Анкета анамнез развития ребенка

Анкетные данные ребенка и основные сведения о семье.

Фамилия, имя и отчество ребенка*

Точный возраст на момент госпитализации ребенка.*

Номер отделения, куда ребенок планирует поступать (или уже поступил)*

Состав семьи с указанием ФИО и возраста, образования и характера работы всех членов семьи, а также родственников или других лиц, реально участвующих в воспитании ребенка.*

Изменения в составе семьи с момента рождения ребенка. Общие сведения о жилищных, материальных и бытовых условиях жизни семьи (при наличии неблагоприятных обстоятельств здесь и далее необходима более подробная их характеристика). *

Особенности перинатального периода развития ребенка.

Общие сведения об условиях развития до и после рождения.*

Наличие факторов риска в состоянии здоровья матери во время беременности и ребенка. Течение беременности и родов.*

Оценка по шкале Апгар в момент рождения*

Состояние здоровья ребенка к моменту госпитализации и перенесенные заболевания.

Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний. Случаи госпитализации в соматический стационар. Перенесенные инфекционные заболевания*

Особенности сна и питания с момента рождения.*

Наблюдение в детстве (подростковом возрасте) у педиатра, невролога, других специалистов*

Воспитание ребёнка.

Где и кем воспитывался ребенок, начиная с рождения?*

Кто ухаживал за ним на протяжении первых двух лет жизни?*

Помещение ребенка в ясли, детский сад или другие детские учреждения (указать сроки и тип учреждения, например круглосуточные или дневные, специальные – логопедические, для детей с неврологическими заболеваниями и др.). Как ребенок привыкал к детским учреждениям, как складывались отношения с детьми, были ли жалобы воспитателей?*

Были ли резкие перемены в обстановке, в которой рос ребенок (например, переезды), частые или длительные разлуки с родителями? Реакция на них ребенка.*

Развитие в младенчестве и раннем возрасте (до трех лет включительно).

Особенности развития моторики. Сроки появления основных сенсомоторных реакций: когда начал сидеть, стоять, ходить и др. Общий эмоциональный фон.*

Развитие речи: сроки появления первых слов, фраз, активность речевого общения.*

Активность в освоении окружающего, любопытство.*

Отношение к близким и незнакомым взрослым.*

Овладение предметными действиями (когда научился самостоятельно есть, одеваться). Сроки формирования навыков самообслуживания. Когда и как приучили к опрятности? Проявления самостоятельности, настойчивости. Какие трудности наблюдались в поведении?*

Развитие ребенка в дошкольном возрасте.

Любимые занятия. В какие игры и с кем любил играть? Любил ли рисовать, с какого возраста, что? Любил ли слушать сказки, заучивать стихи, смотреть телевизионные передачи?*

Чтение. Когда научился читать, как, по чьей инициативе?*

Как развивался физически? Какая рука является ведущей? Моторная ловкость? Катался ли на велосипеде/ на коньках/ роликах? Играл в футбол/ хоккей/ бадминтон/ теннис?*

Имелись ли домашние обязанности? Совместные формы деятельности ребенка со взрослыми? Отношения с членами семьи. Типичные конфликты, их частота. Наказания и поощрения со стороны взрослых. Актуальные запреты.*

Отношения со сверстниками.*

Особенности характера. Посещает (посещал) ли какие-либо кружки, студии, секции, имеет ли какие-либо специальные занятия? Как проводил досуг? Ранние проявления способностей к музыке, рисованию и т.д. Проявлял инициативу, в чем?*

Страхи, фантазии, особые игры или какие-либо другие особые и нежелательные проявления?*

Развитие ребенка в младшем школьном возрасте.

