Анкета ребенок в развитии

Уважаемые родители!

При заполнении анкеты поставьте любой знак (галочку, крестик и т.п.) после соответствующего утверждения о Вашем ребенке. В тех случаях, когда после вопроса анкеты есть чистая строка, впишите в нее, пожалуйста, ответ на поставленный вопрос. Большое спасибо!

1. Социальный раздел

1. Фамилия ребенка ____________________________________

Имя _______________________________________________

Отчество ___________________________________________

2. Дата его рождения ___________________________________

3. Домашний адрес ____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

телефон _____________________________________________

4. Члены семьи, проживающие вместе с ребенком (если в семье есть другие дети, укажите их возраст):______________________

_____________________________________________________

Другие родственники, с которыми ребенок общается: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Кем заполняется анкета _______________________________

_____________________________________________________

6. Ребенок имеет:

отдельную комнату ___
отдельную комнату с братом ___
отдельную комнату с сестрой ___
отдельную комнату с _________________________________
свой уголок в общей комнате ___
не имеет своего места ___
другое ___________________________________________

_____________________________________________________

7. Кто из взрослых больше всего бывает с ребенком? _____________________________________________________

_____________________________________________________

8. С кем из членов семьи больше всех дружен ребенок? _____________________________________________________

_____________________________________________________

2. Медико-психологический раздел

Течение беременности:

1. Какая по счету беременность __________________________

2. Были ли у матери во время беременности:

хронические заболевания: да ___ нет ___
вредная работа: да ___ нет ___
другие медицинские проблемы: да ___ нет ___

Роды:

3. Какие по счету? _____________________________________

4. На каком сроке беременности? _________________________

5. Протекание родов:

естественным путем ___
кесарево сечение ___
щипцы ___
другое ______________________________________

_____________________________________________________

Сведения о ребенке:

6. Была ли родовая травма: да ___ нет ___

7. Вес при рождении ___________________________________

8. Рост при рождении __________________________________

9. Закричал сразу: да ___ нет ___

10. Взял грудь сразу: да ___ нет ___

когда ________________________________________________

11. Выписан из роддома:

вместе с матерью ___
из роддома переведен в больницу ___

Развитие ребенка на первом году жизни:

12. Заболевания на первом месяце жизни:

не было ___ были ___

какие ________________________________________________

_____________________________________________________

13. Заболевания на первом году жизни

не было ___ были ___

какие ________________________________________________

_____________________________________________________

14. Были ли ушибы головы: да ___ нет ___

15. Были ли характерны для ребенка и до какого возраста:

частый крик ___ до ________________________________
двигательное беспокойство ___ до ___________________
частые срыгивания и рвота ___ до ___________________
нарушения регулярности сна и бодрствования ___

до __________________________________________________

плохой аппетит ___ до _____________________________
боязнь новых людей и обстановки ___ до _____________

16. Какие трудности, связанные со здоровьем и поведением ребенка на первом году жизни, Вы могли бы отметить? _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

17. Начал ходить в возрасте ______________________________

18. Что Вы еще могли бы отметить в развитии Вашего ребенка до года? ______________________________________________

Развитие после первого года:

19. Были нарушения в развитии речи: да ___ нет ___

до какого возраста _____________________________________

сохранились сейчас: да ___ нет ___

какие ________________________________________________

_____________________________________________________

20. Первые слова:

до 1 года ___
к 2 годам ___
старше 2 лет ___

21. Речь фразами:

к 2 годам ___
к 3 годам ___
старше 3 лет ___

22. Общение со взрослыми в раннем возрасте (до 3 лет):

взрослые общались в ребенком только по мере необходимости ___
кто-то из взрослых постоянно с ним занимался ___

23. С кем ребенок наиболее охотно общался:

с папой ___
с мамой ___
с кем-то из братьев ___
с кем-то из сестер ___
с другими ___ (укажите, с кем) _______________________

_____________________________________________________

24. Воспитывался только дома: да __ нет ___

– у родственников: да ___ нет ___ (укажите, у каких) _________

_____________________________________________________

другое _______________________________________________

25. Кто в основном находился с ребенком:

мать ___
отец ___
бабушка ___
кто-то еще ___ (укажите, кто) _______________________

_____________________________________________________

26. Был помещен в дошкольное учреждение: да ___ нет ___

в возрасте ______________ лет

27. Тип детского сада:

