Диагностика внутриутробного развития ребенка

Литература по перинатальной медицине включает в себя несколько потенциально противоречивых терминов и понятий, связанных с внутриутробными размерами и ростом плода. В этой статье параметры физического развития плода рассматриваются с акушерской точки зрения.

Вы узнаете о физиологических механизмах, которые определяют возможности развития, факторы риска для аномальных отклонений, диагностические и прогностические проблемы, связанные с ограниченным и чрезмерным развитием малыша в фетальном периоде беременности.

Что такое фетальный период и зачем его нужно изучать

Период между 3-м и 9-м месяцем (до окончания внутриутробного развития) называется фетальным. В это время созревают ткани и органы, поэтому плод быстро растет. Фетальные размеры и траектория роста плода — важные показатели состояния здоровья малыша. Их изучают, используя стандарты, разработанные акушерами-гинекологами.

Современные врачи настаивают на том, что значительные отклонения от усредненных параметров могут четко указывать на патологии развития ребенка. В фетальный период хорошо выявляются пороки развития, связанные с деформациями и разрушением тканей, наступившими в силу инфекций, травм и других факторов.

Обнаруженные пороки могут быть незначительны или, напротив, заметно сказаться на здоровье ребенка в будущем. Поэтому все три скрининга при беременности включают обязательное изучение роста, веса и других характеристик плода.

Абнормальный фетальный рост

Задержкой внутриутробного развития плода можно считать дефицит массы от нормы, превышающий 10%. Аномалии роста и развития плода обозначаются, как:

• низкий вес;
• макросомия — слишком крупный вес;
• малый гестационный возраст (SGA) — недостаточное соответствие параметров сроку беременности;
• большой гестационный возраст (LGA) — избыточные параметры относительно срока беременности.

Диагнозы SGA или LGA, основанные на нормативных значениях стандартов роста плода, аналогичны диагностике недоедания у детей с использованием диаграммы веса по возрастам. Педиатрические таблицы соответствия измерений возрасту были разработаны методом наблюдения за нормально развитыми детьми с последовательными замерами через равные промежутки времени.

Стоит понимать, что плод может не соответствовать усредненным стандартам. Должны учитываться рост родителей, этнические особенности и другие факторы. Поэтому в постановке диагноза доктор рассматривает множественные характеристики и лишь после этого дает рекомендации.

Задержка внутриутробного развития: виды, прогноз

Диагноз «задержка развития» ставится при выявлении внутриутробного недоразвития физических параметров плода. При сильном недоразвитии плод погибает. Если патологии совмещаются с жизнью, то «маловесные» малыши рождаются недоношенными — до 37 недель. Менее 10% детей с ЗВРП имеют шанс родиться в нормальные сроки.

Возможны две формы задержки ВРП: симметричная и асимметричная.

• Симметричная форма: дефицит массы тела сочетается с недостаточность длины роста и недоразвитием окружности головы.
• Асимметричная форма: дефицит массы тела наблюдается при нормальных показателях роста и окружности головы. Эта форма встречается чаще.

Задержка внутриутробного развития может иметь разную тяжесть:

• I степень — развитие плода отстает на 2 недели;
• II степень — задержка развития на 2-4 нед;
• III степень — плод отстает в развитии свыше 4-х недель.

Причины отставания в развитии и росте

Симметричная задержка развития чаще возникает из-за хромосомных и генетических нарушений плода, гипофункции (гипотиреоза) щитовидной железы у материи и недостаточности работы гипофиза (гипофизарного нанизма), вырабатывающего гормон роста соматропин. Влияют на развитие плода опасные инфекции, перенесенные матерью в период беременности — краснуха, токсоплазмоз, герпес и цитомегаловирус. Их определяют как ТОРЧ комплекс.

Асимметричная форма задержки развития связана с патологиями плаценты — фетоплацентарной недостаточностью, возникающей в третьем триместре беременности. ФПН приводит к  гипоксии (кислородному голоданию) плода. Причины фетоплацентарной недостаточности — поздний гестоз, многоплодная беременность, дефекты пуповины, предлежание и сосудистая недостаточность плаценты.

