Дифференциальная диагностика аномального развития ребенка

дифференциальная диагностика – отграничение одного нарушения от другого.

цель — выявить тип нарушения развития. По результатам определяется направление обучения ребенка, вид и программа образовательного учреждения, т.е оптимальный педагогический маршрут, соответствующий особенностям и возможностям ребенка. Ведущая роль психолого-медико-педагогическим комиссиям (ПМПК).

    Задачи:

•   разграничение степени и характера нарушений умственного, речевого и эмоционального развития ребенка;

•   выявление первичного и вторичного нарушений, то есть системный анализ структуры нарушения;

•   оценка особенностей нарушений психического развития при недостатках зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата;

•   определение и обоснование педагогического прогноза.

Сходные состояния. Дефференциально-этнические критерии разграничения сходных состояний.

В результате сочетания первичных и вторичных нарушений формируется сложная картина развития, которая, с одной стороны, индивидуальна у каждого ребенка, а с другой — имеет много сходных характеристик в пределах каждого типа отклоняющегося развития.

Основной задачей дифференциальной диагностики в специальной психологии является квалификация нарушения в развитии с отнесением данного конкретного случая к определенному варианту дизонтогенеза и педагогической группе. Вместе с тем дифференциальная диагностика решает следующие важные задачи:

· отграничение друг от друга сходных картин аномального развития различного генеза;

· выявление первичности или вторичности конкретного дефекта;

· изучение атипичного протекания дизонтогенеза;

· определение роли различных дефектов при сложных, комплексных отклонениях;

выявление связи между дизонтогенетическими (признаками нарушенного развития) и энцефалопатическими (повреждение мозговых структур) расстройствами.

Необходимость и важность отграничения сходных состояний диктуются несколькими обстоятельствами.

Во-первых, это трудность диагностики самого дизонтогенеза и симптомов недоразвития внутри него. Ни большой клинический опыт врача, ни одна из психологических методик, утверждает Д. Н. Исаев, не гарантируют безошибочного распознавания, например, умственной отсталости у детей, особенно в раннем возрасте. В таких условиях надеяться поставить диагноз, не сопоставив картину нарушений с другими, на первый взгляд похожими состояниями, необоснованно и опасно, если учесть вытекающие для ребенка и семьи последствия.

Во-вторых, многие синдромы психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний, в основе которых — не умственная отсталость, а речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения поведения и т.д. В детском возрасте симптомы нарушения не выражены, симптомокомплексы атипичны, и это иногда делает сложным даже отграничение де-фицитарной симптоматики (выпадение функции или ее незрелость) от продуктивной (патологические новообразования). Без такого отграничения нельзя решить один из основных вопросов диагностики: процессуальный, текущий или резидуальный, остаточный характер имеет биологический дефект. Без знания этих особенностей психопатологии не может быть точной диагностики нарушения психического развития, а следовательно — и определения адекватного подхода к лечебно-реабилитационным и коррекционно-развивающим мероприятиям.

В-третьих, получение объективных данных о различных сторонах нарушенного развития требует всестороннего сравнительного исследования и анализа. Их результаты, полученные на определенной группе дизонтогенеза, сопоставляются с аналогичными данными группы нормально развивающихся детей того же возраста, а затем с аналогичными данными детей с другой формой дизонтогенеза.

Основные критерии разграничения УО детей и сходных состояний.

УО и пед.запущенность (неуспеваемость).

Одна из наиболее распространенных причин неуспеваемости – это неподготовленность детей к школьному обучению, несформированность предпосылок к нему и навыков деятельности. Дети не приучены подчиняться требованиям, не умеют доводить дело до конца, быть внимательными в процессе выполнения задания. Они неусидчивы, нецеленаправленны в работе. В тех случаях, когда ребенок попадает в школу, класс с невысоким уровнем учебно-воспитательного процесса (нарушаются дидактические принципы урока, низкая квалификация учителя, игнорируются индивидуальные особенности учащихся и т.д.), его неуспеваемость перерастает в педагогическую запущенность.

Часто причиной неуспеваемости являются неблагоприятные условия жизни ребенка в семье,  социально-педагогическое неблагополучие,

Неуспеваемость может быть связана также и с астеническим состоянием ребенка, вызванным длительной болезнью, в результате чего ребенок быстро устает, ослабляется память, внимание, нарушается поведение. Но все это не носит стойкого характера и не имеет в основе органических нарушений.

Необходимо установить причины неуспеваемости (неумение учиться, пробелы в знаниях, негативное отношение к учителю, конфликтные ситуации в школе, в семье и т.д.) и устранить их, развивая потенциальные возможности ребенка.

УО и ЗПР

ЗПР является одной из наиболее частых форм нарушений психической сферы. Признаки: ограниченный, не соответствующий возрасту ребенка запас знаний и представлений об окружающем, низкий уровень познавательной активности, недостаточная регуляция произвольной деятельности и поведения, более низкая способность по сравнению с нормально развивающимися детьми того же возраста к приему и переработке перцептивной информации (т.е. информации, получаемой посредством ощущения и восприятия). У большинства детей с ЗПР отмечается недостаточная сформированность функции произвольного внимания, памяти и других высших психических функций.

