Болезнь и ребенок аномалии развития
ПРИЧИНЫ. ПОРОКИ И ИХ ВИДЫ
Причины возникновения врожденных пороков вообще и нервной системы в частности весьма разнообразны. Их могут обусловливать мутации, а также их сочетанное воздействие. Г. И. Лазюк (1982 г.) выделяет следующие причины врожденных пороков:
1) эндогенные (внутренние) факторы:
а) изменения наследственных структур (мутации);
б) “перезревание” половых клеток;
в) эндокринные заболевания;
г) влияние возраста родителей;
2) экзогенные (внешние) факторы:
а) физические – радиационные, механические воздействия;
б) химические – лекарственные препараты, химические вещества, применяемые в промышленности и в быту, гипоксия, неполноценное питание, нарушения метаболизма;
в) биологические – вирусные заболевания, протозойные инвазии, изоиммунизация.
Одной из главных причин пороков развития являются мутации. В организме они происходят постоянно (спонтанные мутации) под воздействием естественного фона радиации и процессов тканевого метаболизма. При дополнительном воздействии на организм ионизирующего излучения или химических мутагенов происходят индуцированные мутации. Мутации могут быть генными, хромосомными и геномными. Первые представляют собой новые молекулярные состояния гена. С мутацией единичных генов связано около 13% пороков. Хромосомные мутации – это изменения хромосом в виде транслокации, делеции, дупликации и инверсии. Геномные мутации – изменение числа хромосом или хромосомных наборов. Хромосомные и геномные мутации индуцируют развитие хромосомных болезней. Под “перезреванием” половых клеток понимают комплекс изменений в яйцеклетках и сперматозоидах, произошедших от момента их полного созревания до образования зиготы. Они наблюдаются в основном при увеличении времени от эякуляции до слияния спермия с яйцеклеткой и связаны преимущественно с изменением рН среды в половых путях, снижением подвижности сперматозоидов, с нарушением проходимости труб. Следствием “перезревания”, по-видимому, является нерасхождение хромосом, что в дальнейшем проявляется геномными мутациями.
Среди эндокринных заболеваний, вызывающих пороки развития, главную роль играет сахарный диабет. Пороки развития у детей возникают как при клинически проявляющихся, так и при латентных формах заболевания у матери, но особенно часто – у женщин, которые заболели в препубертатном периоде. Зависимость состояния ребенка от возраста родителей, в котором произошло его зачатие, хорошо известна. Так, у женщин старше 35 лет и мужчин старше 40 лет значительно увеличивается риск рождения ребенка с хромосомными болезнями, обусловленными числовыми изменениями хромосом. У отцов с возрастом повышается риск рождения ребенка с пороками, обусловленными вновь возникшими доминантными мутациями. Тератогенный эффект может наступить при воздействии ряда ионизирующих излучений и зависит от вида и энергии радиоизотопов, длительности их воздействия (острое облучение опаснее хронического) и суммарной дозы, а также от срока беременности (чем меньше, тем больше радиочувствительность плода) и индивидуальной чувствительности. Поглощенная плодом доза излучения в 10 рад в первую и в 20 рад – во вторую половину беременности может вызвать изменение его развития, в первую очередь увеличение патологии со стороны ЦНС (микроцефалия, нарушение миелинизации, катаракта), недостаточность эндокринной и иммунной систем. Тератогенная роль механических факторов (давление матки на плод при маловодии, шум, вибрация и др.) в развитии пороков центральной нервной системы пока еще окончательно не выяснена. Амниотические тяжи, особенно амниотические сращения, приводят к развитию амниотических перетяжек на конечностях, колобоме лица. Исследования тератогенного действия химических веществ, в том числе и медикаментов, особенно интенсивно стали проводиться с 1961 г., когда установили, что в результате приема женщинами седативного препарата талидомида в начале беременности дети рождаются с синдромом талидомидной эмбриопатии, проявляющимся в основном агенезией или гипогенезией длинных трубчатых костей, иногда – пороками развития глаз, ушей, сердца, почек, половых органов.
