Аудиометрия ребенку 3 года

Оценка слуха у ребенка 3 лет и 8 месяцев – пример аудиометрии

Галя М., 3 лет 8 месяцев. История заболевания: девочка плохо слышит с рождения.

Ребенок от второй беременности. Родители здоровы. От первой беременности ребенок здоров. Вторая беременность протекала нормально. Роды в срок двойней. Первый ребенок из двойни здоров. Обследуемая девочка, вторая в двойне, родилась в асфиксии — захлебнулась околоплодными водами. Вес при рождении 2300 г. К груди приложили на 2-е сутки. На грудном вскармливании была до 6 месяцев. Первые зубы прорезались в 6 месяцев. Ходит с 1 года. Говорить начала с 3 лет. Знает 10 слов.

ЛОРорганы: видимых патологических изменений нет.

Исследование слуха: речь не слышит.

Первое посещение. Девочка сначала плакала и отказывалась надеть телефоны. Затем, посмотрев обследование другого ребенка, согласилась сделать это. При подаче звуков частотой 500 гц в правое и левое ухо получена условиодвигательная реакция. После упрочения реакции исследование отложено до следующего дня. Обследование продолжалось 35 минут.

Второе посещение. Условнодвигательпая реакция появилась сразу при подаче звука частотой 250 гц в левое ухо. Установлены пороги слухового восприятия левого уха для частот 250, 125, 500, 1000, 2000 гц и правого уха для частоты 250 гц по воздушному звукопроведению. Четкая условнодвигательпая реакция наблюдалась на первое предъявление звука каждой частоты при переходе по октавам. На звук частотой 500 гц также получена четкая условнодвигательпая реакция при переходе от звука частотой 250 гц. В связи с наступившим у ребенка утомлением продолжение исследования отложено до следующего дня. Обследование продолжалось 40 минут.

Третье посещение. Условнодвигательпая реакция появилась сразу при подаче звука частотой 250 гц в правое ухо. Установлены пороги слухового восприятия звуков частотой 250, 125, 500, 1000, 2000 и 4000 гц Для правого уха. К концу исследования у ребенка появились признаки утомления и продолжение отложено до следующего дня. Обследование длилось 30 минут.

Четвертое посещение. Проверены пороги восприятия всех частот по воздушному звукопроведению на оба уха. Условнодвигатсльная реакция появилась сразу при первой подаче звуков надпороговой интенсивности. Отклонение полученных в предыдущих исследованиях данных незначительно. Обследование продолжалось 25 минут.

Аудиограмма Гали М, 3 лет 8 месяцев

Пятое посещение. Проведено определение порогов восприятия костным звукоироведением. Условнодвигательпая реакция появилась сразу при подаче звука частотой 250 гц в правое ухо. Установлены пороги восприятия звуков частотой 250, 125 и 500 гц для правого уха и частотой 250, 125 гц для левого уха. Обследование продолжалось 15 минут.

Аудиограмма представлена на рисунке. Средняя потеря слуха в речевом диапазоне частот правым ухом 85 дб, левым —99 дб. Диагноз: глухота IV группы звуковоспринимающего характера.

Данное наблюдение показывает, что даже с применением условнодвигательного рефлекса при ориентировочном подкреплении исследование слуха у глухонемого ребенка младшего возраста сопряжено со значительными трудностями.

Как правило, в связи с наступающим утомлением детей исследование слуха не может продолжаться более 30—40 минут. Однако за это время у детей младшего возраста большей частью не удается провести полное обследование. В таких случаях мы рекомендуем родителям погулять с ребенком или откладываем продолжение исследования на другой день. Иногда обследование проводится в течение 5—6 дней.

Характерными признаками утомления ребенка являются снижение четкости ответов, сонливость, отказ от исследования, появление капризного настроения, иногда плач. Чаще утомление наступает в середине дня, в часы, когда ребенок привык отдыхать. Учитывая это, целесообразно проводить исследование слуха у детей младшего возраста в утренние часы.