обычный ___
логопедический ___
санаторного типа ___
другой __________________________________________

28. Привыкал к детскому саду:

быстро ___
медленно ___
не привык совсем ___
пришлось забрать ___

29. Находился на пятидневке: да ___ нет ___

в каком возрасте _______________________________________

30. Болел во время посещения детского сада:

очень часто ___
довольно часто ___
редко ___

31. Отношение к саду:

положительное ___
безразличное ___
отрицательное ___

32. Особенности поведения в саду:

был активным ___
был пассивным ___
конфликтовал с детьми ___

33. Жалобы воспитателей на поведение в саду:

не было ___ были ___ какие ____________________________

_____________________________________________________

34. Занимался с логопедом: да ___ нет ___

35. Спал во время дневного отдыха:

в детском саду до ______________ лет
дома до ______________________ лет

36. Обычно поднимается утром легко: да ___ нет ___

37. Засыпает вечером легко: да ___ нет ___

38. Стремление двигаться:

чрезмерное ___ в возрасте __________________лет
большое ___ в возрасте ____________________ лет
умеренное ___ в возрасте ___________________ лет
был малоподвижен ___ в возрасте ____________ лет

39. Задавал вопросы:

без конца ___ в возрасте ___________________ лет
довольно часто ___ в возрасте ______________ лет
время от времени ___ в возрасте _____________ лет
довольно редко ___ в возрасте ______________ лет
редко ___ в возрасте _______________________ лет
очень редко ___ в возрасте __________________ лет

40. Выучил буквы в ___________ лет

41. Начал читать по слогам в ___________ лет

42. Начал читать бегло в ____________ лет

43. Было ли у ребенка выраженное желание идти в школу:

да ___ нет ___

44. Группа продленного дня:

не посещал ___
посещал ___

в каких классах, полный или нет день _____________________

_____________________________________________________

45. Смена класса:

не было ___
была ___

когда и по какой причине _______________________________

_____________________________________________________

46. Смена учителя начальной школы:

не было ___
была ___

когда и по какой причине _______________________________

_____________________________________________________

47. Успеваемость в начальной школе (в среднем):

49. Нелюбимые предметы: ______________________________

_____________________________________________________

50. Выполнение домашних заданий:

самостоятельно ___ с ___________ класса
с помощью взрослого ___

51. Основные трудности при выполнении домашних заданий: _____________________________________________________

_____________________________________________________

52. Дополнительные занятия вне дома:

музыка ___
танцы ___
спорт ___ какой ___________________________________
рисование ___
иностранный язык ___
другое ___ укажите, что ____________________________

_____________________________________________________

53. Любимые занятия дома (самостоятельно):

раскрашивание ___
рисование ___
прослушивание пластинок, аудиокассет, CD ___
вырезание из бумаги ___
лепка ___
конструирование картинок ___
занятия с мозаикой, кубиками ___
игра в куклы, с машинками ___
просмотр телевизионных передач ___
компьютерные игры ___
чтение ___
другие игры и занятия ___ укажите, какие _____________

_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

самостоятельно ничем не может заняться ___
надоедает другим ___

54. Любимые занятия вместе с матерью/отцом:

чтение ___
спорт ___
рукоделие ___
разговоры ___
конструирование ___
приготовление пищи ___
изготовление поделок ___
прогулки ___
возня ___
работа на садовом участке ___
другое ___ укажите, что ____________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

55. Ухаживает за домашними животными:

да ___ нет ___ какими _________________________________

56. Игрушки дома:

мало ___
средне ___
очень много ___

57. Смотрит телевизор:

очень часто ___
средне ___
редко ___

в среднем в день:

менее одного часа ___
1- 2 часа ___
более 2 часов ___

58. Имеет ли постоянные обязанности: да ___ нет ___

какие_________________________________________________

59. Любит поддерживать порядок в своих вещах:

да ___ нет ___

60. Чрезвычайные обстоятельства в жизни ребенка:

сильный испуг ___ в возрасте _________________ лет
смерть близких ___ в возрасте ________________ лет
помещение в больницу ___ в возрасте _________ лет
разлука с близкими ___ в возрасте _____________ лет
развод родителей ___ в возрасте ______________ лет
что-то другое ___ в возрасте __________________ лет

укажите, что __________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Какова была реакция ребенка на эти события _______________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