Из огромного количества медикаментов, тератогенный эффект которых доказан в эксперименте, на человека тератогенно действуют лишь определенные противосудорожные препараты (фенитоин, фенобарбитал), антикоагулянты (варфарин), противоопухолевые средства (миелосан, эндоксан) и антимиотические (колхицин) средства, антиметаболиты (аминоптерин). Антибиотики, принимаемые беременной, могут оказывать патологическое влияние на развитие плода. Однако истинных пороков развития они не вызывают. Особого внимания заслуживает внутриутробное повреждение плода в результате хронического употребления алкоголя в течение беременности. Еще в 1959 г. Л. А. Богданович отмечала, что у женщин, хронически употребляющих спиртные напитки, дети в 34,5% случаев рождаются недоношенными, в 19% – физически ослабленными, в 3% случаев – с выраженными пороками развития. Позже был описан синдром алкогольных эмбриофетопатий. Для него характерны врожденная гипоплазия и постнатальный дефицит роста и массы тела, общая задержка физического и психического развития, микроцефалия, короткие и узкие глазные щели, узкий скошенный лоб, эпикант, узкая красная кайма верхней губы, гипоплазия нижней челюсти. Он часто сопровождается гиперрефлексией, тремором, изменчивым мышечным тонусом, реже – спонтанными клоническими судорогами, опистотонусом, слабостью сосательного рефлекса. Кроме того, могут развиваться пороки сердца, почек, половых органов, конечностей. Установлено, что в первые годы жизни у таких детей сохраняется отставание в психомоторном, прежде всего речевом, развитии, часто сочетающееся с гипервозбудимостью и двигательной расторможенностью. Специфической особенностью интеллектуальных нарушений у этих детей служит наличие нерезко выраженной интеллектуальной недостаточности и эмоционально-личностной незрелости. Имеют место также отдельные признаки “лобной психики”, что проявляется малой критичностью, эйфорией, импульсивностью, слабой регуляцией произвольной деятельности.
Непосредственно гипоксия крайне редко является причиной пороков. Гипоксия может лишь индуцировать развитие пороков мультифакториального происхождения, например гидроцефалию. По-видимому, чаще пороки вызывают местное нарушение кровообращения, связанное с окклюзией сосудов. Неполноценное питание как тератогенный фактор действует при дефиците микроэлементов, особенно цинка, что обычно наблюдается в случаях хронических энтероколитов, безмясной диеты, приема больших доз салицилатов. Это может индуцировать пороки развития преимущественно ЦНС – главным образом гидроцефалию, микрофтальмию или анафтальмию, иногда – искривления позвоночника, расщелины неба, пороки сердца, грыжи.
Из биологических факторов наибольшее значение в развитии пороков имеют вирусы краснухи и цитомегалии. При заболевании краснухой (даже в скрытой форме) в I триместре беременности в 20-22% случаев развивается эмбриопатия. У новорожденных она проявляется субтотальной катарактой, микрофтальмией, реже – пороками сердца и глухотой, обусловленной поражением полукружных каналов. У части таких детей наблюдается микроцефалия, иногда – гидроцефалия. У детей, инфицированных цитомегаловирусом, возможно любое из приводимых ниже клинических состояний: низкая масса при рождении, гепатоспленомегалия, гепатит и желтуха новорожденных, тромбоцитопения, микроцефалия, хориоретинит, паховая грыжа, атрезия желчных протоков, поликистоз почек. Цитомегаловирус также поражает внутреннее ухо, приводя к глухоте. Вирус также может поражать зубы, вызывая аномалии прикуса, желтый цвет эмали зубов. Новорожденный может быть заражен цитомегаловирусом при переливаниях крови, донорским инфицированным молоком.
Из протозойных инвазий определенное значение в возникновении пороков имеет лишь токсоплазмоз. Пораженный при этом эмбрион обычно погибает, а у плода могут развиться вторичная микро- или гидроцефалия, микрофтальмия. Для каждого инфекционного заболевания не существует специфического и просто распознаваемого дефекта, однако при множественных пороках развития необходимо заподозрить внутриутробную инфекцию. Ее следует заподозрить у любого больного ребенка с небольшими размерами тела, не соответствующими гестацион-ному возрасту, т. е. с отставанием развития и микро- или гидроцефалией, нарушением зрения, катарактой и/или глаукомой, увеличенными размерами печени и селезенки. Однако внутриутробные инфекции отличаются широким спектром клинических проявлений: новорожденный может страдать множественными пороками развития.