Из приведенного примера видна стойкость выработанной условнодвигательной реакции на звук. При повторных посещениях большей частью не возникает необходимости в дополнительной выработке рефлекса, и при каждом сеансе работы с ребенком условнодвигательная реакция появляется при первой подаче знакомого звука.

Однако, несмотря на проявленные терпение и настойчивость, не у всех детей удалось выработать условный рефлекс на звук, а следовательно, и произвести тональную аудиометрию. Так, из 1816 обследованных нами детей аудиометрию не удалось произвести у 58 (3,2%). У детей 3-летнего возраста число неудач при исследовании слуха велико (40% случаев), а у детей старше 3 лет оно составляет от 5,2 до 0,1 %.

Изучение причин, в силу которых не удалось провести тональную аудиометрию, показывает, что они большей частью связаны с негативным отношением ребенка или отсутствием у него опыта восприятия звуков. Наиболее частой причиной неудачи является отказ ребенка от исследования; чаще это маленькие дети со значительными дефектами слуха и речи. Они категорически отказываются войти в камеру, не разрешают надеть на них телефоны, плачут, иногда бывают настолько возбуждены, что их ничем нельзя успокоить.

В некоторых случаях условнодвигательную реакцию на звук выработать не удается, несмотря на то что имеется четкая условнодвигательная реакция на световой раздражитель. Создается впечатление, что у этих детей полностью отсутствует слуховое восприятие. Но, как показали наши наблюдения, отсутствие реакции на звук в большинстве случаев является результатом неумения воспринимать его. Подтверждением подобного объяснения может служить то, что, когда такие дети спустя некоторое время приходят повторно для исследования слуха, у них удается довольно быстро выработать условнодвигательиую реакцию на звук и обнаружить значительные остатки слуха.

– Вернуться в оглавление раздела “отоларингология”

Оглавление темы “Аудиометрия у ребенка”:

1. Значение аудиометрии у детей. Объективная тональная аудиометрия
2. Кожно-гальваническая и двигательные реакции при аудиометрии у детей
3. Аудиометрическая установка для детей. Детский аудиометр Лесака
4. Телефонная игровая аудиометрия у детей
5. Комплект аппаратуры для исследования слуха у детей
6. Подготока и выбор метода объективной аудиометрии у ребенка
7. Порядок и техника объективной аудиометрии у детей
8. Примеры аудиометрии для оценки слуха у 3-х летних детей
9. Пример аудиометрии у ребенка 4,5 лет
10. Оценка слуха у ребенка 3 лет и 8 месяцев – пример аудиометрии

Комментарии

ЖУРНАЛ “ПРАКТИКА ПЕДИАТРА”

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь-октябрь; 2018; стр. 10-15.

И.В. Рахманова, д.м.н., профессор, А.Г. Матроскин.,
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», г. Москва

Ключевые слова: дети, исследование слуха, тугоухость
Keywords: children, hearing research, deafness

Значение слуха очень важно в нашей жизни. Благодаря ему развивается речь, ставшая неотъемлемой частью нашей повседневности. Способность человека говорить и слышать речь позволяет человечеству обмениваться информацией, тем самым расширяя возможность научного познания.

В детском возрасте наличие нормальной слуховой функции важно еще в большей степени, чем у взрослого, в связи с активным формированием вторичной сигнальной системы – речи. Благодаря ей происходит нормальная социальная адаптация ребенка, а также формирование его когнитивных навыков, адекватного психо-эмоционального и психо-речевого развития [1, 2].

Эпидемиологические исследования, проводимые в России в последние 10 лет, свидетельствуют о том, что более 1 млн детей и подростков страдают различными нарушениями слуховой функции, при этом каждый 2-3-й ребенок из 1000 вновь рожденных уже имеют тугоухость той или иной степени или же она развивается на 1-2-м году жизни, т. е. до развития речи в период ее становления [3].

