Цианоз у ребенка 5 лет
Не всегда можно дать исчерпывающую и полностью удовлетворяющий нам ответ на вопрос о том, почему именно данная болезнь наиболее распространена среди детей определенной возрастной группы. Бесспорно лишь одно, что на всех этапах роста ребенка происходят глубокие изменения, которые иногда развиваются быстро, а иногда медленно и постепенно: сдвиг в строении, размерах, а, главное, в функциях разных органов и систем.
И вот именно эти глубокие сдвиги вместе с внешними изменениями размеров и веса всего тела, с ростом отдельных его частей и с изменением их взаимных пропорций определяют вековые особенности детей разных веков и предопределяют склонность их к определенным патологическим формам, к разной реакции организма на внешнюю окружение и его вредные влияния.
Организм взрослого человека являет собой что-то законченное, а организм детей находится в стане беспрерывного динамического напряжения: дитя растет, делается большим в длину, набирает вес, растет, развиваются разными темпами ее внутренние органы, со временем совершенствуется их функция. Растущий организм находится в состоянии непрерывного движения, непрерывных мало ощутимых, а порою и резких сдвигов. Полная корреляция деятельности разных органов у ребенка наступает лишь постепенно; гармония в сотрудничестве и в антагонизме желез внутренней секреции, полное сочетание, точность в работе обоих отделов вегетативной нервной системы — развиваются также лишь постепенно и достигают наивысшего совершенства только по завершению периода полового дозревания.
Большое значение имеет цианоз (синюха как симптом, который иногда имеет возможность поставить диагноз с помощью самого лишь внешнего обзора больного). Цианоз — очень важное средство для оценки состояния больного и для прогноза действий которые необходимо сделать чтобы вылечить больного.
Резко выражен постоянный цианоз чрезвычайно характерный для стеноза легочной артерии — одного из прирожденных пороков сердца. При этом ценозе кроме цианоза очень показательным есть утолщение конечностей фаланг рук и ног в виде барабанных палочек. Это утолщение в сочетании с цианозом позволяет распознавать стеноз легочной артерии на расстоянии.
Такой цианоз дает возможность работникам медицины ставить диагноз этой формы прирожденного порока сердца даже тогда, когда исследование не обнаруживает никаких других изменений: слишком уже характерное сообщение резкого цианоза с отсутствием явлений нарушения компенсации, при ненарушенной сердечной деятельности.
Цианоз различают или постоянный, или он усиливается во время кашля, крика или при мышечном напряжении; в состоянии спокойствия он почти исчезает и остается только небольшая синюшность кончика носа, губ и конечностей фаланг пальцев. При легких формах стеноза цианоз появляется не сразу после рождения, а позже, когда увеличивается активность ребенка, и, кроме того, становится заметным лишь во время крика или кашля.
Деть с прирожденным стенозом легочной артерии физически плохо развиваются и дают картину инфантилизма. Цианоз является одним из первых признаков декомпенсации при пороках сердца, к которой вскоре присоединяются застойные явления, в первую очередь увеличена застойная печенка, иногда легкая истеричность, позже одышка, отеки на ногах, животе и тому подобное. Размеры сердечной тупости быстро увеличивается, иногда появляется кровохарканье.
Не резко выраженный цианоз наблюдаем при пульмональной или локализованной форме пневмонии, но резче становится он при сердечно-сосудистой (кардиоваскулярной) форме. Особенное значение для отличая этой формы пневмонии имеет не только выраженность цианоза, но и раннее его появление: уже с самого начала заболевания появляются признаки ослабленной деятельности сердца и сосудов; вместе с цианозом сильная одышка доходит до того, что отношение между дыханием и пульсом как 1 : 2 и даже как 1 : 1,5 не является редкостью (вместо нормального 1 : 4 — 1 : 4,5).
Рано наступает и быстро увеличивается печенка, достигая в некоторых случаях уровня пупка. Пульс резко ускорен, мягок, аритмичен. Размеры сердечной тупости увеличиваются, сердечные тона становятся глуховатые. Если кроме сердечной слабости есть еще и расписание вазомоторной функции, то бледность кожи вместе с цианозом образует особенный колорит: цвет кожи набирает характерного серо-голубого, стального оттенка.
