Детская поликлиника история развития ребенка

Форма N 112/у: медицинская карта ребенка

Медицинская карта ребенка для поликлиники – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.

В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.

В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.

↯ Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Кем утверждена

Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.

Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.

В 2021 году установили новый порядок медосмотров и новую форму. Скачайте образцы документов в Системе Главная медсестра

Форма N 112/у: медицинская карта ребенка

Скачать образцы

Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.

О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главная медсестра.

Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.

Когда заполняется

Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.

Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.

Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.

Как заполняется

Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.

Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.

В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:

Состав семьи.
Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
Место работы отца и матери.
Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
Дополнительные отметки.

При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.

Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации в 2021 году, в Системе Главная медсестра.

В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.

В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное.

Кем заполняется

В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.

Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.

Как хранится и передается

Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.

Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.

При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:

дата снятия с учета;
причина выбытия;
местность, в которую выбывает пациент (адрес).

Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.

Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников – до окончания средней школы).

История развития заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике – при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка – с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть “Истории развития ребенка”, в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) “Обменная карта” (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике – участковая) заполняет также раздел “Сведения о семье” при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел “Истории развития ребенка”.

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе “Истории развития ребенка” делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно – куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его “История развития” по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса “История” хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) “История развития” передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

История развития ребенка используется для составления годового “Отчета лечебно-профилактического учреждения” – форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 “О медицинской помощи детям”.

Источник

Детская поликлиника является основной организацией здравоохранения, оказывающей медицинскую помощь детям при обращении в поликлинику, на дому, в учреждениях образования на территории обслуживания.

Детские поликлиники подразделяются:

– по мощности, определяемой числом посещений в смену: 5 категорий поликлиник (от 1- ой – 800 посещений в день до 5-ой – 150 посещений в день)

– организационному принципу: самостоятельные и объединенные со стационаром.

Принципыоказания амбулаторной медицинской помощи детскому населению:

– профилактическая направленность;

– доступность;

– широкое применение диспансерного метода;

– система активного патронажа;

– преемственность в работе врачей, оказывающих медицинскую помощь детям;

– этапность;

– гигиеническое воспитание и обучение как родителей, так и детей;

– участково-территориальное обслуживание;

– социальная направленность.

Выделяют следующие задачи детской поликлиники:

1. Оказание медицинской помощи детскому населению в поликлинике и на дому.

2. Организация и осуществление комплекса профилактических мероприятий, в том числе динамическое наблюдение за здоровыми и больными детьми.

3. Организация и осуществление лечебно-профилактической работы в ДДУ и школах.

4. Организация и осуществление противоэпидемических мероприятий (совместно с ЦГЭ).

5. Организация и проведение мероприятий по гигиеническому воспитанию и обучению населения, пропаганде здорового образа жизни.

6. Совершенствование организационных форм и методов работы поликлиники, направленных на повышение качества и эффективности лечебно-диагностической работы и медицинской реабилитации, внедрение в практику работы стационарозамещающих технологий.

7. Анализ состояния здоровья детского населения.

Структура детской поликлиники представлена следующими функциональными подразделениями:

1. Руководство.

2. Фильтры-боксы для приема больных детей, которые имеют отдельный вход изнутри и выход наружу (бокс Мельцера-Соловьева).

3. Регистратура.

4. Лечебные отделения или кабинеты врачей-педиатров и врачей-специалистов, кабинет для оказания медицинской помощи подросткам.

5. Кабинет здорового ребенка (где обучают родителей правилам ухода, особенностям вскармливания, технике массажа, комплексам гимнастики) 1должность на 10000 человек.

6. Прививочный кабинет.

7. Кабинет (отделение) медицинской помощи организованным детям (1 должность на 600 детей дошкольного возраста или на 2000 школьников).

8. Кабинет подростка (должность врача подросткового кабинета вводится из расчета на 1500 детей 15-17 лет).

9. Клиническая лаборатория.

10. Диагностические кабинеты.

11. Отделение медицинской реабилитации.

12. Социально-правовой кабинет ( 1должность на 20.000 человек)

13. Центральное стерилизационное отделение.

14. Административно-хозяйственная часть.

Район деятельности поликлиники и график ее работы устанавливаются руководством здравоохранения административной территории. Участково- территориальный принцип деятельности поликлиники обеспечивает деление всей территории обслуживания на отдельные участки, медицинская помощь детскому населению которых оказывается участковым врачом-педиатром и участковой медицинской сестрой.