К факторам риска по тугоухости и глухоте относятся [4]:

1) неблагоприятное течение беременности (врожденная тугоухость и глухота): токсикоз беременности, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, гестозы, опухоли матки, заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, ОРВИ, цитомегаловирусная инфекция и др.), прием матерью ототоксических антибиотиков, алкогольная и иная интоксикация, воздействие радиации;
2) патологические роды: преждевременные, стремительные, затяжные роды; наложение щипцов, кесарево сечение, частичная отслойка плаценты, ягодичное и тазовое предлежание и другая патология, приводящая к асфиксии или внутриутробной травме плода;
3) патология раннего неонатального периода: гипербилирубинемия (свыше 200 мкмоль/л), связанная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожденные пороки развития;
4) факторы риска раннего возраста: сепсис, лихорадочные заболевания после родов, вирусные инфекции (скарлатина, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, скарлатина, грипп), менингоэнцефалит, болезни ЛОРорганов, применение ототоксических антибиотиков, черепно-мозговые травмы;
5) наследственная патология: у 35-50% новорожденных тугоухость и глухота имеют наследственное происхождение, причем у 1/3 из них носят синдромальный характер, т. е. сочетаются с другими аномалиями.

В связи с вышеперечисленным очевидна актуальность ранней диагностики слуховых расстройств в детском возрасте с целью их дальнейшей адекватной реабилитации, способствующей нормальному формированию высших корковых функций, в том числе второй сигнальной системы, следовательно, речи.

В настоящее время исследование слуховой функции у детей различных возрастных групп имеет свои особенности. Это касается как объёма применяемых методов, так и особенностей их проведения, а также интерпретации полученных результатов.

В настоящее время все методы исследования слуха у детей можно распределить на субъективные, основанные на речевом отчете ребенка («что и как он слышит») и объективные, связанные с регистрацией различных рефлекторных или электрофизиологических реакций организма, возникающих в ответ на звуковую стимуляцию.

К первой группе относятся такие методы, как: регистрация безусловных ориентировочных рефлекторных реакций, исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи, тональная пороговая аудиометрия, камертональное обследование слуха, а ко второй – тимпанометрия (акустическая импедансометрия), вызванная отоакустическая эмиссия (ВОАЭ), регистрация слуховых вызванных потенциалов.

Субъективные методы исследования слуховой функции.
Исследование слуха с помощью безусловного ориентировочного рефлекса выполняется в основном у детей до 1 года. Для этого применяют различные звучащие игрушки, звукореактометры, воспроизводящие прерывистые звуки одной частоты. При этом фиксируют различные реакции ребёнка, такие как безусловно-ориентировочный рефлекс МОРО – обнимающие движения рук; изменения дыхания, пульса, зрачковый рефлекс, вздрагивание, мигание век; замирания или «застывания» ребенка; повороты головы или глаз в сторону источника звука или от него и др.

Исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи должно проводиться у детей начиная с 5-летнего возраста в относительно звукоизолированном помещении, длина которого не менее 6 м. Оно основано на способности человека с нормальным слухом в условиях тишины воспринимать шепотную речь на расстоянии 6-20 м, а разговорную – 60-100 м.

Количественная оценка результатов исследования слуховой функции речью сводится к определению того максимального расстояния, выраженного в метрах, с которого обследуемый ребенок слышит шепотную или разговорную речь. Точность и правильность выполнения данного исследования зависит от запаса слов, возраста ребенка и понимания им методики обследования.

Слова, используемые для проверки слуховой функции у ребенка шепотом и речью, должны быть простыми для понимания.

При нарушении звукопроведения разница между восприятием шепота и разговорной речи невелика, а при нарушении – она очень значительна.

Слуховую функцию у детей старше 7 лет можно исследовать с помощью набора камертонов.

В основу этого исследования положены особенности проведения звука по воздуху и по кости. Оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого максимально раздражённый камертон воспринимается обследуемым через воздух и кость.

Тональная пороговая аудиометрия – это основной метод исследования слуха у детей старше 7 лет.

Принцип этого обследования заключается в определении самой минимальной (пороговой) интенсивности звука, выраженной в децибелах (дБ), при которой звук воспринимается в виде слухового ощущения.

Для исследования применяется прибор аудиометр.