61. Продолжительные психотравмирующие ситуации:

конфликты в семье ___
ревность по отношению к другому ребенку ___
длительная разлука с семьей ___
конфликт с учителем ___
что-то другое ___ укажите, что ______________________

__________________________________________________________________________________________________________

62. В настоящий момент для ребенка характерны:

чрезвычайная подвижность ___
чрезвычайная любознательность ___
упрямство ___
агрессивность ___
стремление все ломать ___
боязнь новых людей и обстановки ___
выраженные страхи ___
гневливость ___
капризность ___
плохое настроение ___
чрезвычайная впечатлительность ___
резкие смены настроения ___
повышенная утомляемость ___
вялость ___
заторможенность ___
нежелание ничем заниматься ___
плохой аппетит ___
нарушения ночного сна ___
непереносимость жары и духоты ___
укачивание в транспорте ___
непереносимость ожидания ___
чрезвычайная привязанность к матери ___

Что еще Вы можете отметить? ____________________________

63. Как Вы наказываете ребенка? __________________________

64. Как Вы поощряете ребенка? __________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

65. Отношение к похвале и порицанию:

радуется (когда хвалят) ___
огорчается (когда ругают) ___
равнодушен к похвале ___
равнодушен к порицанию ___

66. Отношение к оценкам:

сильно переживает ___
средне ___
равнодушен ___

67. Играет с другими детьми:

часто и подолгу ___
время от времени ___
редко ___
предпочитает играть один ___

68. Имеет ли друзей:

да ___ сколько ________________________________________

нет ___

69. Отношения со сверстниками:

стремится быть во всем первым ___

– и это ему удается ___

первым быть не удается, и из-за этого возникают конфликты ___
отношения ровные, дружелюбные ___
в основном подчиняется другим ___
избегает детей, общается со взрослыми ___
другое ___ укажите, что ____________________________

70. Имеются ли у ребенка какие-либо специфические способности (к музыке, рисованию, языку и др.)?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

71. Что Вы еще можете добавить о развитии своего ребенка? _____________________________________________________

72. Что Вас беспокоит в ребенке? _________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источник

1. Дата обследования ………………………………………………………………………………….

2. Фамилия, имя ребенка ………………………………………………………………………………

3. Дата рождения: год…………. месяц …………………………число………………………….

4. Бытовые условия: общая площадь, занимаемая семьей …………..кв. м.,

число комнат ……… Отдельная квартира – общая малонаселенная квартира –

многонаселенная квартира ( сколько семей………., сколько всего человек………. ).

Ребенок имеет отдельную комнату – вместе с ребенком в комнате (количество

человек)…………………………………………………………………………………………………………

5. Материальные условия: низкий средний высокий

Сведения о родителях:

6. Год рождения: мать………………….. отец…………………….

7. Образование родителей:

мать…………………………………………………………………………………………………………….

отец……………………………………………………………………………………………………………..

8. Профессия в момент обследования:

мать……………………………………………………………………………………………………………..

отец……………………………………………………………………………………………………………..

9. Состав семьи (проживающих вместе)……………………………………………………………..

10. Имел ли место распад семьи (да, нет), когда (ребенку было…………….лет),

причина……………………………………………………………………………………………………….,

когда появился отчим (мачеха)………………………………………………………………………

11. Взаимоотношения в семье: хорошие – холодные – напряженные – частые

конфликты, ссоры.

12. Употребление алкоголя членами семьи: иногда – несколько раз в месяц –

несколько раз в неделю, без опьянения, с опьянением, с резкими изменениями

поведения (отец, мать)………………………………………………………………………………….

13. Состояние здоровья родителей: мать (здорова), отец (здоров).

Наличие хронических заболеваний: туберкулез (о, м), ревматизм(о, м), язва (о, м),

холецистит (о, м), гипертония (о, м), астма (о, м), аллергия (о, м), повышенная

функция щитовидной железы (о, м), нервные заболевания (о, м), психические

заболевания (о, м), опухоль (о, м), просто “нервный человек” (о, м), имеются ярко

выраженные особенности характера ( например, очень впечатлителен, вспыльчив

и т.д.), какие ………………………………………………………………………………………. (о, м)

14. Наличие нервно-психических заболеваний или тяжелых характеров, а также лиц,

которым очень трудно давалась учеба в школе, среди родственников

со стороны матери…………………………………………………………………………………………….