Каждое затруднение дыхания сопровождается цианозом, например, при крупе, при больших заглоткових нарывах, при попадании постороннего тела в дыхательные пути. Большой припадок коклюша также сопровождается цианозом. Цианоз наступает во время приступа бронхиальной астмы вместе с самой тяжелой одышкой, затрудненным и продленным выдохом и с острой эмфиземою легкие.
При асфиксии новорожденных синюшная расцветка кожи указывает на степень и форму асфикции: цианоз является признаком более легкой, так называемой синей формы в отличие от тяжелой, белой формы.
Резко выраженный цианоз конечностей наблюдаем при своеобразном заболевании — вегетативном неврозе или акродинии. Заболевание это встречается, главным образом, в возрасте от 1.5 до 4 лет и дает достаточно пеструю, разнообразную клиническую картину, в которую входят расписания со стороны нервной системы, явления со стороны кожи, симптомы из органов пищеварения и т. д.
Плохое общее настроение ребенка, уменьшенный аппетит и беспокойный сон сообщаются с постоянной большой потливостью, которая вызывает потливость и интенсивное лущение кожи, с цианозом холодных, потных кистей, стоп и носа. Появляются разные парестезии, зуд, изжога в коже, резкая гипотония мускулатуры. Ребенок худеет, подвижность ее резко снижена, движения замедленные, наблюдается тремор. Пульс ускоряется до 150 мм и выше. Встречаются кожные сыпи, полиморфные, похожие на крапивницу, на корь, краснуху и скарлатину.
Иногда наблюдаются трофические расписания с выпадением зубов, язвы на языке и на слизистой оболочке щек, генгренозные язвы на пальцах и тому подобное. Болезнь длится к полгода и в большинстве случаев заканчивается выздоравливанием.
Чрезвычайно большой вес имеет цианоз для диагноза милиарного туберкулеза в легочной его форме. Сообщение выраженного цианоза с большой одышкой без любых значительных объективных изменений со стороны органов дыхания и кровообращения почти обеспечивает правильный диагноз милиарного туберкулеза, который уже не трудно подтвердить рентгенограммой, которая показывает нам типичную картину мелко-пятнистых легочных полей.
Надо еще вспомнить, что в школьном возрасте у детей, преимущественно у девочек, наблюдаются иногда на сквозняке нескольких лет холодные потные цианостичные кисти и стопы. Это так званная акроасфиксия или акрацианоз. В этих случаях, очевидно, имеет место расстройство вегетативной нервной системы, связанное с перестройкой эндокринного аппарата в препубертатному и пубертатном периодах. Деть при этом часто жалуются на сердцебиение, одышку, головные боли, на неприятные ощущения в груди, иногда на боли в области сердца. Они легко устают, раздраженные. Резко выражена большая потливость. Часто можно выслушать круг верхушки сердца легкий непостоянный систолический шум, иногда границы сердечной тупости немного увеличены.
Источник
Цианоз становится заметным, когда абсолютная концентрация восстановленного гемоглобина в капиллярах кожи составляет, по меньшей мере, 5 г/дл.
.
Это означает, что у пациентов с низким уровнем гемоглобина видимый цианоз возникает позже, чем у пациентов с полиглобулией.
Синюшный цвет кожи и слизистых оболочек вследствие снижения содержания O2 в крови (гипоксемия). Возникает при снижении сатурации крови >5 г/100 мл.
Периферический цианоз — окрашивание в синюшный цвет ограничено кожей и конечностями (акроцианоз).
Центральный цианоз — вовлечены слизистые оболочки (губы, носогубный треугольник, язык). Причины
Что такое цианоз?
Окрашивание кожи/слизистых оболочек в синий цвет при снижении уровня гемоглобина >5 г/дл. При анемии, несмотря на гипоксемию, часто никакого цианоза не обнаруживают.