В соответствии с постановлением Совета Министров Республики Беларусь

от 20. 06. 2007 г. № 811 «Об утверждении государственных минимальных стандартов по обслуживанию населения» 1 должность врача-педиатра участкового рассчитывается на 800 детей. На один участок вводится 1,5 должности медсестры (0,5 – для патронажной работы). Закрепление на медицинское обслуживание осуществляется по месту проживания в соответствии со ст. 14 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

На протяжении рабочего дня выделяется время на осуществление приема пациентов в поликлинике (3 часа) и обслуживание вызовов на дому (3 часа). Распределение времени может быть иным в зависимости от эпидемической обстановки, удаленности участка от поликлиники, возрастного состава детского населения участка. За один час работы врач-педиатр должен принять 4 пациента на первичном или повторном приеме (15 минут на

пациента) или 6 человек на профилактическом осмотре (10 минут на 1 ребенка). Нормы нагрузки при обслуживании вызовов-2 вызова за 1 час.

Система единого педиатра, при которой врач-педиатр наблюдает за ребенком от рождения до 18 лет, обеспечивает непрерывность наблюдения на всех этапах развития. Прием участкового врача в поликлинике организован по скользящему графику для того, чтобы родители могли выбрать удобное для них время. В детской поликлинике осуществляется прием здоровых, выздоравливающих детей и детей, страдающих хроническими заболеваниями. Больные с острыми инфекционными заболеваниями и за- болевшие впервые в остром периоде болезни обслуживаются на дому.

В течение недели у педиатра выделены:

1. Прием больных детей, находящихся в периоде реконвалесценции (понедельник, среда, пятница). Если на прием приходят дети с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися сыпью или диареей, то они направляются в фильтры-боксы. Медицинская сестра вызывает участкового врача-педиатра либо врача-инфекциониста. В боксе врач осматривает ребенка, решает вопрос о госпитализации или назначает лечение на дому.

2. Прием детей, не имеющих острых заболеваний, осуществляется во вторник и четверг. Прием здоровых детей раннего возраста и детей до 6 лет педиатр проводит по вторникам, в День здорового ребенка.

Больные дети, находящиеся на диспансерном учете, посещают педиатра по приглашению медсестры по четвергам.

Лечение детей в поликлинике осуществляется как продолжение лечения больного, начатого на дому, или как активный реабилитационный процесс после выписки из стационара. Детская поликлиника обеспечивает медико-санитарную помощь детям в учреждениях образования на территории обслуживания.

В каждой детской поликлинике организована работа врачей-специалистов: отоларинголога, окулиста, невролога, хирурга, стоматолога, кардиоревматолога. Должности других специалистов (пульмонолог, аллерголог, гематолог, уролог, нефролог, эндокринолог, гастроэнтеролог, гинеколог) вводятся в штат консультативной детской поликлиники города (области) либо в штат консультативных кабинетов детских больниц. Определенные профили специализированной помощи оказываются в диспансерах (психоневрологическом, онкологическом, противотуберкулезном, сурдологическом, дерматовенерологическом, эндокринологическом и др.).

Показатели:

1. Характеристика детского населения в районе деятельности поликлиники:

а) возрастной состав детей на конец года:

× 100

б) среднее число детей на одном участке:

в) среднее число детей первого года жизни на участке:

2. Обслуживание детей на дому:

а) объем помощи детям на дому:

×100

б) активность обслуживания на дому:

×100

3. Профилактическая работа:

а) полнота охвата детей профилактическими осмотрами:

× 100

б) частота выявленных заболеваний при профилактических осмотрах (патологическая пораженность):

× 100

в) охват детей целевыми осмотрами:

× 100

4. Наблюдение за новорожденными и детьми первых лет жизни:

а) ранний охват детей наблюдением врача:

× 100

б) систематичность наблюдения врачом детей:

× 100

в) охват грудным вскармливанием:

× 100

г) охват детей профилактическими прививками:

× 100

д) удельный вес ни разу не болевших детей («индекс здоровья»):

× 100

5. Показатели диспансеризации:

1) показатели объема диспансеризации:

а) охват диспансерным наблюдением больных данной нозологической формы:

× 100

б) структура больных, состоящих на диспансерном учете:

× 100

2) показатели качества диспансеризации:

а) активность выполнения явок к врачу:

× 100

б) процент госпитализированных диспансерных больных:

Процент госпитализированных диспансерных пациентов:

× 100

Аналогично рассчитывается активность выполнения других лечебно-диагностических и оздоровительных мероприятий (реабилитация, санаторно-курортное лечение, противорецидивное лечение и т. д.);

3) показатели эффективности диспансеризации:

а) изменения в состоянии здоровья диспансеризуемых (с улучшением, с ухудшением, без изменений):

× 100

б) удельный вес больных, имевших обострение заболевания, по поводу которого осуществляется диспансерное наблюдение:

× 100

в) первичная инвалидность среди диспансеризуемых:

× 100

Профилактическая работа детской поликлиники. Патронаж новорожденных. Кабинет здорового ребенка, содержание его работы.