со стороны отца………………………………………………………………………………………………..

Сведения о ребенке

15. Каким по счету родился…………………………………………………………………………………..

16. Течение беременности: нормальное, тошнота, рвота ( до какого месяца………….,

сколько раз в день…………..), белок в моче, отеки, повышенное давление, судороги,

обмороки ( на каком месяце………………), лежала на сохранении ( сколько

времени…………………………………………..), травмы физические ( когда, что …………..

…………………………………………………………………………..), нервные потрясения,

переживания ( какие……………………………………………………………………………………….)

Инфекции: простудные заболевания с высокой температурой, без температуры,

отравления, краснуха, корь, скарлатина, другие инфекционные заболевания.

Протекали легко – тяжело – с осложнениями.

Резус крови у матери ( + – ), отца (+ – ), ребенка ( + – ), меры по поводу резус-

конфликта………………………………………………………………………………………………………..

17. Роды: нормальные – преждевременные – переношенные – быстрые – “штурмовые”

( 1-2 часа от начала болей) – затяжные ( больше суток от начала болей)

Какого рода помощь оказывалась во время родов ( уколы, кислород, стимуляция,

наркоз, наложение щипцов, вакуум, ручное выведение, ручное отделение после-

да, другие виды)………………………………………………………………………………………………..

18. Вес и рост при рождении…………………………………………………………………………………

19. Период новорожденности:

Ребенок родился с кожными покровами нормального цвета – красным – синим –

белым;

Закричал сразу – не дышал некоторое время – его хлопали – опускали в ванночку –

ему делали уколы, отсасывали слизь из носа – на коже лица и головы была

опухоль или кровоподтек;

Врачи говорили о родовой травме, асфаксии, слабости ребенка.

Положен к груди на…………день. Сосал хорошо – слабо.

Была желтуха новорожденного – не было желтухи.

Был в первые недели и месяцы нормальным – очень вялым – беспокойным.

20. Врожденные пороки: вывих бедра – порок сердца – кривошея – косолапость –

шестилапость – косоглазие – парез ( слабость ручки, ножки).

21. Особенности развития в раннем детстве:

1) моторное развитие: голову держал с ……месяцев, ………..лет

2) речь – отдельные слова до одного года – после года; фразы до полутора

лет – до двух лет – после двух с половиной лет.

Особенности речи в детстве: нормальная – заикание – нарушение в

произношении звуков ( до какого возраста)…………………………………………………

22. Заболевания до одного года ( сколько раз):

грипп…….., простудные (ОРЗ, катар)……, ангина………, воспаление среднего

уха (отит)……., воспаление легких ……., диспепсия….., ложный круп……, травмы

головы…….., судороги……..

23. Заболевания после года; в каком возрасте, как – легко, тяжело, с осложнениями

рахит……, диатез….., частые простудные заболевания……, воспаление легких…….,

воспаление среднего уха(отит)…., язва……., воспаление желчного пузыря…………,

желтуха…….., воспаление мочевого пузыря (цистит)……, воспаление почек………..

Инфекционные заболевания: корь……, краснуха……, скарлатина……, свинка….,

ветряная оспа…., дизентерия……, хронический тонзиллит……..,туберкулезная

интоксикация……,

Операции: по поводу аппендицита….., хр. тонзиллита……., другие (в каком

возрасте, как протекли)……………………………………………………………………………………..

Общий наркоз ( в связи с чем)…………………………………………………………………………..

24. Состоял на учете у врача: инфекциониста- туберкулезника- окулиста- отоларинголога-

ревматолога- психоневролога-логопеда.

25. Где воспитывался обследуемый ребенок:

А) до трех лет: в семье- в однодневных яслях- в круглосуточных яслях- в доме ребенка;

Б) до школы : в семье- в однодневном саду- в круглосуточном детском саду.

В школе посещал группу продленного дня ( не посещал)

Занимался в специальной школе ( в какой)…………………………………………………….

Дома дополнительно занимался с педагогом ………………………………………………….

26. Физическое состояние ребенка: неудовлетворительное, удовлетворительное,

хорошее.