Влияют на рост и физическое развитие плода сильнодействующие лекарства, радиация, никотин, алкоголь и т.д.

Роль плаценты в физическом развитии плода

Фетальный рост в значительной степени модулируется плацентарной функцией, ведь плацента отвечает за дыхание и питание младенца. Плацентарные нарушения приводят к критическим респираторным, печеночным и почечным нарушениям функции плода. В этом случае его рост и развитие затормаживаются.

Ранние проблемы с плацентой возникают из-за неполного вторжения трофобластов, что приводит к ремоделированию (патологическому изменению) миометрических артерий и уменьшению маточно-плацентарного кровотока, что обычно связано с преэклампсией (тяжелое состояние, сопровождающееся отеками, повышенным давлением и другими неприятными симптомами) и ограничением роста плода.

Исследования показывают, что способность маточной плацентарной единицы поддерживать плод постепенно уменьшается. Одновременно происходит увеличение диаметра пупочной артерии, изменение скорости и объема кровотока в ответ на растущие потребности плода. Эти параметры фактически покрывают постепенно снижающуюся способность матоплацентарной системы удовлетворять требования для нормального роста и развития.

Как развивается плод в фетальном периоде

Рост, размеры и пропорции плода в плодовом (фетальном) периоде постоянно меняются. Например:

• Рост плода ускоряется во 2-м триместре, на 3-5-м месяцах.
• Масса тела значительно изменяется в последние 2 месяца беременности.
• На третьем месяце голова начинает расти медленно, а рост тела, наоборот, ускоряется.

Пропорции тела на 3-м месяце: размер головы равен половине длины тела малыша в сидячем положении (теменно-копчиковый размер).

Пропорции тела на 5-м месяце: размер головы равен трети длины тела в стоячем положении (теменно-пяточный размер). При рождении голова равняется 1/4 этой длины.

Уже на 3-м месяце личико малыша становится похоже на человеческое. Глазки и уши смещаются на нормальные позиции. Конечности становятся пропорциональными относительно длины тела. К концу третьего месяца длинные кости и череп начинают костенеть. А внешние половые органы развиваются настолько, что их легко различить на УЗИ.

Четвертый — пятый месяц плод активно растет в длину, а его масса составляет менее 500 гр. Начиная со 2-й половины фетального периода, плод прибавляет в массе. За последние 2 месяца малыш набирает половину веса от массы при рождении и приобретает четкие контуры тела благодаря образованию подкожного жира.

Перед родами головка плода становится большой и твердеет, ведь ей предстоит пройти тяжелый путь через родильный канал. Масса плода составляет более 3-х кг, а его рост — более 50 см.

Симптомы ЗВРП

Определить патологию беременная женщина самостоятельно не может. Проблема выявляется на плановом УЗИ плода, где гинеколог сравнивает полученные параметры с табличными данными. Поэтому очень важно посещать все плановые скрининги, а при обнаружении задержки развития или роста плода, проходить дополнительное обследование.

Важный симптом — редкие и слабые шевеления плода. Так бывает при значительной степени задержки развития, поэтому нужно обязательно обратиться в клинику.

Один из симптомов, говорящий о возможной задержке развития — недостаточный набор веса беременной. Этот признак нельзя считать на 100% достоверным, так как здесь оказывают влияние и другие факторы — качество питания, уровень физических нагрузок, особенности организма и т.д. Поэтому все-таки лучше в этом вопросе довериться УЗИ,

Обследование

Гинеколог, осматривая беременную, замеряет высоту стояния дна матки, сверяя ее с нормами, рассчитанными для данного срока беременности. Если размеры матки меньше нормы, нужно срочно делать УЗИ плода.

Во время УЗИ специалист фиксирует у плода несколько параметров:

• окружность головы;
• окружность живота;
• объем бедра.

Рассчитывается приблизительная масса плода.

При подозрении на патологии физического развития проводят допплерометрию, показывающую качество кровотока в сосудах плаценты и малыша.

Ещё одно важное исследование — кардиотокография плода, регистрирующая сердцебиение. Норма 120 — 160 уд. в мин. При недостатке кислорода, сердцебиение меняет ритм в большую или меньшую сторону

Лечение задержки развития и роста плода

Современная медицина позволяет лечить многие патологии ЗВРП, поэтому очень важно вовремя выявить проблему. При небольшом отставании 1 степени необходимо наблюдение, это может быть временное явление и все восстановится. При прогрессировании проблемы, потребуется лечение препаратами,  улучшающими маточно-плацентарный кровоток.

Гинеколог может назначить:

• Токолитические лекарства, расслабляющие матку: бета-адреномиметики и спазмолитики. Это могут быть таблетки, уколы и капельницы.
• Инфузионную терапию глюкозой, кровезаменителями, снижающими вязкость крови. Препараты вливаются внутривенно.
• Лекарства, улучшающие микроциркуляцию и обмен веществ в тканях. Обычно вводятся внутримышечно.
• Витамины группы С, В, микроэл. магния и т.д. Вводятся внутримышечно.
• Озонотерапию и кислородотерапию.

Лечиться и наблюдаться придется всю беременность. Кроме этого, врач назначит диету. Питание должно быть сбалансированным и содержать молочные и мясные продукты. Также нужно соблюдать режим дня, гулять и избегать депрессивных состояний.

Осложнения ЗВРП

К сожалению, такие патологии не проходят бесследно. Возможны следующие осложнения:

• внутриутробная гибель плода;
• преждевременные роды;
• кислородное голодание (гипоксия) плода;
• аномалии развития.

После родов у таких малышей повышен риск развития неврологических расстройств, гипогликемии, синдрома дыхательных расстройств, гипокальциемии (недостатка кальция). Чтобы избежать проблем нужно своевременно обследоваться и лечить инфекционные заболеваний до беременности.

Где пройти обследование на патологии плода в Санкт-Петербурге

Приглашаем всех женщин пройти полное обследование во время беременности в специализированной клинике Диана в СПБ. У нас можно сдать анализы на инфекции, пройти генетический скрининг, сделать УЗИ плода. Обследование проводится на новом экспертном аппарате УЗИ с доплером в форматах 3Д и 4Д.

Поделиться ссылкой:

Диагностика задержки внутриутробного развития плода. Ведение задержки внутриутробного развития плода.

ЗВУР можно заподозрить на основании данных анамнеза. Пациентка, уже родившая ребенка с внутриутробной задержкой развития, подвержена повышенному риску повторения данной патологии. При изучении акушерского анамнеза в начале пренатального наблюдения, следует обратить особое внимание на такие привычки беременной, как курение, злоупотребление алкоголем или прием наркотиков. Очень важно выявить эти особенности анамнеза и затем приложить все усилия к тому, чтобы женщина изменила свои вредные привычки. Необходимо получить информацию о болезнях, которые потенциально способны замедлить рост плода, в первую очередь о гипертензии.

Соматическое обследование беременной имеет ограниченную ценность для точной диагностики ЗВУР, но служит важным скрининговым тестом, указывающим на возможность замедления развития плода. Особенности телосложения матери и ее прибавка в массе за время беременности не столь уж информативны, но эти данные легко получить. Небольшая начальная масса матери, небольшая ее прибавка за время беременности (или отсутствие таковой) позволяют предположить ЗВУР. Между 15-й и 36-й неделями беременности высота стояния дна матки (ВДМ) в сантиметрах обычно соответствует сроку беременности в неделях.

Так, при сроке беременности 28 недель, ВДМ должна быть близкой к 28 см. Повторные измерения, особенно сделанные одним и тем же исследователем, служат эффективным скрининговым тестом для диагностики ЗВУР. Увеличение высоты стояния дна матки на величину меньше ожидаемой дает основание заподозрить ЗВУР и указывает на необходимость дополнительных исследований. Клиническая оценка предполагаемого веса плода не является надежным основанием для диагностики ЗВУР, за исключением случаев, когда масса плода значительно снижена.

Ультразвуковое исследование является важным методом исследования, позволяющим диагностировать и оценивать внутриутробную задержку развития плода. Она позволяет измерять различные анатомические структуры плода и сравнивать полученные результаты с показателями нормального роста. Обычно измеряют бипариетальный размер, окружности головки и живота и длину бедра. Сравнение результатов измерений и нормальных стандартных значений дает возможность судить о развитии плода. Для уточнения неопределенного срока беременности может оказаться полезным измерение диаметра мозжечка, т. к. он практически не изменяется под воздействием факторов, приводящих к уменьшению других размеров.

Ультразвуковое исследование позволяет выделить симметричную и асимметричную формы ЗВУР. Под асимметричной ЗВУР понимают непропорциональное уменьшение размеров анатомических структур и органов плода. Например, окружность живота может быть уменьшена, а бипариетальный размер — быть близким к норме. Такая асимметрия может иметь место при выраженной недостаточности питания и при артериальной гипертензии, когда нарушается поступление питательных веществ к плоду. При симметричной ЗВУР все структуры и органы плода уменьшены в размерах примерно одинаково, с относительным сохранением размеров мозга и сердца плода.

К данному типу ЗВУР могут приводить врожденные аномалии или ранние внутриутробные инфекции вследствие уменьшения количества клеток плода. Определить форму ЗВУР не всегда легко, но это помогает установить причину задержки внутриутробного развития плода.

Пациентки с повышенным риском задержки внутриутробного развития должны пройти детальное ультразвуковое обследование в самом начале дородового наблюдения и затем проходить его регулярно. Задержка развития в определенной степени связана с гестационным возрастом, поэтому во всех случаях с неясной продолжительностью беременности как можно раньше должно быть выполнено тщательное соматическое и ультразвуковое обследование для установления точного срока беременности. УЗИ позволяет определить объем амниотической жидкости. Сочетание маловодия и ЗВУР должно вызывать наибольшее беспокойство, поскольку обычно бывает связано с тяжелой патологией и/или плохим исходом беременности.

Считают, что причиной этого состояния является уменьшение объема крови плода и снижение почечного кровотока, что в свою очередь приводит к уменьшению выделения мочи — главного источника амниотической жидкости во второй половине беременности.

У некоторых пациенток со ЗВУР приходится проводить прямые исследования плода. Ткани плода можно получить посредством амниоцентеза (в амниотической жидкости содержатся фибробласты плода), биопсии ворсин хориона (БВХ; или биопсия плаценты), прямого взятия крови (чрескожный забор крови из пуповины; ЧЗКП). ЧЗКП позволяет получить материал для иммунологических и вирусологических исследований у пациенток с подозрением на вирусную инфекцию как причину ЗВУР. Более того, можно оценить уровень оксигенации и кислотно-щелочное состояние плода. ЧЗКП и БВХ выполняются не столь широко, как амниоцентез под контролем ультразвука.

Если установлен окончательный диагноз ЗВУР, целью ведения беременности становится рождение по возможности наиболее здорового ребенка в оптимальные сроки.

Принимая решение о сроках родоразрешения, следует взешивать риск незрелости плода при досрочных родах и опасности, связанные с его дальнейшим внутриутробным пребыванием. Вначале необходимо предпринять максимальные усилия по определению причины ЗВУР. Если причина установлена и возможна ее коррекция, должны быть предприняты соответствующие действия. Ведение беременности, осложненной ЗВУР, можно разделить на дородовое, в родах и послеродовое (или неонатальное). На дородовом этапе устанавливают причину ЗВУР, поддерживают дальнейшее развитие плода и проводят тщательное мониторное наблюдение для выявления признаков гипоксии плода.

Ультрасонография, выполняемая опытным специалистом, обычно позволяет установить врожденные аномалии, которые могут быть связаны со ЗВУР. При повторных исследованиях должна проводиться оценка объема амниотической жидкости и размеров структур плода. В последующие несколько недель можно уточнить степень ЗВУР. Беременным со ЗВУР часто предписывается постельный режим или, по меньшей мере, ограничение активности. Считается, что эти меры, особенно пребывание женщины в постели на левом боку, усиливают маточный кровоток, что оказывает положительный эффект на рост плода.

Простым способом оценки состояния плода является определение его активности путем подсчета шевелений. Различные тесты электронного мониторного контроля, такие как нестрессовый тест (НСТ) или контрактильный стрессовый тест (КСТ), или электронный мониторинг в сочетании с УЗИ (биофизический профиль, БФП) могут выполняться 1—2 раза в неделю и даже чаще. Нормальные результаты данных тестов позволяют надежно подтвердить нормальное состояние плода. Но при определении времени родоразрешения необходимо учитывать высокую частоту ложноположительных результатов каждого теста в отдельности. Использование этих тестов в комбинации способно снизить частоту ложноположительных результатов.

Оценка кровотока в пуповине с помощью доплеросоногфии может оказаться полезной у таких пациенток, хотя данные об информативности этого метода противоречивы. В отдельных случаях со ЗВУР неустановленной этиологии выполняют исследование крови плода, полученной путем ЧЗКП. Определяют титр антивирусных антител, хромосомный набор и анализируют параметры, отражающие оксигенацию и кислотно-щелочное состояние плода. Амниоцентез для оценки зрелости легких плода позволяет получить информацию, необходимую для выбора времени родоразрешения.

Решение об оптимальном времени родоразрешения принимается на основании оценки нескольких факторов. Показанием к досрочному родоразрешению является отсутствие внутриутробного роста плода, выраженное маловодие и тяжелая гипоксия плода по данным КТГ. Плод, состояние которого определяется как высокоугрожаемое, должен быть извлечен путем планового кесарева сечения. Не следует предпринимать попыток консервативных родов, поскольку способность плода перенести родовый стресс сомнительна, а индуцированные роды, скорее всего, окажутся продолжительными. Если все же роды ведутся через естественные родовые пути, то для выявления начальных признаков гипоксии плода необходимо проводить постоянный электронный мониторинг. Должна быть обеспечена полная готовность к выполнению кесарева сечения, так как гипоксия плода может развиться очень быстро.

Роды следует вести совместно с анестезиологом и неонатологом, что позволит обеспечить оптимальную помощь самой роженице и новорожденному. Если установлено, что брадикардия плода связана с уменьшением объема амниотической жидкости, может оказаться полезной амниоинфузия (введение в полость амниона теплого физиологического раствора через трансцервикальный катетер). Для плода полезно, чтобы на протяжении всего периода родов матери проводилась оксигенотерапия.

Очень важно оказать квалифицированную послеродовую помощь новорожденному со ЗВУР. У такого ребенка снижена адаптация ко внеутробному существованию. Из-за частого попадания мекония в околоплодные воды накануне родов сразу после рождения младенцу необходимо удалить содержимое носоглотки и рта. Это лучше делать путем отсасывания и под зрительным контролем с прямой визуализацией голосовых связок. Новорожденные со ЗВУР склонны и к другим осложнениям, таким как РДС, гипогликемия и гипотермия. Как показывает практика, дети, хорошо перенесшие послеродовый период, имеют благоприятный прогноз.

– Вернуться в оглавление раздела “Акушерство.”

Оглавление темы “Лечение патологии беременных. Многоплодная беременность.”:

1. Патогенез артериальной гипертензии беременных. Оценка состояния при артериальной гипертензии у беременной.

2. Лечение преэклампсии. Тактика лечения преэклампсии у беременных.

3. Лечение приступа эклампсии. Синдром HELLP.

4. Изоиммунизация при беременности. Механизм изоиммунизации беременной.

5. Диагностика изоиммунизации беременной. Тактика ведения беременности при изоиммунизации.

6. Внутриутробное переливание крови плоду. Профилактика изоиммунизации беременности.

7. Многоплодная беременность. Частота многоплодной беременности.

8. Диагностика многоплодной беременности. Прием родов при многоплодной беременности.

9. Задержка внутриутробного развития плода. Причины задержки внутриутробного развития плода.

10. Диагностика задержки внутриутробного развития плода. Ведение задержки внутриутробного развития плода.