27 Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Росздрава Педиатрический факультет Кафедра педиатрии № 2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор Клименов Л.Н. Преподаватель: доцент Фуголь Д.С. Куратор: студентка 431 группы
История болезни Лифляндская Анастасия Владимировна, 2года
Клинический диагноз: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия Срок курации: от 3.09.07 до 6.09.07 Куратор Преподаватель Оценка 5 Барнаул 2007
Паспортная часть Дата и время поступления: 27.08.07., 9:10 Дата и время выписки:6.09.07., 10:00 Нефрологическое отделение, палата № 6 Проведено койко-дней: 10 Вид транспортировки в отделение: может идти Группа крови 2, Резус-положительная Побочное действие лекарств: нет 1. ФИО: Лифляндская Анастасия Владимировна 2. Пол: женский 3. Возраст: 2 года 6 месяцев 4. Дата рождения: 23.02.05. 5. Место жительства: г. Барнаул, ул. Алексеевой, 52-26 6. Сведения о родителях | Родственник | ФИО | Возраст | Место работы | | Мать | Лифляндская Ирина Владимировна | 30 лет | ООО «Алтай-автосервис», кондуктор | | Отец | Лифляндский Владимир Игоревич | 31 лет | ООО «Сиббыттехника», часовщик |
7. Место учебы: детский сад № 100 8. Кем направлен больной: детская поликлиника № 4 9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет 10. Диагноз направившего учреждения: острый пиелонефрит. 11. Диагноз при поступлении: острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия, активная стадия. 12. Диагноз клинический: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия. 13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые 14. Исход заболевания: выписан с улучшением 15. Дата курации: 3.09.07-6.09.07
Жалобы На тупые боли в животе во время мочеиспускания, чувство зуда при мочеиспускании, на изменения в анализах мочи, вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит. На момент курации жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания Заболела полгода назад, когда при оформлении в детский сад была выявлена лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия (28. 04. 07). Была обследована детским нефрологом, взята на диспансерный учет с диагнозом ИМВП, девочка получала антибиотикотерапию, противовоспалительную терапию, улучшения не было. Была повторно осмотрена нефрологом 23.08.07., выставлен диагноз острый пиелонефрит, активная стадия, была направлена в нефрологическое отделение детской больницы № 1 на дополнительное обследование и лечение. Заключение: поражена мочевыделительная система, заболевание протекает остро, имеет воспалительный характер.
Анамнез жизни Девочка от третьей беременности, первых родов. Первая беременность 2000г – мед. аборт, вторая беременность 2003г – выкидыш. Настоящая беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3500 г, длина тела 53 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Закричала сразу. Приложена к груди в родзале, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 6 сутки с массой тела 3450г. Заключение: В раннем анамнезе жизни имеются следующие патологические факторы: беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая беременность – выкидыш.
Нервно-психическое развитие ребенка Физическое развитие на первом году жизни | Показатель | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | Масса, гр. | 4900 +1400 | 5850 +950 | 6400 +550 | 7300 +900 | 7800 +500 | 8100 +300 | 8400 +300 | 9200 +800 | 9800 +600 | 10200 +400 | 10500 +300 | 10250 -250 | | Длина тела, см. | 55 +2 | 60 +5 | 60 +0 | 64 +4 | 65 +1 | 67 +2 | 68,5 +1.5 | 70 +2.5 | 71 +1 | 73 +2 | 73 +0 | 76 +3 |
Держать голову девочка начала в 1,5 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес. Самостоятельно сидеть начала в 5 мес., стоять в 8 мес., самостоятельно ходить в 11 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес., фразы в 10 мес., к году знала 8-10 слов. Девочка любознательная, общительная. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к году у девочки 8 зубов. Заключение: к одному году отмечалось отставание в физическом развитии – показатель массы тела был ниже должного показателя. Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, влияющих на здоровье не выявлено.