Половое развитие ( для подростков)

У девочек: в каком возрасте начали формироваться грудные железы……..,

в каком возрасте появилось оволосение подмышечной области……., в каком воз-

расте появилась первая менструация……, были ли перерывы в менструальном

цикле более одного месяца ( да, нет), как часто……., до какого возраста……,

как протекает менструации ( боли, нарушения настроения, обильно, длительно)

У мальчиков: в каком возрасте стал ломаться голос….., выступил кадык…., появилось

оволосение подмышечной области….., лица….., возраст появления поллюций…..,

27. Аппетит: нормальный- повышенный- пониженный- избирательный.

28.Сон: засыпает быстро- засыпает не сразу; спит спокойно- спит чутко, беспокойно, бывают

ночные страхи, страшные сны, ходит во сне; просыпается легко- просыпается с трудом;

бывает сонливость днем, нуждается в дневном сне – не нуждается в дневном сне.

29. Настроение:

Преобладает хорошее – преобладает пониженное – ровное, преобладания не

отмечается;

настроение устойчивое-неустойчивое, легко меняется от незначительных причин

30. Поведение ровное, спокойное, уравновешен – неровное, бывает вспыльчивым,

капризным, при раздражении теряет самоконтроль – кричит, топает ногами,

дерется, повышает голос, может нагрубить, ударить; после обиды успокаивается

быстро, долго не может успокоиться.

31. Утомляется часто – утомляется редко. Утомляется от физических нагрузок- от общения-

при умственных нагрузках.

при утомлении нарушается внимание, появляется головная боль, снижается аппетит,

нарушается сон, появляется раздражительность, физическая слабость, вялость.

32. Частые жалобы: головные боли……., головокружения…….., повышенная потливость…….,

плохо переносит жару, плохо переносит езду в транспорте….., повышенная обидчивость,

плаксивость……, капризность………, заикание……., лишние навязчивые движения…..,

склонность к страхам……., кусает ногти……., мочится….( днем ночью), тошноты……., боли

в суставах……, боли в животе……., обмороки…..,

другие жалобы( кроме перечисленных)………………………………………………………………

33. Индивидуальные особенности поведения:

1. Общителен со всеми и активен в общении, сам выбирает друзей – в дружбе

пассивен, общается с теми, кто к нему обращается – мало общителен – избегает

общения.

2. Застенчив и робок – не смущается со знакомыми – раскован и смел в любой

обстановке.

3. Задирист, драчлив – первый не задирается, но может за себя постоять –

избегает ссор – труслив.

4. Ласков – не любит выражать свои чувства – холодный, неласковый, сухой.

5. Болтливый – охотно разговаривает, рассказывает – молчаливый.

6. Чрезмерно подвижен, быстр – двигательная активность умеренная – мало

подвижен; движения ловкие – движения неловкие.

7. Спокойный – легко волнуется – быстро раздражается – теряет контроль над

поведением – “нервный”.

8. Собранный, внимательный – рассеяный, невнимательный – внимателен только

при интересном занятии.

9. Самолюбив, склонен к борьбе за первенство – самолюбие не выражено.

10. Имеет любимое занятие (какое именно)……………………………………………………….

– всем любит заниматься понемногу – самостоятельно не может найти занятие.

11. Находчив, догадлив – с трудом находит нужный ответ.

12. Легко принимает решение сам, может его отстоять – склонен к сомнениям,

охотно принимает советы окружающих.

13. Обостренное чувство ответственности с оттенком тревожности – ответственен,

добросовестен – недостаточно ответственен.

14. Доброжелателен, справедлив – завистлив, мстителен.

15. Память хорошая – память плохая, забывчив.

16. Легко переходит от одного дела к другому, любит изменения обстановки –

с трудом переключается на новое дело, плохо привыкает к новой обстановке.

17. Учится отлично – хорошо – удовлетворительно – с трудом; самостоятельно –

нуждается в помощи; охотно – неохотно.

34. Воспитание в семье:

1. Кто преимущественно занимается воспитанием ребенка……………………………….

2. С чьим мнением считается ребенок………………………………………………………………

3. Как занимаются с ребенком………………………………………………………………………….

4. Ваши принципы воспитания: строгое воспитание, требование безусловного

выполнения просьб, решений старших – мягкое воспитание, уговоры, исполнение

желаний ребенка.

5. Наказывался ли ребенок, как, часто ли……………………………………………………………

6. Как ребенок проводит свободное время: один – с товарищами – с родителями.

7. Дополнительные нагрузки у ребенка………………………………………………………………

Источник