В отличие от УО, где психическое и интеллектуальное недоразвитие имеет тотальный и необратимый характер, при ЗПР наблюдается выраженная неравномерность развития высших психических функций.

При ЗПР сохранны потенциальные возможности высших форм познавательной деятельности, и прежде всего, обобщения, отвлечения и абстрагирования. Поэтому дети с ЗПР, в отличие от УО детей, способны использовать оказываемую им помощь и переносить ее самостоятельно на новые задания. УО ребенок также использует оказываемую ему помощь, но перенести самостоятельно усвоенный в конкретном задании обобщенный способ действия на новые задания он не может.

При обследовании чтения, письма, счета дети с ЗПР часто обнаруживают ошибки такого же типа, что и УО, но, тем не менее, у них имеются качественные различия. Так, при слабой технике чтения дети с ЗПР всегда пытаются понять прочитанное. В математике имеют место трудности в овладении составом числа, счетом с переходом через десяток, в решении задач с косвенными вопросами и т.д. Но помощь здесь более эффективна, чем у умственно отсталых. Учитывая это, необходимо при дифференцированной диагностике строить обследование детей в форме обучающего эксперимента.

УО и ОНР

Под ОНР понимается нарушение формирования всех компонентов речевой системы при сохранном слухе и интеллекте.

Если при УО дети испытывают затруднения во всех видах интеллектуальных заданий, т.е. у них имеется тотальный интеллектуальный дефект, охватывающий все виды мыслительной деятельности, и в первую очередь словесно-логическое мышление, то при ОНР наибольшие трудности у детей вызывают задания, требующие прямого участия речи. У них отсутствует инертность психических процессов, в отличие от детей с УО, они способны к переносу усвоенных способов умственных действий на другие, аналогичные задания. Этим детям требуется меньше помощи в формировании обобщенных способов действий в заданиях на конструирование и др., не требующих речевого ответа.

У детей с ОНР отмечаются дифференцированные и более тонкие по сравнению с УО детьми эмоциональные реакции, они обычно критически оценивают свою речевую недостаточность и во многих заданиях сознательно стараются избегать речевого ответа. Их деятельность носит более целенаправленный и контролируемый характер. Они проявляют достаточную заинтересованность и сообразительность при выполнении заданий.

Дифференциальный диагноз ОНР и УО может быть значительно затруднен, если общее недоразвитие речи наблюдается с гидроцефалией, остаточными проявлениями ДЦП и т.п.

Особые трудности в дифференциальной диагностике возникают при осложнении олигофрении алалическими и дизартрическими нарушениями. При проведении дифференциальной диагностики требуется комплексное клинико-психолого-педагогическое обследование, при котором важно оценить не только количественную, но и качественную структуру нарушений познавательной деятельности и всех других психических функций, а также выявить зону потенциального развития и обучаемость ребенка.

УО и нарушение деятельности анализаторов

Кажущееся сходство с УО может быть и при нарушении деятельности анализаторов (слухового и зрительного). Эти нарушения создают определенные трудности в познавательной деятельности детей, а в условиях школы порождают неуспеваемость.

Даже незначительные нарушения функций анализаторов могут привести к неполному, а иногда искаженному отражению внешнего мира, к обеднению круга представлений, неадекватному поведению, если не будут использованы компенсаторные возможности центральной нервной системы и специальные технические средства (слуховые аппараты, очки и пр.). Так, снижение слуха может вызвать определенные трудности при обучении ребенка в школе, особенно при овладении грамотой. Дети со сниженным зрением не видят строки, путают сходные по начертанию изображения и т.д. Завышенные требования утомляют ребенка, делают безуспешным обучение в обычных школьных условиях, ухудшая его общее состояние.

Если предложить слабослышащему задание логического характера, не требующее от него совершенного слуха (классификация, раскладывание картинок с учетом причинно-следственных связей и т.п.), а слабовидящему соответствующие устные задания, то они их выполняют.

При отграничении состояний, вызванных нарушением анализаторов, от умственной отсталости необходимо выяснить, что первично доминирует в отставании: умственная отсталость является ведущим и первичным дефектом, а снижение слуха, зрения лишь сопутствует ей, или же отставание наступило в результате нарушения функций анализаторов. Важно учитывать время поражения анализатора. Чем раньше возник болезненный процесс, тем тяжелее последствия.

Трудность определения умственной отсталости заключается в том, что, в отличие от других аномалий (глухота, слепота), для умственной отсталости нет абсолютно объективного критерия, такой шкалы, по которой ее можно было бы измерить.

… олигофрения – группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям непрогредиентных патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3-х лет) общего психического недоразвития с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей.

Среди форм умственной отсталости олигофрения, или общее психическое недоразвитие, встречается наиболее часто. В отечественной психиатрии существует взгляд на олигофрению, как на непрогредиентное состояние недоразвития и искаженного развития психики с ведущим признаком недостаточности высших познавательных функций (абстрактно-логического мышления) и личности в целом вследствие рано приобретенной биологической неполноценности мозга. Согласно этому диагностика олигофрении в любом возрасте должна основываться на выявлении синдрома диффузного недоразвития психики и его органической природы. Для этого необходимо тщательно изучить анамнез (семейный, течение беременности и родов, раннего постнатального периода), динамику психического развития, структуру психической недостаточности, неврологическое и соматическое состояние, установить внутреннюю связь предполагаемых причин развития олигофрении и ее клинических проявлений.

Диагностировать олигофрению и определить ее степень у детей младшего возраста очень трудно, так как критерии отграничения степени олигофрении по параметрам недоразвития мышления и социальной приспособленности, разработанные для относительно «зрелой» психики, пригодны лишь для детей школьного возраста. Однако в целях ранней медико-педагогической коррекции, социальной помощи детям необходимо как можно раньше диагностировать психическое недоразвитие. Чем меньше возраст, тем условнее определение его основных степеней. Это скорее констатация дефектных потенциальных предпосылок для развития интеллекта, определение прогноза развития, который во многом зависит от компенсаторных возможностей детского мозга, от применяемого лечения и обучения.

На первом году жизни при несомненном запаздывании становления психомоторных функций у ребенка трудно отличить формирующуюся дебильность от задержанного развития вследствие плохого ухода, соматических болезней. Дети, в будущем дебилы, по срокам начала сидения, ходьбы, лепетной речи могут даже опережать детей ослабленных, с алалией. Часто наблюдаемые нарушения внимания также мало специфичны для олигофрении. Такие признаки, как сниженный интерес к окружающему, менее дифференцированная мимика, замедленное становление новых связей, слабость ориентировочного рефлекса, более существенны, но относятся к малоизученным вопросам при легкой степени олигофрении. Любые количественные или качественные отклонения в психическом развитии ребенка на первом году жизни должны быть предметом пристального внимания, выяснения их причин, так как именно в этом возрасте они наиболее корригируемы и можно провести патогенетическое лечение. Тяжелую степень олигофрении (идиотию и глубокую имбицильность) можно диагностировать более определенно на первом году жизни. При этом у детей отмечается явное отставание становления простейших произвольных движений, особенно так называемых приспособительных (дети не захватывают активно предметы, не принимают их из рук, не придерживаются руками при стоянии). У детей отсутствует характерная для этого возраста манипуляционная игра, адекватная реакция на голос, речь (нередко сначала их принимают за глухих), они не отличают мать и близких от посторонних лиц. Ведущим признаком тяжелых форм умственной отсталости является отсутствие интереса к окружающему, ориентировочных рефлексов, свойственного здоровым детям неудержимого желания познать мир, тяги к общению. Мимика этих детей крайне бедна, однообразна: отсутствуют мимические реакции удивления, радости, обиды, что отражает эмоциональную бедность ребенка. Обычно такие дети не смеются или смеются без повода, улыба носит подражательный характер.

В возрасте от 1 до 3 лет дети, страдающие идиотией, по развитию не отличаются от годовалых. так не приобретают ни каких знаний. умений. не узнают близких, предметы. не реагируют даже на имя. Поведение их определяется инстинктивными малодифференцированными реакциями, отсутствует игра. При имбицильности у детей того же возраста отмечается игровая деятельность, но она имеет примитивный, подражательный характер: игрушки дети берут в рот, бросают, как и другие предметы, не понимая их назначения, стучат куклой о пол, однообразно вертят колеса машины. Имбицильный ребенок начинает реагировать на речь по интонации, привычному звучанию слов и фраз, как правило, в сочетании с жестом, а не по смыслу.

На 3-м году жизни дети могут произносить отдельные слова, звукоподражания, рудиментарные фразы, речь чаще отсутствует. Они не овладевают навыками одевания, раздевания, еды, опрятности. Диагностически важными при тяжелой степени олигофрении являются однообразные движения: раскачивания туловища, верчение головой взамен игровой деятельности, а не в момент засыпания или во сне (такая привычка наблюдается у детей при эмоциональной депривации, задержке развития).

У детей ясельного возраста с дебильностью обычно появляется речь. Она развивается, как правило, медленнее, чем у здоровых детей, но быстрее, чем у детей с изолированным недоразвитием речи; у них значительно нарушаются смысловая, обобщающая и планирующая функция речи. Овладевая ею в значительной степени механически, путем подражания, дети-дебилы пассивно пользуются штампами, не задают вопросов. У них, как правило, нет свойственных здоровым детям этого возраста понятий тождества, цвета, формы («много – мало», «один – два»). Они редко обращаются а помощью, не могут делать переноса, особенно логического, как в речевых, так и в неречевых заданиях (в отличие от детей с алалией). Дети-дебилы овладевают, хотя и с опозданием, навыками элементарного самообслуживания, не осваивая в этом возрасте тонких движений. Дети-дебилы, в отличие от имбицильных детей, овладевают предметной игрой, направленно манипулируют предметами, однако игра лишена творческих элементов, подражательная. Нет у них любознательности, фантазии, свойственной этому возрасту.