Формы цианоза:
- периферический цианоз:
- замедленный ток крови в капиллярном русле (губы, акроцианоз, например при централизации кровообращения, общем охлаждении);
- при сердечной недостаточности (преднедостаточность) вследствие снижения сердечного выброса происходит усиленное поглощение O2 периферическими тканями, насыщение артериальной крови кислородом нормальное (95—99%), венозной крови — снижено (<60%);
- эритроцитоз (повышенный гематокрит): цианоз при нормальном насыщении кислородом артериальной (95—99%) и венозной крови (70%);
- центральный цианоз или цианоз вследствие артериовенозного шунта:
- шунт «справа налево»;
- заболевания легких;
- метаболический цианоз при отравлении токсическими веществами: метгемоглобинемия — видимый цианоз, несмотря на нормальные показатели насыщения гемоглобина кислородом.
Причины цианоза у детей
Цианоз может быть обусловлен легочными, сердечными и метаболическими причинами, что следует учитывать при диагностике (врач):
- легочный цианоз вследствие нарушения вентиляции и диффузии, например при пневмонии, ателектазе, пневмотораксе, плевральном выпоте, отеке легких, фиброзе легких, бронхиальной астме, муковисцидозе;
- сердечный цианоз (8.1.1) возникает при пороках сердца с шунтированием «справа налево»;
- метаболический цианоз при отравлениях веществами, вызывающими повышение концентрации метгемоглобина (производные анилина, сульфаниламиды, хинин, нитрозный газ).
К группе особого риска принадлежат грудные дети, так как ферментативное расщепление метгемоглобина в этом возрасте протекает медленнее (нитритсодержашяя вода, отравление колодезной водой).
Периферический цианоз: проявление слишком низкого сердечного выброса («цианоз исчерпывания»), полицитемии или септического шока.
Центральный цианоз: возникает вследствие интракардиального или интрапульмонального право-левого сброса.
Цианоз, ограниченный половиной тела:
- Верхняя половина тела.
- Нижняя половина тела: ОАП с лево-правым сбросом.
Интермиттирующий цианоз:
- Неврологическая патология: судороги, апноэ?
- Цианоз при сосании/крике: атрезия пищевода? Порок сердца со сбросом справа налево, например, тетрада Фалло.
- Цианоз, исчезающий во время крика: атрезия хоан?
- Внезапно возникший цианоз, кислородозависимость: пневмоторакс?
Алгоритм диагностики цианоза у детей
- Лабораторная диагностика: общий анализ, содержание СРВ, гематокрит, анализ газового состава крови (при необходимости — артериальной крови).
- Рентгенография грудной клетки.
- В некоторых случаях — функциональная диагностика легких.
Дифференциальная диагностика причин цианоза на основании клинических данных:
- Патологический характер дыхания указывает на центральный генез цианоза, напр., инфекцию, кровотечение и др.
- Постанывание, втяжения податливых мест грудной клетки, тахипноэ, раздувание крыльев носа или бронхиальная обструкция (стридор) указывают на легочную причину цианоза или порок сердца с гиперволемией малого круга кровообращения.
- Шум в сердце указывает на наличие порока.
- Гипервентиляция указывает на порок сердца со сниженным легочным кровотоком или транспозицию магистральных сосудов.
Анализ газов крови:
- Метаболический ацидоз отражает низкий сердечный выброс (кардиального или циркуляторного генеза) или гиповолемию.
- Респираторный ацидоз скорее указывает на легочную причину цианоза.
Внимание: При метгемоглобинемии определяется нормальный уровень насыщения гемоглобина кислородом.
При проведении теста на гипероксию (FiO2 1,0 на протяжении 8—10 мин., предуктальное измерение раO2 или tcpO2) при нарушении газообмена в легких цианоз исчезает или в значительной степени уменьшается. На фоне цианоза, обусловленного внутрисердечным право-левым шунтом, ситуация не меняется.
Рентгенография органов грудной клетки: позволяет верифицировать легочную причину цианоза. Сосудистый рисунок легких на протяжении нескольких дней жизни снижен из-за высокого легочного сосудистого сопротивления, поэтому его интерпретация может оказаться сложной или даже невозможной.