В каком возрасте поступил в школу? Легко ли адаптировался к школьной жизни? Тип посещаемого учебного заведения (спецшкола, интернат и т.д.). Посещал ли группу продленного дня? Была ли смена школы, класса, если да, то по какой причине?*

Успеваемость: любимые и нелюбимые предметы. Выполнение домашних заданий.*

Отношения с одноклассниками (дружеские, конфликтные) Отношения с учителями. Участие в общественной жизни школы.*

Наличие внешкольных занятий и увлечений (кружки, спортивные секции и т.д.), круг общения вне школы. Степень самостоятельности. Обязанности по дому. Место игр, телевидения, чтения, компьютера/ телефона/ планшета в досуге ребенка. «Экранное» время ребенка в день. Наиболее типичные конфликты.*

Развитие в предподростковом и подростковом возрасте.

Физическое развитие. Колебания веса. Возраст начала месячных (для девочек).*

Особенности перехода к среднему звену школы. Изменения в поведении и интересах.*

Особенности взаимоотношений в семье. Как проявляются тенденции к самостоятельности и взрослости?*

Формы общения со сверстниками, проведение досуга, участие в неформальных организациях.*

Что еще, с точки зрения родителей, важно отметить в истории жизни ребенка (алкоголь/ наркотики/ уходы из дома/ самоповреждения/ суицидальные угрозы/ высказывания/ действия и т.д.)?*

Опишите жалобы на момент госпитализации.

Что случилось? Почему вам нужна помощь?*

Когда Вы впервые заметили нарушения

Какие проявления были первыми?*

Что сейчас особенно мешает ребенку?*

Что больше всего мешает семье нормально функционировать?*

В чем изменилась жизнь семьи после появления у ребенка нарушений?*

К каким специалистам Вы обращались ранее по поводу указанных нарушений (логопеду/ неврологу/ священнику/ диетологу и т.д.)?*

Кто и когда посоветовал обратиться к врачу-психиатру?*

Испытывали ли Вы опасение перед обращением к врачу-психиатру? Чего Вы опасались более всего (постановки на учет, огласки, невозможности повлиять на назначение лекарств, другое (укажите)?*

Какие меры Вы предпринимали после обращения впервые к врачу-психиатру?

Какую помощь получал ребенок? Принимал ли ребенок лекарства? Какие препараты и в каких дозах? На какие лекарства был положительный эффект? Какие препараты не оказали воздействия?*

Посещал ли ребенок занятия с психологом? Каким? Как долго? С каким результатом?*

Посещали ли Вы занятия с семейным психологом? Как долго? С каким результатом?*

Была ли коррекция у других специалистов (логопед, дефектолог, нейропсихолог, иное)? С каким результатом?*

Как ребенок развивался/ себя чувствовал/ вел в период между госпитализациями?

Опишите проявления симптомов в период между госпитализациями*

Опишите, как он посещал школу/ делал домашние задания?*

Опишите отношения в семье. Конфликты. Трудности воспитания. Особенности реагирования ребенка на ваши замечания.*

Перечислите к каким формам сотрудничества со специалистами Вы и вся семья готовы в период госпитализации и после выписки из стационара?

Каким способом для вас было бы удобно поддерживать связь с лечащим врачом/ психологом/ ребенком?*

Как часто вы хотели бы выходить на связь с лечащим врачом/ психологом/ ребенком?*

Как часто вы готовы привозить ребенку чистую одежду и забирать его использованную одежду из отделения? (В период усиленных ограничительных мероприятий)*

Если ваша семья будет получать «домашнее задание» от семейного психолога, как вы сможете организовать его совместное выполнение в кругу семьи (без ребенка)? *

Опишите другие формы возможного сотрудничества.*

Источник

Анкета для сбора анамнестических сведений.

Уважаемые родители!

Заполните анкету, подчеркнув готовые варианты ответов и вписав недостающие.

1. Фамилия, имя ребёнка________________________________________________________________

2. Дата рождения, количество лет на момент обследования __________________________________

3. Где воспитывался или обучался ребенок, как давно посещает детский сад:

• в общеобразовательном детском саду (яслях);
• в логопедическом детском саду;
• в домашних условиях;
• посещал группы кратковременного пребывания;
• посещает отдельные занятия в детских центрах.

