается дефицит аминокислот, снижается концентрация общих липидов, холестерина и увеличивается количество кетоновых тел в сыворотке крови. Обменные нарушения проявляются рахитом, полигиповитаминозами, анемией. У детей может возникать облысение волосистой части головы (алопеция), часты переломы трубчатых костей. Развивается вторичное иммунодефицитное состояние, дети подвержены частым простудным заболеваниям, которые протекают более тяжело и длительно. У всех детей наблюдаются расстройства центральной нервной системы (обменно-токсическая энцефалопатия), дети раздражительны, капризны, отстают в психомоторном развитии. Для подтверждения диагноза целиакии применяют провокационный тест с глютеном и исследование биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной или тощей кишки.
Основным методом лечения глютеновой болезни является диетотерапия – исключение из питания больного ребенка всех продуктов, содержащих глютен (хлеба, хлебобулочных, кондитерских и макаронных изделий, манной, овсяной, перловой, пшеничной и ячневой круп и каш промышленного производства из этих круп). Так как мука и другие продукты переработки глютенсодержащих злаковых культур нередко добавляются в состав колбас, сосисок, сарделек, мясных и рыбных консервов (в том числе и предназначенных для детского питания), их тоже исключают из рациона ребенка. В острый период заболевания используют также ферменты, витамины, пробиотики.
При крайне тяжелых формах целиакии и низкой эффективности диетотерапии применяют глюкокортикоиды (гормоны) коротким курсом с постепенной отменой в последующем. Родители должны помнить о том, что безглютеновую диету соблюдать следует пожизненно, даже при полном исчезновении признаков заболевания. Несоблюдение диеты может привести к более тяжелому рецидиву заболевания, и возникшие нарушения тяжело будет компенсировать.
Кишечная форма муковисцидоза.
Генетический дефект при этом наследственном заболевании нарушает обратное всасывание хлорида натрия всеми экзокринными железами, в результате чего их секрет становится вязким, густым, отток его затруднен. Секрет застаивается в выводных протоках желез, они расширяются, и образуются кисты. Происходит гибель железистых клеток. Чаще всего встречаются кишечная и легочная форма муковисцидоза, при которых преимущественно поражаются соответственно железы кишечника или бронхов. Могут встречаться комбинированные формы. Поражение желез кишечника при муковисцидозе приводит к тому, что значительно нарушаются процессы переваривания и всасывания компонентов пищи (синдромы мальдигестии и мальабсорбции). В большей степени страдает переваривание жиров, что связано с угнетением ферментативной активности поджелудочной железы, которая тоже страдает при муковисцидозе.
У новорожденных кишечная форма муковисцидоза может проявиться мекониальным илеусом – кишечной непроходимостью в результате закупорки просвета кишечника густым и вязкиммеконием. В норме у новорожденных меконий должен отходить в первые сутки жизни. Если этого не происходит, должна возникать настороженность в отношении муковисцидоза, тем более, если у родителей или близких родственников ребенка имеются признаки этого заболевания. Осложнениями мекониального илеуса являются перфорация (образование отверстия) стенки кишечника и развитие тяжелого состояния – мекониального перитонита (воспаление брюшины).