Формирование пороков происходит преимущественно в период эмбрионального морфогенеза (3-10-я неделя беременности) в результате нарушения процессов размножения, миграции, дифференциации и гибели клеток. Эти процессы происходят на внутриклеточном, экстраклеточном, тканевом, межтканевом, органном и межорганном уровнях. Нарушением размножения клеток объясняют гипоплазию и аплазию органов. Нарушение их миграции лежит в основе гетеротопий. Задержка дифференциации клеток обусловливает незрелость или персистирование эмбриональных структур, а ее полная остановка – аплазию органа или его части. Нарушение физиологической гибели клеток, как и нарушение механизмов адгезии (“склеивание” и срастание эмбриональных структур), лежат в основе многих дизрафий (например, спинномозговых грыж).
Выделяют несколько групп пороков. В зависимости от времени воздействия вредных факторов и объекта поражения выделяют следующие формы пороков развития.
1. Гаметопатии – патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям. Это наследственно обусловленные врожденные пороки, в основе которых лежат спорадические мутации в половых клетках родителей или унаследованные мутации у более отдаленных предков.
2. Бластопатии – это повреждения зиготы в первые 2 недели после оплодотворения (до момента завершения дифференциации зародышевых листков и начала маточно-плацентарного кровообращения), вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и неполностью разделившиеся близнецы, циклопия, аплазия почек и др.).
3. Эмбриопатии – поражения зародыша от момента прикрепления его к стенке матки (15-й день после оплодотворения) до сформирования плаценты (75-й день внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов и систем, прерыванием беременности. Поскольку в эмбриональный период происходит формирование основных морфологических структур органов, то естественно, что большинство врожденных пороков образуется именно в этот период. Наличие критических периодов, т. е. стадий интенсивной дифференцировки органов, когда они наиболее легко повреждаются, определяет существование временной специфичности для различных органов. Так, воздействие повреждающего фактора на 4-6-й неделе внутриутробного развития часто ведет к формированию у плода порока сердца, на 12-14-й неделе – порока развития половых органов и т. д. Локализация дефекта также зависит от интенсивности повреждающего воздействия.
4. Фетопатии – общее название болезней плода, возникающих под воздействием неблагоприятных факторов с 11-й недели внутриутробной жизни до начала родов. Важнейшая роль в формировании фетопатии принадлежит состоянию плацентарного комплекса. Признаками фетопатии становятся: задержка внутри- утробного развития; врожденные пороки в результате обратного развития зародышевых структур (кишечный свищ, открытые артериальный проток или овальное окно) или эмбриональных щелей (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры); сохранение первоначального расположения органов (крипторхизм); гипоплазии и дисплазии отдельных органов и тканей (дисплазия почек, микроцефалия, гидроцефалия и др.); избыточное разрастание соединительной и других тканей при инфекциях (катаракта и др.); врожденные болезни (гемолитическая болезнь новорожденных, гепатиты, циррозы, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.). Фетопатии нередко приводят к преждевременным родам, асфиксии при рождении, метаболическим и другим нарушениям адаптации новорожденных к внеутробной жизни и являются наиболее частыми причинами неонатальных болезней и смертности.
К врожденным порокам относятся следующие нарушения развития.
1. Агенезия – полное врожденное отсутствие органа.
2. Аплазия – врожденное отсутствие органа или выраженное его недоразвитие. Отсутствие некоторых частей органа называется термином, включающим в себя греч. слово olygos (“малый”) и название пораженного органа. Например, олигодактилия – отсутствие одного или нескольких пальцев.
3. Гипоплазия – недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа.
4. Гипотрофия – уменьшенная масса тела новорожденного или плода.
5. Гиперплазия (гипертрофия) – повышенная относительная масса (или размеры) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток.
6. Макросомия (гигантизм) – увеличенные длина и масса тела. Термины “макросомия” и “микросомия” нередко применяются для обозначения соответствующих изменений отдельных органов.
7. Гетеротопия – расположение клеток, тканей либо целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их быть не должно.
8. Гетероплазия – расстройство разграничения некоторых видов ткани. Гетероплазии следует дифференцировать от ме-таплазий – вторичного изменения разграничения тканей, которое связывают с хроническим воспалением.
9. Эктопия – смещение органа, т. е. локализация его в не- свойственном ему месте. Например, наличие почки в тазу, серд- ца – вне грудной клетки. Удвоение и увеличение в числе того или иного органа или части его.
10. Атрезия – полное отсутствие канала или естественного отверстия.
11. Стеноз – сужение канала или отверстия.
12. Неразделение (слияние) органов двух симметрично или асимметрично развитых однояйцевых близнецов. Название пороков, определяющих неразделение конечностей или их частей, начинается с греч. приставки syn (“вместе”) – синдактилия, симподия (соответственно – неразделение пальцев и нижних конечностей).
13. Персистирование – обратное развитие морфологических структур, которые в норме исчезают к определенному периоду развития (артериальный проток или овальное окно у ребенка в возрасте старше 3 месяцев). Одной из форм персистирования является дизрафия (арафия) – незаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника и т.д.).
14. Дисхрония – нарушение темпов (ускорение или замедление) развития.
Процесс может касаться клеток, тканей, органов или всего организма. Врожденные пороки могут проявляться и другими изменениями органов. Например, нарушением лобуляции (увеличение или уменьшение долей легкого или печени), образованием врожденных водянок (гидроцефалия, гидронефроз), инверсией – обратным (зеркальным) расположением органов. В зависимости от последовательности возникновения различают первичные и вторичные пороки. Первые непосредственно связаны с мутациями или воздействием тератогенных факторов. Вторые являются следствием первичных пороков (гидроцефалия, развившаяся при спинномозговой грыже) или обусловлены альтернативно-пролиферативными процессами в нормально развивающихся органах (гидроцефалия при токсоплазмозе). Выделение первичных пороков из комплекса обнаруженных у ребенка нарушений развития имеет большое значение для медико-генетического прогноза, поскольку риск определяется по основному пороку.
В связи с распространенностью пороки классифицируют на изолированные, системные и множественные. Изолированными называют первичные пороки, которые отмечаются лишь в каком-либо одном органе (микроцефалия, шестипалость). Системные пороки объединяют несколько первичных пороков в одной системе органов (ахондроплазия).
Множественные пороки составляют группу первичных пороков и дисплазии, отмечающиеся в двух и более системах органов (гидроцефалия в сочетании с дисплазиями лица и шестипалостью). Множественные пороки в свою очередь подразделяются на синдромы и неклассифицированные комплексы.
Под синдромами понимают устойчивые сочетания нескольких первичных пороков, например COFS-синдром (церебро-окуло-фацио-скелетный), основными признаками которого являются микроцефалия, микрофтальмия, катаракта, множественные дис-плазии лица, скелетные аномалии (вывихи в суставах, сгибатель-ные контрактуры) и ряд пороков других органов.
К неклассифицированным комплексам относят пороки, проявления которых не укладываются ни в один:
1) изменением наследственных структур (мутациями);
2) воздействием тератогенных факторов;
3) воздействием и мутаций, и тератогенных факторов (пороки мультифакториального генеза).
Среди пороков центральной нервной системы (ЦНС) различают пороки конечного мозга, обонятельного анализатора, стволовых отделов, мозжечка, спинного мозга и позвоночника, вентрикулярной системы и субарахноидального пространства. неустановленной этиологии.
Источник
%PDF-1.7 % 1 0 obj >/Lang(ru-RU)/Mark>/StructTreeRoot 272 0 R /data 3229 0 R >> endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 113 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 0>> endobj 6 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 125 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 1>> endobj 7 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 134 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 2>> endobj 8 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 135 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 3>> endobj 9 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 136 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 4>> endobj 10 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 137 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 5>> endobj 11 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 146 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 6>> endobj 12 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 147 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 7>> endobj 13 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 152 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 8>> endobj 14 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 153 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 9>> endobj 15 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 157 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 10>> endobj 16 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 158 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 11>> endobj 17 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 162 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 12>> endobj 18 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 163 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 13>> endobj 19 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 164 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 14>> endobj 20 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 165 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 15>> endobj 21 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 166 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 16>> endobj 22 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 167 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 17>> endobj 23 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 168 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 18>> endobj 24 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 169 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 19>> endobj 25 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 170 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 20>> endobj 26 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 171 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 21>> endobj 27 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 172 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 22>> endobj 28 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 173 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 23>> endobj 29 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 174 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 24>> endobj 30 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 175 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 25>> endobj 31 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 176 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 26>> endobj 32 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 178 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 27>> endobj 33 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 181 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 28>> endobj 34 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 182 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 29>> endobj 35 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 185 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 30>> endobj 36 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 186 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 31>> endobj 37 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 187 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 32>> endobj 38 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 189 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 33>> endobj 39 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 190 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 34>> endobj 40 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 191 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 35>> endobj 41 0 obj >/XObject>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 193 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 36>> endobj 42 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 194 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 37>> endobj 43 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 195 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 38>> endobj 44 0 obj >/XObject>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 197 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 39>> endobj 45 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 198 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 40>> endobj 46 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 201 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 41>> endobj 47 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 203 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 42>> endobj 48 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 205 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 43>> endobj 49 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 206 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 44>> endobj 50 0 obj >/XObject>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 208 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 45>> endobj 51 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 209 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 46>> endobj 52 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 210 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 47>> endobj 53 0 obj >/XObject>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 212 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 48>> endobj 54 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 213 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 49>> endobj 55 0 obj >/XObject>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 215 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 50>> endobj 56 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 216 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 51>> endobj 57 0 obj >/XObject>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 218 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 52>> endobj 58 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 219 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 53>> endobj 59 0 obj >/XObject>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 221 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 54>> endobj 60 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 222 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 55>> endobj 61 0 obj >/XObject>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 224 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 56>> endobj 62 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 225 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 57>> endobj 63 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 226 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 58>> endobj 64 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 227 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 59>> endobj 65 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 229 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 60>> endobj 66 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 230 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 61>> endobj 67 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 231 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 62>> endobj 68 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 232 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 63>> endobj 69 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 233 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 64>> endobj 70 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 234 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 65>> endobj 71 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 236 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 66>> endobj 72 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 237 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 67>> endobj 73 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 239 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 68>> endobj 74 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 240 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 69>> endobj 75 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 242 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 70>> endobj 76 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 243 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 71>> endobj 77 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 244 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 72>> endobj 78 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 246 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 73>> endobj 79 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 247 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 74>> endobj 80 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 249 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 75>> endobj 81 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 250 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 76>> endobj 82 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 252 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 77>> endobj 83 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 253 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 78>> endobj 84 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 254 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 79>> endobj 85 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 255 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 80>> endobj 86 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 257 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 81>> endobj 87 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 258 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 82>> endobj 88 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 261 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 83>> endobj 89 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 262 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 84>> endobj 90 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 264 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 85>> endobj 91 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 265 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 86>> endobj 92 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 266 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 87>> endobj 93 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 268 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 88>> endobj 94 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 720 540]/Contents 269 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 89>> endobj 95 0 obj > endobj 96 0 obj > endobj 97 0 obj > endobj 98 0 obj > endobj 99 0 obj > endobj 100 0 obj > endobj 101 0 obj > endobj 102 0 obj > endobj 103 0 obj > endobj 104 0 obj > endobj 105 0 obj > endobj 106 0 obj [ 107 0 R] endobj 107 0 obj > endobj 108 0 obj > endobj 109 0 obj > endobj 110 0 obj >stream x}`3;3@y”@D30 !AE7 ” Vl,+Uh?ZDbժϹ!A|’9{>~{C
Источник