4.ФИО родителей (возраст родителей при рождении ребенка )__________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Образование и профессия родителей_____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Состав семьи _______________________________________________________________________

7. Жалобы родителей___________________________________________________________________

8. Наследственность:

• наличие алкоголизма у родителей
• нервно-психические заболевания родителей;
• позднее начало речи у родителей (позже 3 лет);
• ускоренный темп речи или заикание у родителей или близких родственников;

9. Беременность и роды:

• от какой беременность родился ребенок ______________________________________________
• чем закончились предыдущие беременности матери____________________________________
• хронические соматические заболевания______________________________________________
• токсикоз 1-й, 2 -й половины беременности; угроза выкидыша: 1-я половина, 2-я половина;
• падения, физические травмы 1-й, 2-й половины беременности; физические перегрузки
• заболевания во время беременности, инфекции (грипп, ОРВИ), __________________________

________________________________________________________________________________

• внутриутробная гипоксия плода;
• прием лекарственных средств во время беременности___________________________________
• запланированная беременность;
• высокое / низкое давление во время беременности._____________________________________
• психозы, психотравмирующие ситуации______________________________________________
• роды срочные, преждевременные (_____),роды стремительные (≈ 3 часа), со стимуляцией, кесарево сечение;___________________________________________________________________
• продолжительный (более 12 часов) безводный период;
• наличие гипоксии или асфиксии во время родов (белая, синяя);
• патология плаценты;
• долго не раскрывалась шейка матки;
• травмы во время родов_____________________________________________________________
• обвитие пуповиной, ягодичное предлежание______________________________________
• количество баллов по шкале Апгар___________________________________________________
• смещение шейных позвонков;
• Несовместимость по резус – фактору (отрицательный, положительный, совместимый)
• закричал сразу; после шлепка; после реанимационных мероприятий. кричал громко, тихо;
• приложен к груди (сразу, на ______сутки);
• на грудном (искусственном) вскармливании до ________________________________________
• Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, употребление никотина во время беременности, употребление алкоголя во время беременности, употребление наркотических веществ до и/или во время беременности, наркоз во время беременности.

10. Период развития до 1 года.

• сон, аппетит ______________________________________________________________________
• инфекционные заболевания ________________________________________________________
• соматические заболевания__________________________________________________________
• ушибы, травмы головы_____________________________________________________________
• частые попёрхивания во время кормления и срыгивание________________________________
• проводился ли специальный массаж, для каких целей___________________________________
• время формирования навыка держания головы_________________________________________
• время формирования навыка сидения_________________________________________________
• время формирования навыка ползания________________________________________________
• время формирования навыка ходьбы _________________________________________________

11. Были ли недомогания у ребенка, сопровождающиеся высокой температурой? Какие и в каком возрасте?_______________________________________________________________________________

12. Какие сильнодействующие препараты принимал ребенок? В каком возрасте?________________

_______________________________________________________________________________________

13. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания _______________________________________________________________________________________

14. Раннее речевое развитие.

Особенности крика (подчеркните нужное): с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся.

• время появления гуления и гукания ____________________________________
• время появления лепета____________________________________________
• время появления первых слов (какие слова)____________________________
• время появления первых фраз (какие фразы)___________________________

15. Проводились ли ранее занятия с логопедом, результаты__________________________________

_______________________________________________________________________________________

16. Основные черты характера: спокойный – возбужденный; подвижный – замедленный; уравновешенный-капризный.

17. Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения, проблемы в общении_______________________________________________________________

18. Особенности речевого общения:

• как часто читаются ребенку книжки, и какие они_______________________________________
• разучиваются ли с ребенком стихи___________________________________________________
• общее количество времени просмотра телевизора в день________________________________
• играют ли с ребенком в семье, как?__________________________________________________

19. Занимается ли ребенок на компьютере? Для каких целей? Сколько по времени?_____________

_______________________________________________________________________________________

20. Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: безразличие, сопереживание, постоянная фиксация внимания, предъявление повышенных требований).

21. В какие игры любит играть ребенок?___________________________________________________

22. Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей_______________________________

Вся предоставленная информация будет строго конфиденциальна.

Спасибо за помощь!

Источник