На первом году жизни у ребенка с муковисцидозом, несмотря на хороший уход, рациональное вскармливание и хороший аппетит, плохо нарастает масса тела. Особенно ярко признаки муковисцидоза проявляются при переходе от грудного на смешанное или искусственное вскармливание. Характерен внешний вид детей, больных муковисцидозом: «кукольное» лицо, деформированная грудная клетка, большой вздутый живот, часто – пупочная грыжа. Конечности худые, отмечается деформация (утолщение) концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек. Кожа сухая, ее цвет серовато-землистый. Стул ребенка обильный, жидкий, сероватого цвета, со зловонным специфическим запахом прогорклого жира («мышиный запах»), жирный и блестящий, плохо смывается с горшка и пеленок. Часто встречается симптом «проскальзывания», когда стул у ребенка возникает сразу же после кормления. В некоторых случаях могут быть запоры, замазкообразная консистенция стула или выходу разжиженного кала предшествует выход каловой пробки. На фоне запоров часто возникает выпадение слизистой оболочки прямой кишки (как правило, хирургической коррекции в этом случае не требуется). Иногда не переваренный жир вытекает из заднего прохода ребенка в виде маслянистой жидкости, оставляя на пеленках жирный след. Если дефекация и мочеиспускание происходят одновременно, на поверхности мочи плавает жир в виде маслянистых пленок. Вследствие постоянного длительного нарушения процессов пищеварения ребенок на фоне обычно хорошего или повышенного аппетита худеет (вплоть до развития тяжелых форм истощения), появляются признаки недостаточности различных витаминов (полигиповитаминоз) страдают обменные процессы. Дети отстают в физическом развитии. Диагностика муковисцидоза проводится при помощи исследования кала (определение непереваренных остатков пищи), определения трипсина в кале, потовых проб (в потовой жидкости определяют содержание натрия и хлора) и при помощи специфического генетического исследования с идентификацией мутантного гена. Лечение при кишечной форме муковисцидоза направлено на улучшение процессов пищеварения. При тяжелом и средне-тяжелом состоянии ребёнка, когда синдром мальабсорбции сочетается с обезвоживанием и выраженным токсикозом, диету начинают с водно-чайной паузы. Ребенка отпаивают из расчета 100-150 мл/кг массы в сутки 5%-ным раствором глюкозы, регидроном, зеленым чаем и т. д. При тяжелом состоянии глюкозо-солевые растворы вводят также внутривенно капельно. В стационаре в острый период назначают гормональную терапию коротким курсом, витамины. После снятия обострения ребенок переводится на диету с частотой кормления 8-10 раз в сутки. Дети первого года жизни продолжают получать грудное молоко, которое является для них оптимальным видом пищи. При искусственном вскармливании предпочтение должно отдаваться смесям, которые содержат жиры в виде среднецепочечных триглицеридов. Эти компоненты жиров не требуют для своего переваривания участия ферментов поджелудочной железы и поэтому легко всасываются. После введения прикормов и в последующей жизни диета ребенка должна включать минимальные количества жиров и большие количества белка. Больные муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка, так как он теряется в значительном объеме из-за синдрома мальабсорбции. Поэтому в питание ребенка с 7-месячного возраста необходимо включать такие высокобелковые продукты, как мясо, рыбу, яйцо и творог. Кроме диеты назначаются индивидуально подобранные дозировки ферментных препаратов. Для нормализации кишечного биоценоза применяют препараты нормальной кишечной флоры курсами по 2-3 месяца и более. Проводятся курсы витаминотерапии. Родителям следует внимательно следить за состоянием ребенка, а если в семье имеются указания на возможное наличие заболевания у родственников (сами родители могут быть и здоровы) – информировать об этом педиатра.
Источник
Для цитирования: Захарова И.Н., Коровина Н.А., Малова Н.Е. Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей. РМЖ. 2005;17:1188.
Пищеварение является единым, целостным процессом благодаря тесным взаимосвязям между деятельностью различных отделов пищеварительного тракта. Нарушение функций одного из отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, приводит к расстройству функции других органов.
Выделяют следующие этапы пищеварения в кишечнике:
– полостное пищеварение, связанное с действием панкреатических ферментов, осуществляющих промежуточные стадии расщепления пищевых полимеров, прошедших начальную стадию гидролиза в желудке;
– пристеночное пищеварение, обусловленное активностью кишечных энзимов. Этот этап характеризуется более высоким уровнем организации пищеварительных и транспортных процессов. Происходит мембранный и внутриклеточный гидролиз всасывающихся пищевых субстратов, которые подвергаются трансформации или включаются во внутриклеточный метаболизм в энтероцитах, формируя кругооборот пищевых субстратов в пределах тонкой кишки (табл. 1).
Важным органом пищеварения является поджелудочная железа (ПЖ) и ее экзокринная функция. При поступлении пищи в желудочно-кишечный тракт поджелудочная железа секретирует в тонкую кишку не только панкреатические ферменты, но и бикарбонаты, нейтрализующие соляную кислоту и поддерживающие щелочную среду в 12-перстной кишке, необходимую для нормального функционирования панкреатических ферментов. С помощью панкреатических ферментов (липазы, амилазы и протеаз), играющих ключевую роль во внешнесекреторной функции поджелудочной железы, происходит расщепление пищевых веществ. Большинство из них находятся в неактивной форме – проэнзимы, которые активируются в 12-перстной кишке энтерокиназой. В активной форме секретируются липаза, амилаза и рибонуклеаза. Указанный механизм обусловливает активность панкреатического сока в полости кишечника, что предохраняет ткань поджелудочной железы от аутолиза.