Особенностью обслуживания детей является активное патронирование врачом здоровых детей раннего возраста. Первое патронажное посещение проводится врачом совместно с медицинской сестрой в первые 3 дня после выписки из родильного дома. Информация о новорожденном передается из роддома в регистратуру поликлиники. После патронажа врачом оформляется «История развития ребенка» (ф. 112/у ). Следующие посещения врач осуществляет на 14-й и 20-й дни жизни ребенка. Медицинская сестра обязана посещать новорожденного 2 раза в неделю.

По достижении одного месяца родители с ребенком посещают участкового врача-педиатра в детской поликлинике.

На 1-м году жизни осуществляется ежемесячное наблюдение за здоровым ребенком в поликлинике. В случае неявки на прием участковая медицинская сестра проводит внеплановый патронаж для выяснения причины. Ребенку выполняются профилактические прививки в соответствии с Национальным календарем по индивидуальному графику.

К 3 месяцам ребенок должен быть осмотрен врачом-неврологом и врачом-хирургом (врачом-ортопедом), проводится общий анализ крови и мочи, выполняется инструментальное аудиологическое обследование по выявлению патологии слуха. Участковая медицинская сестра осуществляет патронаж на дому 2 раза в месяц.

При достижении ребенком 1 года участковый врач-педиатр проводит полное обследование пациента.

На 2-м году жизни ребенка врач-педиатр осуществляет профилактический осмотр 1 раз в квартал, в дальнейшем – 2 раза в год.

Ежегодно ребенок осматривается врачом-стоматологом, выполняются общие анализы крови и мочи, с 3-летнего возраста определяется острота зрения и слуха. Комплексные медицинские осмотры с участием врачей-специалистов проводятся на 3, 6, 12, 16, 17 и 18-м годах жизни ребенка.

Диспансерное наблюдение за больными детьми. Детей, подлежащих диспансерному учету, выявляют врачи всех специальностей при проведении профилактических осмотров, на амбулаторном приеме, при оказании помощи на дому.

Основными принципами диспансерного наблюдения за этими детьми являются: раннее выявление заболеваний и их строгий учет; систематическое наблюдение педиатром и врачами-специалистами; создание благоприятных для оздоровления ребенка условий в семье и в детском коллективе; своевременное противорецидивное лечение и лечение обострений.

Основным медицинским документом диспансерного больного является «История развития ребенка» (ф. 112/у). Наряду с этим, на всех детей, подлежащих диспансеризации, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у), которая необходима для учета и планирования посещений, оздоровительных мероприятий. Каждое плановое посещение ребенком врача фиксируется в обеих формах. При взятии на диспансерный учет врач составляет план диспансерного наблюдения.

По окончании календарного года на каждого ребенка, находящегося на диспансерном учете, составляется этапный эпикриз. Если больной не снимается с учета, одновременно составляется план диспансерного наблюдения на следующий год.

Одна из особенностей организационной структуры детской поликлиники – наличие кабинета здорового ребенка. Основной штатной единицей кабинета является специально подготовленная медсестра или фельдшер – 1 должность при числе детей до 10 000 и 2 – более 10 000, проживающих в зоне обслуживания поликлиники.

Задачи кабинета здорового ребенка:

1) пропаганда здорового образа жизни в семье;

2) обучение родителей правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, уход, физическое воспитание и др.);

3) просвещение родителей по вопросам гигиенического воспитания и обучения детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии ребенка.

Кабинет здорового ребенка должен быть оснащен пеленальным столом, весами и ростомерами для детей различных возрастных групп, методическими и наглядными пособиями по основным вопросам развития и воспитания здорового ребенка, профилактике заболеваний, таблица возрастных режимов.

В перечне оформления кабинета обязательно наличие:

1. таблиц-схем естественного и искусственного вскармливания детей первого года жизни;

2. выставки наглядных пособий по вскармливанию и питанию детей раннего возраста;

3. таблиц показателей физического и нервно-психического развития детей раннего возраста;

4. стенда с комплексами массажа и гимнастики, физических упражнений для детей раннего возраста;

5. выставки предметов ухода за ребенком, личной гигиены детей, игрушек для детей различных возрастных групп;

6. схемы специфической и неспецифической профилактики рахита;

7. набора методических рекомендаций Министерства здравоохранения Республики Беларусь по основным вопросам профилактической работы со здоровыми детьми и т. д.

В кабинете ведется рабочая медицинская документация – журнал кабинета здорового ребенка, в котором фиксируют:

· количество детей раннего возраста, принятых в кабинете,

· кратность посещения кабинета детьми первого года жизни,

· сеансы массажа, гимнастики и т. д.

Источник