Аудиометрию следует проводить в специальной звукозаглушённой камере, предназначенной для исследования слуха у детей. Проводимое обследование начинают с лучше слышащего уха, в то время как противоположное ухо необходимо заглушить (маскировка) с помощью специального белого шума.

Полученные результаты записываются в виде аудиограммы на специальный бланк в виде графика-аудиограммы.

Аудиограмма – это характеристика зависимости остроты слуха от интенсивности звука и его частоты (рис. 1).

Рис. 1. Вид нормальной аудиограммы

Еще одним методом исследования является игровая аудиометрия. Обследование слуховой функции этим методом проводится у детей с 4-летнего возраста.

Суть метода заключается в том, что после подачи ребёнку тонального сигнала ребенок должен нажать кнопку ответа. У маленьких детей предварительно вырабатывается условный рефлекс на звук, для этого привлекаются один из родителей или медсестра. Легче достигнуть эффекта, если менять картинки, чтобы не было угасания у ребёнка интереса.

Объективные методы исследования слуховой функции.

Тимпанометрия – это метод исследования слуховой функции, позволяющий оценить состояние среднего уха и выявить такие заболевания, как экссудативный средний отит и тубоотит, которые в свою очередь могут приводить к снижению слуха у детей любого возраста.

При этом обследовании автоматически записывается кривая, тимпанограмма, отражающая нормальность подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек, а также работу слуховой трубы.

Оценка тимпанограмм осуществляется по классификации Дж. Джергера, Лейдона (1970), которая основана на представлении различных кривых в виде латинских букв А, В, С, D и др.

Так тип «А» (рис. 2) – графическое изображение, отображающее состояние среднего уха у человека в норме, т. е. когда давление внутри среднего уха и атмосферное одинаково.

Рис. 2. Типы тимпанограмм по Джергеру и Лейдену (1970)

Тип «В» наблюдается при повышении давления внутри барабанной полости чаще всего из-за жидкости. При этом график уплощен с отсутствующим пиком – прямая линия (рис. 2).

Тип «С» образуется при формировании отрицательного давления внутри барабанной полости и втяжении барабанной перепонки. Чаще возникает при блоке или дисфункции слуховой трубы. При этом варианте тимпанограммы графическое изображение кривой имеет пик, как и при тимпанограмме тип «А», но смещенный влево (см. рис. 2). Также имеются другие кривые, встречающиеся реже [5].

Еще одним исследованием слуховой функции у детей является метод вызванной отоакустической эмиссии, который в настоящее время является основным аудиологическим обследованием у новорождённых детей в роддоме.

Отоакустическая эмиссия представляет собой акустический ответ наружных волосковых клеток улитки при воздействии звукового раздражителя, что является отражением их нормального функционирования. Существуют 2 метода исследования:

• отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения – это акустическая энергия, регистрируемая в наружном слуховом проходе в ответ на стимуляцию двумя тонами (см. рис. а).
• задержанная вызванная отоакустическая эмиссия представляет сигнал, возникающий на 8-12 мс, после включения стимуляции, и продолжающийся 10-30 мс (см. рис. б) [5, 6].

Рис. 3. Вызванная отоакустическая эмиссия: а – на частоте продукта искажения, б – задержанная

При исследовании вырисовывается график ответа наружных волосковых клеток улитки при применении звуковой стимуляции. Важно отметить прямую зависимость регистрации отоакустической эмиссии от состояния среднего уха и чистоты наружного слухового прохода.

Исследование слуха методами слуховых вызванных потенциалов.

Эти современные методы обследования слуховой функции позволяют определить порог слуха у ребенка практически от 0 лет жизни.

Принцип всех этих исследований основан на регистрации вызванной электрической активности слуховой системы.

Наиболее часто применяемыми в настоящее время, методами обследования состояния слуха у детей являются определение слухового вызванного потенциала постоянного тона (ASSR) и регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

У детей до 5 лет включительно компьютерная аудиометрия проводятся во время физиологического сна, а старше – в спокойном состоянии лежа на спине с закрытыми глазами.

После наклеивания электродов и подсоединения проводов аппарата, через специальные наушники подается звуковой раздражитель, в ответ на который в центральных отделах слухового анализатора появляется возбуждение (рис. 4).

Рис. 4. Вид обследуемого при выполнении исследования слуха методом вызванных слуховых потенциалов

Объективным порогом слуха при ASSR является та минимальная интенсивность звука, при которой регистрируется слуховой вызванный потенциал.

По окончании регистрации, после того как определены все минимальные пороги ответа головного мозга в ответ на звук, появляется аудиометрическая кривая (рис. 5).

Рис. 5. Аудиограмма ребенка первого года после исследования слуха методом компьютерной аудиометрии (ASSR)

Сущность метода КСВП такая же, как и при проведении ASSR, однако, в отличие от первого метода, второй позволяет более подробно проследить работу проводящих путей слухового анализатора от внутреннего уха и вплоть до четверохолмий продолговатого мозга (рис. 6). Оценка результатов проводится по более выраженному V пику КСВП (латентности) [4-6].

Рис. 6. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы у ребенка 9 мес. (КСВП).
V – пятый пик

Все вышеперечисленные методы исследования слуховой функции направлены на выявление у детей различного возраста снижения слуховой функции, которое представлено двумя нозологическими видами: тугоухостью или глухотой.

Тугоухость – понижение слуха различной степени выраженности, при котором восприятие речи затруднено, но все же возможно при создании определенных условий (приближение говорящего к тугоухому, аппаратное слухопротезирование), а глухота – полное отсутствием слуха, при котором страдает разборчивость речи даже при применении слухового аппарата.

Тугоухость делится в зависимости от топики поражения на кондуктивную, сенсоневральную, смешанную.

Сенсоневральная тугоухость – возникает при поражении периферического (улитка) и/ или центральных отделов слухового анализатора (слуховой нерв, проводящие пути, продолговатый мозг, кора головного мозга) (рис. 8).

Рис. 8. Вид аудиограммы пациента с сенсоневральной тугоухостью

Смешанная тугоухость – возникает при комбинации поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата (рис. 9).

Рис. 9. Аудиограмма пациента со смешанной тугоухостью

Кондуктивная тугоухость – возникает при поражении звукопроводящего аппарата, т. е. при поражении наружного или среднего уха (рис. 7).

Рис. 7. Вид аудиограммы пациента с кондуктивной тугоухостью

Для определения степени поражения слуховой функции в настоящее время пользуются международной классификацией тугоухости [5-8] на основе усредненных значений порогов звуковосприятия 500 Гц, 1, 2, 4, 6, 8 кГц.

Так, снижение порогов слуховой функции I степени соответствует – 26-40 дБ, II ст. – 4155 дБ, III ст. – 56-70 дБ, IV ст. – 71-90 дБ. Глухота ставится при порогах выше 91 дБ.

Достижения аудиологии последних десятилетий позволяют провести с достоверной долей вероятности исследование слуховой функции у детей любого возраста, что очень важно для ранней диагностики, лечения и их реабилитации при наличии различных форм снижения слуха.

Список литературы

1. Корсунский А.А. и др. Организация аудиологической помощи недоношенным детям различного гестационного возраста в условиях поликлинических отделений: Методические рекомендации. М., 2012.
2. Рахманова И.В., Зинкер Г.М. Организация специализированной аудиологической медицинской помощи и совместного медико-педагогического сопровождения недоношенных детей в условиях амбулаторно-поликлинической службы крупного стационара // Вопросы современной педиатрии. 2014. № 2. Т. 13. С. 117-188.
3. Савенко И.В., Бобошко М.Ю. Слуховая функция у детей, родившихся недоношенными // Вестник оториноларингологии 2015. Т. 80. № 6. С. 71.
4. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М., 2005. Т. 1. С. 22-30.
5. Сапожников Я.М., Богомильский М.Р. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей. М., 2001.
6. Таварткиладзе Г.А. Руководство по клинической аудиологии. М., 2013. С. 249-258.
7. Лопотко А.И. и др. Практическое руководство по сурдологии. СПб., 2008.
8. Лятковский Я.Б. Руководство по аудиологии и протезированию. М., 2009.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)