Амилаза секретируется не только поджелудочной железой, но и слюнными железами. Эти две формы амилазы имеют приблизительно одинаковую активность и участвуют в расщеплении крахмала и гликогена. Амилаза слюнных желез может переварить крахмал еще до поступления его в тонкую кишку и контакта с панкреатической амилазой. Амилаза гидролизует a-1,4-гликозидные связи крахмала и гликогена, но не в состоянии расщеплять a-1,6-связи крахмала, которые гидролизуются ферментами интестинальной щеточной каемки.
Панкреатическая липаза катализирует расщепление триглицеридов пищи до двух жирных кислот и моноглицерида. Свое действие она осуществляет вместе с желчными кислотами и колипазой поджелудочной железы.
Протеазы синтезируются железой в виде предшественников, которые активируются в 12-перстной кишке. В результате действия всех пептидаз (трипсина, химотрипсина, эластазы, карбоксипептидаз) образуются свободные аминокислоты и олигопептиды, расщепляющиеся в дальнейшем с помощью ферментов щеточной каемки.
Протеолитическая активность пищеварительного сока поджелудочной железы находится на довольно высоком уровне уже с первых месяцев жизни ребенка, достигая максимума к 4-6 годам. Липолитическая активность также увеличивается в течение первого года ребенка. Активность поджелудочной амилазы к концу первого года жизни увеличивается в 4 раза, достигая максимальных значений к 9-летнему возрасту. Регуляция секреции пищеварительного сока осуществляется нейрогуморальными механизмами, причем важное значение отводится гуморальным факторам – гастроинтестинальным гормонам (секретин, холецистокинин-панкреозимин), активизирующимся с участием рилизинг-пептидов, секретируемых в слизистой оболочке 12-перстной кишки.
В зависимости от характера патологического процесса в желудочно-кишечном тракте различают мальдигестию (нарушение переваривания) и мальабсорбцию (нарушение всасывания), которые нередко сочетаются друг с другом, обусловливая нарушение пищеварения.
Экзокринная дисфункция поджелудочной железы наблюдается при различных наследственных и приобретенных заболеваниях и может быть обусловлена нарушением образования ферментов поджелудочной железой или их активации в тонкой кишке (табл. 2).
Выделяют абсолютную (стойкую) панкреатическую недостаточность, обусловленную уменьшением объема функционирующей паренхимы поджелудочной железы, и относительную (временную), которая может быть связана с различными заболеваниями ЖКТ.
Известно, что поджелудочная железа обладает большими компенсаторными возможностями и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при тяжелом поражении железы. Существует мнение, что выраженная стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90%. Однако у детей такой порог не установлен.
В основе внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы лежат следующие механизмы:
• незрелость поджелудочной железы;
• деструкция ацинарных клеток (снижение синтеза ферментов);
• обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в 12-перстную кишку;
• снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков поджелудочной железы, приводящее к закислению содержимого 12-перстной кишки до рН 4,0 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот;
• недостаточность активации ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи;
• дискинезия 12-перстной и тонкой кишки, вследствие чего наблюдается недостаточное смешивание ферментов с пищевым химусом;
• нарушение кишечного микробиоценоза (инактивация и разрушение ферментов);
• гипоальбуминемия вследствие дефицита белка в пище (нарушение синтеза ферментов).
Для определения адекватной коррекции нарушений пищеварения необходимо в каждом конкретном случае установить главную причину (или их сочетание) мальдигестии.
При выявлении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности поджелудочной железы, необходимо рано (до развития мальабсорбции) начать заместительную терапию панкреатическими ферментами.
Основные клинические признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:
– боли в животе;
– снижение аппетита;
– метеоризм;
– неустойчивый стул;
– стеаторея;
– тошнота;
– рецидивирующая рвота;
– общая слабость;
– снижение физической активности;
– похудание;
– отставание в росте (при тяжелых формах).
Коррекция панкреатической недостаточности предусматривает восстановление расщепления жиров, белков и углеводов. Лечебные мероприятия предполагают назначение специальной высококалорийной диеты, а также заместительную терапию ферментами, с помощью которых можно уменьшить проявления мальдигестии и мальабсорбции. При выборе ферментного препарата для лечения конкретного ребенка врач прежде всего должен знать его состав и активность его компонентов.