Эхокардиография: должна выполняться только после проведения вышеупомянутых мероприятий или при однозначных указаниях на кардиальную причину цианоза, например, при наличии шума в сердце или признаках сердечной недостаточности. Она помогает диагностике врожденного порока сердца или персистирующего фетального кровотока. Однако для ребенка с цианозом вследствие легочного нарушения, шока или гипотермии эхокардиография может представлять значительную нагрузку ввиду длительности проведения!
Лечение цианоза у детей
Наблюдение за больным
Окрашивание кожи и слизистых оболочек в синий цвет, заметнее всего в области губ, вокруг рта и ногтевых пластин.
Одновременное диспноэ: при заболеваниях легких или сопутствующей сердечной недостаточности.
При длительно существующем цианозе: пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые платины в виде «часовых стекол».
Уход
Контролировать насыщение гемоглобина кислородом при помощи пульсоксиметрии:
- легкий цианоз: 85—90%;
- цианоз средней тяжести: 75—85%;
- тяжелый цианоз <75%.
Попытка подачи кислорода; в большинстве случаев заметное повышение уровня сатурации крови кислородом при легочных причинах цианоза. При изолированной кардиальной причине (шунт «справа налево») оксигенотерапия безуспешна.
При тяжелом или нарастающем цианозе: успокоить пациента, подать кислород, известить врача.
Поддержание дыхательных путей открытыми, при необходимости — проведение аспирации.
Подача кислорода.
При необходимости — ингаляция.
При необходимости — интубация.
Наблюдение: дыхание, пульс, АД, насыщение гемоглобина кислородом.
Следить за нарастанием цианоза (хорошо заметным при проведении общих гигиенических процедур).
Повторные анализы газового состава крови.
Уменьшение выраженности цианоза после подачи кислорода свидетельствует о его легочной причине.
Источник
Ïîíÿòèå «öèàíîç ó äåòåé» îáîçíà÷àåò èçìåíåíèå íîðìàëüíîé îêðàñêè êîæè íà ñèíþøíóþ.
Îñîáåííî ÷àñòî ýòî îòìå÷àåòñÿ â îáëàñòè ãóá. Âîçíèêàåò âñëåäñòâèå âûñîêîãî ñîäåðæàíèÿ â êðîâè âîññòàíîâëåííîãî ãåìîãëîáèíà (âîññòàíîâëåííûì íàçûâàåòñÿ ãåìîãëîáèí, íå ñâÿçàííûé ñ êèñëîðîäîì).
Êëàññèôèêàöèÿ è ïðè÷èíû öèàíîçà ó äåòåé
- Öåíòðàëüíûé (ëåãî÷íàÿ ôîðìà).
- Ïåðèôåðè÷åñêèé (ñåðäå÷íàÿ ôîðìà).
×àùå âñåãî ñèìïòîìû ìîæíî çàìåòèòü íà ãóáàõ, ùåêàõ, êîí÷èêå íîñà, êîí÷èêàõ ïàëüöåâ. Ýòî ÿâëåíèå íîñèò íàçâàíèå àêðîöèàíîçà.
Ñàìîñòîÿòåëüíî, áîëåçíü íå âûçûâàåò ó ïàöèåíòîâ áåñïîêîéñòâà è íå ñëóæèò ïîâîäîì äëÿ îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó. Íî ñàìîñòîÿòåëüíî îí ïî÷òè íå âîçíèêàåò.
Íàëè÷èå öèàíîçà íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ñâèäåòåëüñòâîì ñåðüåçíîé áîëåçíè, êîòîðàÿ òðåáóåò íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
Àêðîöèàíîç ïî÷òè âî âñåõ ñëó÷àÿõ ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì ïàòîëîãèè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
Åñëè ó ïàöèåíòà öèàíîòè÷íóþ îêðàñêó ïðèîáðåòàåò íîñîãóáíûé òðåóãîëüíèê, à òàê æå îáëàñòü âîêðóã ãëàç, ýòî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ.
Ïðè àíåìèÿõ è äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ êðîâè òîæå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ áîëåçíü.
Ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì öèàíîçå ñëåäóåò äóìàòü î êèñëîðîäíîì ãîëîäàíèè îðãàíèçìà, ñïðîâîöèðîâàííûì íåäîñòàòî÷íîñòüþ ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ñèìïòîìû è ðàçíîâèäíîñòè
- Ïåðèôåðè÷åñêèé öèàíîç ñîïðîâîæäàåòñÿ çàìåäëåíèåì òîêà êðîâè â êàïèëëÿðàõ, ñëåäîâàòåëüíî, êîëè÷åñòâî êèñëîðîäà â òêàíÿõ óâåëè÷èâàåòñÿ, à êðîâü îáîãàùàåòñÿ óãëåêèñëûì ãàçîì, ÷òî ïðèâîäèò ê çàìåäëåíèþ òîêà êðîâè â âåíàõ, êàê ñëåäñòâèå, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðè íåäîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå êèñëîðîäà â öåíòðàëüíûõ àðòåðèÿõ, âðà÷è ãîâîðÿò î öåíòðàëüíîì öèàíîçå. Çà÷àñòóþ, òàêîå ñëó÷àåòñÿ ïðè ïîðîêàõ ñåðäöà. Òåìíûé öâåò êîæè ìåíÿåòñÿ ïî âñåìó òåëó. Âåíîçíàÿ è àðòåðèàëüíàÿ êðîâü ñìåøèâàþòñÿ, äûõàíèå óòðóäíÿåòñÿ.
- Ïîäðîñòêîâûé öèàíîç äëèòñÿ îò íåñêîëüêèõ ìèíóò è äî ñóòîê, âñëåäñòâèå òÿæåëîé ôîðìû áðîíõèàëüíîé àñòìû èëè ïíåâìîíèè. Çà÷àñòóþ ê äàííîé ôîðìå ïðèâîäèò íåñâîåâðåìåííîå ëå÷åíèå è õðîíè÷åñêèå áîëåçíè äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ñåðäöà. Öâåò êîæè òåìíååò, à òîê çàìåäëÿåòñÿ, ïîñêîëüêó óðîâåíü ãåìîãëîáèíà ðåçêî ïîâûøàåòñÿ, ñìåøèâàÿñü ñ óãëåêèñëûì ãàçîì. Ñòðóêòóðà êðîâè ìåíÿåòñÿ, óðîâåíü ýðèòðîöèòîâ óâåëè÷èâàåòñÿ, à ñàìà êðîâü ñòàíîâèòñÿ âÿçêîé. Ïîäîáíûå ñèìïòîìû ïðèâîäÿò ê îáðàçîâàíèþ òðîìáîâ è ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé.
×òî òàêîå öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà
Ïðè îáíàðóæåíèè ïîäîáíîé áîëåçíè, òðåáóåòñÿ ñðî÷íàÿ äèàãíîñòèê è (ÓÇÈ) óëüòðàçâóêîâîå îáñëåäîâàíèå ñåðäöà, àíàëèç êðîâè, à òàêæå îáñëåäîâàíèå ó íåâðîëîãà è êàðäèîðåâìàòîëîãà.
Ó äåòåé äî ãîäà, ïîäîáíûå ñèìïòîìû öèàíîçà íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà íàáëþäàåòñÿ áåç êàêèõ ëèáî ïàòîëîãèé. Ïðè ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè êèñëîðîäíîé òåðàïèåé, áîëåçíü èñ÷åçàåò. Äåòè ñ âðîæäåííûì ïîðîêîì ñåðäöà íóæäàþòñÿ â ãîñïèòàëèçàöèè è õèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå.
Ïðè çàìåäëåííîì òîêå êðîâå, öèàíîç ó äåòåé äîïóñêàåòñÿ ëå÷åíèåì ñîêîì àëîå è ìåäîì. Èç ñîêà äàííûõ êîìïîíåíòîâ äåëàþò ìàñêó, ïðåäâàðèòåëüíî ñìåøàâ èõ â ðàâíûõ ïðîïîðöèÿõ, è íàêëàäûâàþò íà îáëàñòü íîñà. Êðîìå ýòîãî, ïðàâèëüíûé è ñáàëàíñèðîâàííûé ðàöèîí ïèòàíèÿ è äëèòåëüíûé îòäûõ íà ñâåæåì âîçäóõå, ñïîñîáåí ïðåäîòâðàòèò ðàçâèòèå áîëåçíè.
×òî äîëæíî íàñòîðîæèòü ðîäèòåëåé
Åñëè öèàíîç ðàçâèâàåòñÿ äîñòàòî÷íî áûñòðî, íàðàñòàåò çà ñåêóíäû èëè ìèíóòû, ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàçâèòèè àñôèêñèè ó äåòåé.
 ÷àñòíîñòè, î÷åíü áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ öèàíîç ó äåòåé ïðè òðîìáîýìáîëèè. Ýòî î÷åíü îïàñíîå ñîñòîÿíèå, íåðåäêî ïðèâîäÿùåå ê âíåçàïíîé ñìåðòè ïàöèåíòà.
Ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà áðîíõèàëüíîé àñòìû, à òàê æå ïðè îòðàâëåíèÿõ áîëåçíü óñèëèâàåòñÿ â òå÷åíèå ñóòîê.
Áîëåå äëèòåëüíîå ïðîÿâëåíèå ãîâîðèò î çàáîëåâàíèÿõ ñåðäöà.
Ê ïðèìåðó, ó äåòåé ñ âðîæäåííûìè ïîðîêàìè ñåðäöà ñèìïòîìû íàáëþäàþòñÿ ïîñòîÿííî. Äà è âî âñåé äåòñêîé ïðàêòèêå ñ÷èòàåòñÿ, åñëè öèàíîç íå ñâÿçàí ñ òåì, ÷òî ðåáåíîê çàìåðç, îí òðåáóåò ñïåöèàëüíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
Источник
Причины цианоза у детей. ДифференциацияПериферический цианоз (синюшность рук и ног) возникает, когда ребёнок замёрз или у него плохое самочувствие по любой причине. Его необходимо отличать от центрального цианоза, показателем которого является язык равномерного синюшного цвета, что связано с падением парциального давления кислорода в артериальной крови. Центральный цианоз может быть распознан только клинически, если концентрация пониженного Hb в крови превышает 5 г/дл, поэтому он менее выражен, если ребёнок страдает анемией. Цианоз у новорождённых младенцев с РДС (частота дыхания >60 в минуту) может быть обусловлено разными причинами.
В неонатальный период цианоз сердечной природы может быть вызван разными причинами: Диагноз цианотического врождённого порока сердца может быть подтверждён тестом гипоксии (вымыванием азота), если быстрое проведение детальной ЭхоКГ невозможно. Младенец помещается в среду, содержащую 100% кислород, на 10 мин. Если раО2 в правой лучевой артерии остаётся низким (<15 кПа, или 113 мм рт.ст.) спустя это время, может быть поставлен диагноз цианотического врождённого порока сердца, если заболевания лёгких и ПЛГН (персистирующая фетальная циркуляция) были исключены. Если раО2 более 20 кПа, то это не цианотический врождённый порок сердца. Анализ газового состава крови должен быть проведён, если сатурация кислорода недостаточно достоверно укладывается в этот диапазон значений. Немедленное оказание помощи направлено на стабилизацию дыхательных путей, дыхания и циркуляции путём ИВЛ, если есть необходимость. Большинство младенцев с цианотическим пороком сердца, проявляющимся в первые несколько дней жизни, являются протокозависимыми. Это означает, что насыщенная кислородом алая кровь, возвращающаяся из лёгких, ограниченно смешивается с синеватой деоксигенированной кровью, поступающей из вен. Поддержание проходимости протока является ключевым моментом для выживания таких детей на ранних сроках. Это достигается внутривенным введением простагландина (ПГ-Е), хотя необходимо наблюдать за потенциальными побочными эффектами — апноэ, синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судорожными припадками, гиперемией, развитием вазодилатации и гипотензии. – Также рекомендуем “Причины сердечной недостаточности у ребенка. Клиника” Оглавление темы “Болезни у детей”:
|
Источник