Питание ребенка Девочка находилась на грудном вскармливании до 2 мес. с интервалами между кормлениями 3 часа днем и ночным промежутком в 6 часов. С 2 мес. до 5 мес. вскармливание частично грудное через 3,5-4 часа с ночным перерывом. С 6 мес. девочка находилась на искусственном вскармливании, получала адаптированную молочную смесь «Нутрилон-2» 5 раз в день. С 3 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 50-60 мл. С 4 мес. сливовый сок с мякотью по той же схеме. С 5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 5 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши «Топ-топ». Яичный желток ввели в 7 мес., начиная с ?. С 8 мес. введен творог, кефир. Режим кормления соблюдался. Получала витамин D с 6 мес. в дозе 400 МЕ ежедневно в течение года. В настоящий момент 4-разовое питание. Каждый день в рацион входят горячие блюда (супы, каши). Заключение: девочку рано отлучили от груди в связи с гипогалактией у мамы. После года режим питания соблюдает.
Воспитание ребенка Девочка посещает детский сад. Режим дня соблюдает. Днем спит по 2-3 часа, ночной сон с 21.00 до 8.00. Сон полноценный, спокойный. На свежем воздухе бывает 3-4 часа в день. Заключение: нарушений режима дня не выявлено.
Перенесенные заболевания 2.03.05 ППЦНС 20. 09.05 ОРВИ 7. 02. 06 ОРВИ 13.07.07 ОРВИ В течение первого года жизни 2 раза переболела ОРВИ, лечилась амбулаторно. С 2005 года на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. С 2007 года на учете у фтизиатра- «0» группа учета. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Заключение: перенесенные ОРВИ могли повлиять на развитие заболевания у ребенка.
Профилактические прививки | Профилактические прививки | Дата, доза, серия | | ВГВ | 24.02.05. 0.5 с 080604 29.03.05. 0.5 с 080604 30.08.05. 0.5 с 100604 | | БЦЖ | 25.02.05. 0.05 с 6-94 (руб. 6 мм) | | АКДС | 24.05.05. 0.5 с 336-8 12.07.05 с 336-8 30.08.05. 0.5 с 10-8 8.10.06. 0.5 с 171 | | ОПВ | 24.05.05 0.2 с 687 12.07.05 0.2 с 690 13.10.05 0.2 с 708 24.08.06 0.2 с 732 8.12.06. 0.2 с 739 | | Корь | 21.02.06 0.5 с 00376 | | Паротит | 21.02.06 0.5 с 00376 | | Краснуха | 21.02.06 0.5 с 00376 |
Реакция Манту 2 ТЕ: 24.01.06. 10 пап с 6-2 23.04.07 14 пап с 10-34. Взята на учет фтизиатром в мае 2007 года. Профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.
Проявления аллергии На первом году жизни у ребенка кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких Мать Лифляндская Ирина Владимировна, 30 лет, работает кондуктором, оклад 6000р. Отец Лифляндский Владимир Игоревич, 31 год, работает часовщиком с окладом 8000р, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная комната.
Генеалогическое дерево Заключение: наследственность не отягощена.
Эпидемический анамнез Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят не всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Настоящее состояние больного Общий осмотр
Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие не страдает. Сознание ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение глаз обычное. Видимых врожденных и приобретенных дефектов нет.
Нервная система
Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов, подошвенный сохранены, не изменены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм смешанный, быстрый, не стойкий. В позе Ромберга устойчива. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Реакция ребенка на окружающих адекватная, девочка общительная, настроение хорошее. Дефектов речи нет. Зрение, слух не нарушены.
Физическое развитие
Фактические данные: рост 92 см, масса 13,6 кг, окружность головы 48 см, окружность груди 51 см.
Оценка физического развития по формулам И.М. Воронцова Фактический рост ребенка 92 см., по формуле (110см рост ребенка в 5 лет на каждый недостающий до 5 лет рост вычитывают 8 см (8*3=24)., 110-24=86 см.). Разность между фактическим и должным ростом составляет +6 см, что входит в границы 1 возрастного интервала(+- 8 см) и составляет 6/8=+0.75 возрастных интервала, значит показатель роста – средний. Фактическая масса ребенка 13.6 кг., по формуле (19 кг масса ребенка в 5лет, на каждый недостающий до 5 лет вычитают 2 кг(2*3=6)., 19-6=13 кг). Разность между фактической и долженствующей массой 13.6-13=0.6 кг, что входит в границы одного возрастного интервала (+-2кг) и составляет 0.6/2=+0.3 возрастных интервала, значит показатель массы – средний. Показатели роста и массы не выходят за границы одного возрастного интервала по среднему значению, ребенок развит гармонично.
Окружность груди ребенка 51 см., по формуле (63 см. окружность груди в 10 лет, на каждый недостающий год вычитывают по 1.5 см. (1.5*8=12 см)., 63-12=51 см.). Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 51-51=0 см, что входит в границы одного возрастного интервала (+-1.5) и составляет 0/1.5=0, показатель окружности груди средний.
Окружность головы ребенка 48 см., по формуле (50 см. окружность головы в 5 лет, на каждый недостающий год вычитают по 1 см (1*3=3 см.), 50-3=47 см.). Разность между фактической и должной окружностями головы составляет48-47 см=+1 см, что входит в границы одного возрастного интервала (+-1) для данного возраста и составляет 1/1=1 возрастной интервал, значит показатель средний.
Индекс А.Ф.Тура– окружность груди минус окружность головы (51-48=3 см). Норма для данного возраста 2-4 см. Ребенок развит пропорционально Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Оценка физического развития по методу сигмальных отклонений Фактический рост ребенка 92 см., средний рост девочки в 2 года -85.90 см. Одна сигма для данного возраста составляет +-3.84 см. Разность между фактическим ростом и долженствующим 92-85.90=6.1 см, что составляет более одной сигмы (6.1/3.84=+1.5 сигмы), значит показатель роста выше среднего. Фактическая масса ребенка 13.6 кг., средняя масса девочки должна быть 12.48 кг. Одна сигма составляет+-1.27 . Разность между фактической массой и долженствующей 13.6-12.48=1.12, что составляет менее одной сигмы (1.12/1.27=+0.8 сигмы), значит показатель массы средний. Так как показатель роста выходит за границы одной сигмы, то есть масса не соответствует росту – развитие дисгармоничное за счет увеличения роста. Фактический показатель окружности груди 51 см., средний показатель – 50.39 см. Одна сигма для данного возраста +- 2.23 см. Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 51-50.39=0.61 см., что составляет менее 1 сигмы (0.61/2.23=+0.3 сигмы), значит показатель окружности груди – средний. Фактический показатель окружности головы 48 см., средний показатель – 48.5 см. Одна сигма для данного возраста +-1.88 см. Разность между фактической окружностью головы и долженствующей 48-48.5=-0.5 см, что составляет мене одной сигмы (-0.5/1.88=-0.2 сигмы), значит показатель окружности головы – средний. Заключение: физическое развитие выше среднего, дисгармоничное засчет увеличения роста, пропорциональное.
Оценка физического развития центильным методом Показатели фактического роста, массы тела, окружности груди и головы находятся в зонах 25-75 центилей, значит все показатели средние. Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Оценка физического развития по шкалам регрессий для детей Алтайского края Рост, масса тела, окружность груди – среднее значение, окружность головы – низкое значение. Физическое развитие среднее, гармоничное, диспропорциональное.
Оценка физического развития по центильным номограммам По центильным номограммам масса и рост ребенка укладываются в 5 коридор. Физическое развитие среднее. Окружность плеча 20 см, окружность бедра 28 см, окружность голени 24 см. Длина туловища 34 см, высота головы 17 см, длина руки 34 см, длина плеча 12 см, длина предплечья 22 см, длина ноги 42 см, длина бедра 21 см, длина голени 21 см. Индекс Чулицкой 1: 3*20+28+24-92=20. Показатель соответствует норме для данного возраста. Упитанность ребенка нормальная. Индекс Чулицкой 2: 42-34=8 Показатель соответствует норме для данного возраста. Индекс Эрисмана:51- 46=5 Показатель ниже нормы, грудная клетка развита недостаточно. Индекс Кетле-2: 13.6/0.81=16.8 Показатель соответствует 50 центилю. Физическое развитие гармоничное.
Общее заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Осмотр по системам Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Дермографизм смешанный, быстрый, не стойкий. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Небные миндалины не увеличены, без гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области груди 1 см, живота 2 см, бедра 3 см. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются.
Мышечная система Мускулатура развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Девочка развита пропорционально. Осанка правильная. Голова округлой формы, окружность головы 48 см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Зубная формула соответствует возрасту. Эмаль не изменена. Зубы правильной формы, санированы. Грудная клетка нормостеническая, рахитические четки, Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая ротоглотки розового цвета, патологических изменений миндали и т.д…………….. | 