Выделяют два направления действия ферментных препаратов:
– первичное – для гидролиза пищевых субстратов, что является основанием для назначения ферментов в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
– вторичное – с целью уменьшения абдоминального болевого синдрома (при панкреатите), диспепсии (ощущение тяжести, метеоризм, отрыжка, нарушения стула и т.д.).
Функциональная недостаточность ПЖ может сопровождаться присоединением синдрома избыточного бактериального роста. В результате появляются схваткообразные боли в мезогастрии, связанные с метеоризмом и растяжением стенки кишки. В условиях панкреатической дисфункции при адекватно подобранной дозе ферментов в просвете 12-перстной кишки увеличивается содержание продуктов гидролиза и, наоборот, уменьшается содержание пищевого субстрата, что способствует нормализации моторики пищеварительного тракта (ускоряется эвакуация содержимого желудка, устраняется дуоденогастральный рефлюкс). В ряде исследований было показано, что при хроническом панкреатите с уменьшением болевого синдрома подавляется и сам воспалительный процесс в поджелудочной железе.
Показаниями для назначения ферментной терапии являются:
– нарушение секреции ферментов поджелудочной железы;
– синдром мальдигестии и мальабсорбции;
– нарушения моторики желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество ферментных препаратов. Есть лекарственные формы в виде микротаблеток, капсул, драже, таблеток, порошков, гранул. Ферменты отличаются друг от друга не только дозой содержащихся в них пищеварительных энзимов, но и различными добавками.
Классификация ферментных препаратов.
I. Препараты, содержащие панкреатин.
II. Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты.
III. Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты.
IV. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами.
V. Дисахаридазы (тилактаза – лактаза).
Ферменты, содержащие панкреатин. Эти ферменты содержат липазу, амилазу, протеазы. Сырьем для приготовления этих препаратов служит поджелудочная железа свиней, крупного рогатого скота, что необходимо учитывать при пищевой аллергии.
Панкреатические энзимы содержат:
– липазу, которая вызывает гидролиз жира в тонкой кишке. Активность липазы за связкой Трейца – менее 8% от принятой дозы. Ввиду того, что липазе отводится центральная роль в процессе пищеварения, она принята за «стандарт фермента»;
– амилазу, расщепляющую внеклеточные полисахариды (крахмал и гликоген) и не влияющую на гидролиз растительной клетчатки;
– протеазы (трипсин), обладающие протеолитической активностью и инактивирующие холецистокинин-релизинг фактор, что приводит к снижению холецистокинина в крови, а в результате – к уменьшению панкреатической секреции (работа по принципу «обратной связи»).
Таким образом, панкреатические ферменты способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов и назначаются в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Несмотря на то, что в арсенале врача в настоящее время существует много ферментных препаратов поджелудочной железы, до сих пор не всегда возможно обеспечить адекватную заместительную терапию ферментами у больных с тяжелыми формами панкреатической недостаточности. Серьезной проблемой остается неустойчивость многих ферментов в кислой среде. Поэтому приоритетными препаратами для коррекции панкреатической недостаточности у детей, особенно раннего возраста, должны стать «высокоактивные» кислотоустойчивые ферменты, такие как Креон. Микросферическая форма препарата позволяет использовать его у детей с раннего возраста (до 1 года), а также имеет ряд преимуществ: равномерно распределяется в пище; быстро и гомогенно смешивается с химусом (в отличие от таблетированных препаратов); синхронно попадает вместе с пищевым комком в тонкую кишку; быстро действует (при рН>6,0 в течение 30 мин высвобождается 97% ферментов); обладает высокой интестинальной биодоступностью (100%). Благодаря растворимой в кишечнике оболочке, покрывающей минимикросферы, фермент предохраняется от разрушения в желудке под воздействием соляной кислоты.
При выборе ферментных препаратов необходимо учитывать уровень входящих в их состав ферментов (табл. 3,4).
Препараты, содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно (в качестве заместительной терапии), так и однократно, при высокой пищевой нагрузке. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности клинико-лабораторных показателей экзокринной функции поджелудочной железы. О достаточности дозы судят по клиническим (исчезновение болей в животе, нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация эластазы 1 и триглицеридов в липидограмме стула).
Ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу, наряду с панкреатином содержат желчные кислоты, гемицеллюлазу, растительные желчегонные компоненты (куркурма), симетикон и др. (табл. 5). Основным показанием к применению препаратов этой группы у детей является функциональная дисфункция желчевыводящих путей (гипомоторная дискинезия). Желчные кислоты и соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, а также регулируют моторику толстого кишечника у детей с запорами. Их следует принимать во время или сразу после приема пищи (не разжевывая) 3-4 раза в день курсами до 2-х месяцев. Ферменты этой группы не используются при панкреатите, так как они содержат компоненты желчи, способствующие усилению перистальтики кишечника.
В условиях микробной контаминации кишечника происходит деконъюгация желчных кислот, при этом активируется циклическая АМФ энтероцитов с развитием осмотической и секреторной диареи. Желчные кислоты вступают в энтеропатическую циркуляцию, метаболизируются в печени, увеличивая нагрузку на нее. Кроме того, желчные кислоты способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую кишечника.
Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки), уменьшает газообразование.
Противопоказания к назначению ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи:
• острый панкреатит;
• хронический панкреатит;
• острый и хронический гепатит;
• диарея;
• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
• воспалительные заболевания кишечника.
К комбинированным препаратам относят панзинорм – комплексный препарат, содержащий панкреатин (липаза 6000 ЕД; трипсин 450 ЕД; химотрипсин 1500 ЕД; амилаза 7500 ЕД) + холевая кислота 135 мг; пепсин 50 ед; гидрохлориды аминокислот 100 мг и соляную кислоту (100 мэкв). Препарат показан при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в сочетании с секреторной недостаточностью желудка. Длительность применения ферментных препаратов этой группы определяется динамикой клинических симптомов, характером стула и копрологических показателей.
Для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы могут использоваться ферментные препараты, которые готовятся из растительного сырья.
Вышеназванные ферментные препараты противопоказаны больным с грибковой и бытовой сенсибилизацией, при бронхиальной астме. Солизим и сомилаза противопоказаны при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда.
Ферменты на основе растительного сырья могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы, особенно в тех случаях, когда пациент не переносит панкреатических энзимов (аллергия к свинине, говядине).
Следует отметить, что появились литературные данные, свидетельствующие о низкой ферментативной активности ферментов растительного и грибкового происхождения (в 75 раз менее эффективны, чем препараты животного происхождения), в связи с чем они не нашли широкого применения в детской практике.
Простые ферменты (бетаин, абомин) не относятся к группе панкреатических ферментов (пепсидил, пепсин).
Нет смысла назначать эти препараты при экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Успех терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы зависит от многих причин. Последние исследования не выявили существенных различий эффективности ферментных препаратов при почасовом приеме ферментных препаратов и приемом их во время еды. Но все же наиболее удобным и физиологическим для пациента является прием ферментных препаратов во время еды.
В случае адекватно подобранной дозы и формы ферментного препарата наступает значительное улучшение состояния больного. Критериями эффективности лечения является исчезновение полифекалии, уменьшение или ликвидация диареи, нарастание массы тела, исчезновение стеатореи, амилореи и креатореи. Первой обычно на фоне терапии ферментами исчезает креаторея. Это может быть связано с тем, что секреция панкреатической протеазы сохраняется несколько дольше, чем липазы. Кроме того, на фоне терапии ферментами 22% трипсина и только 8% липазы достигают связки Трейца в активной форме.
Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение первой недели лечения, в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Дозу ферментного препарата целесообразно рассчитывать по липазе и начинать с небольшой (1000 ЕД липазы на кг массы в сутки). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологических исследований. При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы мы используем 4000-5000 ЕД липазы на кг массы в сутки в 3-4 приема. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических и копрологических признаков нарушения переваривания и всасывания пищи.
Несмотря на то, что с помощью ферментных препаратов удается значительно уменьшить степень стеатореи, полного и стойкого ее исчезновения удается достичь не всегда.
Факторы, препятствующие исчезновению стеатореи:
• синдром нарушенного всасывания;
• низкая мицеллярная концентрация желчных кислот из-за их осаждения в патологически кислом содержимом 12-перстной кишки;
• неодновременный выход ферментов из желудка с пищей (микротаблетки или микросферы, имеющие диаметр не более 2,0 мм, покидают желудок быстрее, нежели таблетки или драже большого диаметра);
• чувствительность липазы к кислотному содержимому желудка (до 92% липазы, входящей в «обычные» ферменты, легко разрушается под воздействием соляной кислоты).
Способы, позволяющие преодолеть инактивацию фермента желудочным соком:
• увеличить дозу препарата;
• назначить антациды (необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментов);
• назначить Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов.